前列腺栓塞術(shù)治療良性前列腺增生的臨床應(yīng)用進(jìn)展

張嘉誠，盧 偉

前列腺栓塞術(shù)治療良性前列腺增生的臨床應(yīng)用進(jìn)展

張嘉誠，盧 偉

常規(guī)的藥物與手術(shù)治療對于良性前列腺增生均有其局限性。前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)是近年來新興的緩解前列腺增生引起的下尿路癥狀的新技術(shù)。作者綜合分析國內(nèi)外前列腺栓塞術(shù)的相關(guān)文獻(xiàn)及專家觀點(diǎn)，并提出想法，為良性前列腺增生的治療提供其他可供選擇的安全、有效治療途徑。

前列腺增生；前列腺肥大；動(dòng)脈栓塞；前列腺動(dòng)脈

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)的發(fā)病率隨年齡的增長而升高，男性在35歲以后前列腺可有不同程度的增生，多在50歲以后出現(xiàn)臨床癥狀[1]。國外臨床研究表明[2-4]，50歲以上的男性發(fā)病率在50%以上，80歲以上的男性發(fā)病率在90%以上。前列腺栓塞術(shù)(prostatic artery embolization，PAE)，是一種治療BPH的新型微創(chuàng)治療技術(shù)。該技術(shù)是在數(shù)字減影血管造影引導(dǎo)下栓塞前列腺動(dòng)脈，使前列腺組織壞死萎縮，從而緩解BPH引起的下尿路綜合征(lower urinary tract syndrome，LUTS)的臨床癥狀，如尿頻、尿急、夜尿增多等，達(dá)到提高患者生活質(zhì)量的治療目的。

1 BPH常用治療技術(shù)

1.1 藥物治療 藥物治療仍然是BPH引起的中度LUTS的主要治療方式[5]。BPH的治療藥物包括腎上腺素能受體阻滯劑與5α-還原酶抑制劑，前者的作用機(jī)制為松弛膀胱頸部及前列腺平滑肌，緩解膀胱出口壓力，促使尿液排出，而對逼尿肌功能無影響；后者的作用機(jī)制為選擇性阻斷前列腺內(nèi)Ⅱ型5α-還原酶，降低睪酮的合成[6-7]。但所有的藥物治療均有不同程度的不良反應(yīng)，如眩暈、心動(dòng)過速、直立性低血壓、勃起功能障礙等，降低了患者的生活質(zhì)量；同時(shí)，治療費(fèi)用高，對于并存心腦血管疾病的患者有一定風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 外科治療 BPH外科治療的常用技術(shù)包括開腹手術(shù)和經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)(transurethral resectioning of the prostate，TURP)。TURP適用于前列腺體積80～100 mL的BPH患者，如前列腺體積>100 mL，則需要開腹手術(shù)。TURP與開腹手術(shù)的總體有效率可達(dá)80%以上，但均為有創(chuàng)治療，需要全身麻醉或硬膜外麻醉，術(shù)后并發(fā)癥15%～35%，包括尿道出血(2.75%)、尿道狹窄(10.5%)、暫時(shí)性尿失禁(10.75%)、尿道電切綜合征、感染等[8-10]。

1.3 微創(chuàng)治療 隨著微創(chuàng)治療的理念逐步獲得同行間的認(rèn)同，BPH微創(chuàng)治療技術(shù)也獲得了空前的發(fā)展。目前治療BPH常用的微創(chuàng)技術(shù)包括間質(zhì)激光消融術(shù)、經(jīng)尿道微波治療以及經(jīng)尿道電針消融術(shù)等，但沒有一種微創(chuàng)技術(shù)的療效被證明優(yōu)于TURP[11]。TURP仍然是治療BPH的經(jīng)典方法[12]。1999年由DeMeritt等[13]發(fā)表了第1例PAE治療的個(gè)案報(bào)道，應(yīng)用PAE技術(shù)終止BPH并發(fā)大量血尿癥狀后，患者的LUTS癥狀也獲得了極大的改善。國內(nèi)應(yīng)用PAE治療BPH的文獻(xiàn)報(bào)道不多，最早由呂輝琴等[14]于2003開始應(yīng)用PAE治療BPH患者，2010年高元安等[15]報(bào)道了47例BPH患者在接受PAE治療后的療效評價(jià)。

