抗LGi1 抗體陽(yáng)性邊緣系統(tǒng)腦炎疊加Hashimoto 腦炎臨床特點(diǎn)分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)(附1 例報(bào)告)

胡洪濤，郭笑磊，李 墨，趙旭辰，龐 英，閆 欣，閆立榮

邊緣系統(tǒng)腦炎是一組累及邊緣系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，臨床表現(xiàn)以近記憶缺失、精神行為異