2 PAE應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 適應(yīng)證 Pisco等[16]在實(shí)施15例PAE治療后，認(rèn)為PAE的適應(yīng)證包括：60歲以上明確診斷BPH的男性，在經(jīng)過6個(gè)月以上藥物治療后仍有中重度LUTS，存在性功能障礙或愿意承受栓塞治療的風(fēng)險(xiǎn)，或最大尿流率<12 mL/s，或出現(xiàn)急性尿潴留癥狀；對于其他治療方案均無效，且最大尿流率<12 mL/s的輕中度LUTS患者。Bilhim等[17]在完成122例PAE治療后認(rèn)為，PAE的適應(yīng)證還應(yīng)包括前列腺體積>30 mL、無法實(shí)施TURP的患者。

2.2 禁忌證 Pisco等[16]認(rèn)為PAE的禁忌證包括活檢確認(rèn)的惡性前列腺腫瘤患者、磁共振檢查發(fā)現(xiàn)患者有嚴(yán)重髂動(dòng)脈粥樣硬化或迂曲。Bilhim等[17]認(rèn)為禁忌證還應(yīng)包括巨大的膀胱息室(>5 cm)、膀胱結(jié)石(>2 cm)、慢性腎衰竭(腎小球?yàn)V過率<60 mL/min、血肌酐>1.2 mg/dL)、仍處于活動(dòng)期的尿路感染以及凝血功能異常的BPH患者。Bagla等[18]設(shè)定的PAE禁忌證除以上標(biāo)準(zhǔn)外還包括神經(jīng)性疾病引起的膀胱功能障礙、慢性膀胱功能不全以及前列腺特異性抗原>4.0 ng/dL(除非活檢排除惡性腫瘤可能)的患者。

2.3 圍手術(shù)期 Carnevale等[19]在進(jìn)行PAE治療前1個(gè)月，要求BPH患者停用α受體阻滯劑等其他BPH的治療藥物，在術(shù)前給予200 mg環(huán)丙沙星預(yù)防感染。Pisco等[16，20]、Bilhim等[17]、Martins等[21]在PAE治療前1周和術(shù)后均停用BPH的所有治療藥物，術(shù)前2 d至術(shù)后第10天給予抑酸藥物奧美拉唑、非甾體類抗炎藥物萘普生以及環(huán)丙沙星?；颊咴谑中g(shù)當(dāng)日入院，術(shù)后如無并發(fā)癥即可出院[16-19]。

2.4 栓塞步驟 Carnevale等[19]在局麻下對右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，通過觀察盆腔動(dòng)脈造影的動(dòng)脈期和延遲期，尋找髂動(dòng)脈和前列腺動(dòng)脈。在數(shù)字減影血管造影引導(dǎo)下，使用5 F Cobra 2導(dǎo)管評估雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈與前列腺的血供情況；使用微導(dǎo)管超選擇至雙側(cè)膀胱下動(dòng)脈，手推3～5 mL造影劑確保微導(dǎo)管開口位于前列腺動(dòng)脈開口處；在透視狀態(tài)下緩慢推注直徑為300～500 μm微球顆粒(每2 mL微球顆粒溶于20 mL 50%碘造影劑與50%生理鹽水的混合溶液中)直至前列腺動(dòng)脈血流停止，前列腺實(shí)質(zhì)未見染色。Pisco等[16，20]、Martins等[21]在術(shù)前給予20 mg奧美拉唑、1 000 mg萘普生，在術(shù)后8 h再給予1 000 mg萘普生用于術(shù)中止痛、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；麻醉方式、血管選擇方式與Carnevale等[19]相同，在栓塞過程中靜脈給予非甾體類抗炎藥物酮咯酸氨丁三醇和安乃近，以緩解栓塞過程中產(chǎn)生的疼痛癥狀，其使用的栓塞藥物為100 μm或200 μm非球形聚乙烯醇顆粒。呂輝琴等[14]和高元安等[15]使用相同的插管方法，在透視下確認(rèn)前列腺動(dòng)脈后，經(jīng)導(dǎo)管注入地塞米松10 mg及抗生素，應(yīng)用150～250 μm非球形聚乙烯醇顆粒栓塞前列腺動(dòng)脈。

2.5 療效評價(jià) Pisco等[16]分別對PAE術(shù)后的5例和9例完成了3個(gè)月和6個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)國際前列腺癥狀評分(international prostate symptom score，IPSS)較術(shù)前平均下降6.5分(P=0.005)，生活質(zhì)量評分(quality of life，QOL)平均改善了1.14分(P=0.065)，平均性功能評分提高了1.71分(P=0.063)，最大尿流率平均提高了3.85 mL/s(P=0.015)，B超與MRI檢查前列腺體積平均縮小了26.5 mL(P=0.000 1)與28.9 mL(P=0.000 4)，殘余尿量(postvoid residual volume，PVR)平均下降了79.5 mL(P=0.000 4)。高元安等[15]對PAE術(shù)后2年的38例隨訪，發(fā)現(xiàn)IPSS較術(shù)前平均下降了19.4分，QOL平均改善了3.5分，最大尿流率平均提高了9.3 mL/s，前列腺體積平均減小49 mL，PVR平均下降了181 mL。Bilhim等[17]在對103例PAE進(jìn)行平均6.7個(gè)月術(shù)后隨訪后發(fā)現(xiàn)，前列腺體積較術(shù)前平均縮小了19.4 mL，IPSS/QOL改善了11.8分/2.0 分，PVR減少了32.9 mL，最大尿流率提高了3.9 mL/s，數(shù)據(jù)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.6 并發(fā)癥 PAE術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥極少。有報(bào)道在完成238例PAE中，有1例出現(xiàn)膀胱壁缺血，該患者在術(shù)后1個(gè)月通過外科手術(shù)剝離了壞死的膀胱壁，病理檢查確認(rèn)剝離組織為缺血壞死的膀胱壁，但該患者外科手術(shù)后未出現(xiàn)任何后遺癥[21]。

PAE術(shù)中、術(shù)后輕微的并發(fā)癥較多見，但通?？勺杂蚪?jīng)藥物控制后可痊愈。最常見的并發(fā)癥是術(shù)中與術(shù)后的輕微疼痛[16-21]。有學(xué)者[17]在對122例實(shí)施PAE后，12例尿路感染(9.8%)、16例暫時(shí)性血尿(13.1%)、8例暫時(shí)性血精(6.6%)、10例暫時(shí)性的直腸出血(8.2%)、2例龜頭包皮炎(1.6%)及9例腹股溝血腫(7.4%)；2例PAE術(shù)中出現(xiàn)急性尿潴留，留置尿管數(shù)小時(shí)后，患者即可自行排尿[19]。另有報(bào)道在實(shí)施72例PAE術(shù)后，有1例發(fā)生24 h內(nèi)可自愈的腹瀉(1.4%)，19例術(shù)后3 d出現(xiàn)暫時(shí)性的尿頻(26.4%)[18]。

3 術(shù)后組織學(xué)變化

Camara-Lopes等[22]對2例PAE術(shù)后的患者實(shí)施TURP，術(shù)后前列腺組織病理檢查發(fā)現(xiàn)：均質(zhì)嗜酸圓形栓塞顆粒充滿前列腺血管，前列腺組織內(nèi)的栓塞顆粒周圍可見膨脹的血管和中等量的基質(zhì)淋巴細(xì)胞；壞死前列腺組織與正常組織之間的分界明顯，壞死組織由中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞以及增殖的纖維細(xì)胞構(gòu)成的條帶所包繞。一些部位的前列腺還能見到自我修復(fù)過程中常見的玻璃樣的纖維結(jié)節(jié)，僅有5%的前列腺組織發(fā)現(xiàn)以上組織學(xué)變化，剩余95%的組織仍可見典型的BPH組織學(xué)特點(diǎn)，如腺體和基質(zhì)增生以及中度非特異性的慢性前列腺炎特點(diǎn)。

4 存在問題

4.1 技術(shù)成功與臨床癥狀緩解 Pisco等[16]發(fā)現(xiàn)在成功栓塞前列腺動(dòng)脈后，仍有少部分患者(28.6%，4/15)的臨床癥狀未得到明顯改善。Bilhim等[17]發(fā)現(xiàn)栓塞成功但臨床癥狀無改善與高齡有關(guān)。作者推測隨著年齡增長，前列腺動(dòng)脈粥樣硬化和迂曲程度逐漸加重，導(dǎo)致前列腺依賴其側(cè)支循環(huán)進(jìn)行供血，因此對于高齡BPH患者，僅栓塞前列腺動(dòng)脈只能一定程度上縮小前列腺的體積，而無法緩解臨床癥狀。

4.2 栓塞顆粒的選擇 有學(xué)者[23]將80例BPH患者隨機(jī)分成人數(shù)相同的2組，其中一組給予直徑100 μm的聚乙烯醇顆粒，另一組給予直徑200 μm的聚乙烯醇顆粒，結(jié)果發(fā)現(xiàn)100 μm組的臨床癥狀緩解率略高于200 μm組，但200 μm組的術(shù)中、術(shù)后疼痛發(fā)生率略低于100 μm組，2組數(shù)據(jù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，同時(shí)100 μm組與200 μm組的并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。作者認(rèn)為這可能與小顆粒栓塞部位位于前列腺供血?jiǎng)用}的末端，不僅阻斷了前列腺動(dòng)脈的血流，還阻斷了陰部下動(dòng)脈和直腸下動(dòng)脈發(fā)出供血前列腺的小分支血流有關(guān)，因此栓塞效果優(yōu)于大顆粒組，同時(shí)伴發(fā)的疼痛癥狀相應(yīng)地也高于大顆粒組。

4.3 栓塞方式的選擇 對103例雙側(cè)前列腺動(dòng)脈栓塞與19例單側(cè)栓塞治療的結(jié)果進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)栓塞的短期治療效果明顯優(yōu)于單側(cè)，但單側(cè)栓塞仍有50%患者的臨床癥狀得到明顯改善[17]。前列腺體積與尿道梗阻程度存在一定的相關(guān)性，部分單側(cè)肥大前列腺的主要?jiǎng)用}被栓塞后，前列腺縮小，下尿路癥狀緩解[17]。建議在PAE術(shù)前需對雙側(cè)髂動(dòng)脈功能進(jìn)行全面評估，如不存在嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化或迂曲，則行雙側(cè)前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)，如單側(cè)存在仍可考慮實(shí)施PAE治療。

4.4 降低嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率 Pisco等[20]報(bào)道了1例在栓塞過程中采用因非靶向性栓塞，引起膀胱壁缺血，導(dǎo)致患者在PAE術(shù)后需進(jìn)行外科手術(shù)剝離壞死的膀胱壁。通過術(shù)中的謹(jǐn)慎操作，多角度定位擬栓塞的血管，確認(rèn)無誤后進(jìn)行栓塞，作者認(rèn)為該并發(fā)癥其實(shí)是可以避免的。

4.5 遠(yuǎn)期療效 目前PAE術(shù)后隨訪時(shí)間最長的為2年[14]，對于評價(jià)PAE的遠(yuǎn)期治療效果仍顯不足；同時(shí)，PAE治療最大樣本量為122例[17]，樣本量仍較少。因此，未來需要多中心和多種群的聯(lián)合效果評價(jià)才能完全客觀地評估其治療作用。

自1999年第1例PAE實(shí)施至今，該技術(shù)已被實(shí)踐證明具有明顯縮小前列腺體積、顯著緩解BPH引起的LUTS，包括尿頻、尿急、夜尿增多、尿線中斷以及膀胱未排空感等，同時(shí)并發(fā)癥少、麻醉要求低、術(shù)后無需繼續(xù)服用藥物控制、總體治療費(fèi)用較低的明顯優(yōu)勢，并且具有理想的近期治療效果和較好的中期治療效果。

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Clinical progress of the prostatic artery embolization in treatment of benign prostatic hyperplasia

ZHANGJiacheng,LUWei

(Department of Interventional Radiology, Navy General Hospital, Beijing 100048, China)

Medication and surgeries have their own limits in treatment for benign prostatic hyperplasia (BPH). Prostatic artery embolization (PAE) is a newly emerged technique to improve the lower urinary tract syndrome caused by BPH. The aim of this article is to summarize the the reports about the PAE in recent years and our own opinions were proposed to provide an alternative for the treatment for BPH.

Benign prostatic hyperplasia (BPH); Prostatauxe; Artery embolization; Prostatic artery

100048 北京，海軍總醫(yī)院介入醫(yī)學(xué)科(張嘉誠，盧 偉)

R697+.32

A

2095-3097(2015)03-0182-04

10.3969/j.issn.2095-3097.2015.03.015

2014-07-09 本文編輯：徐海琴)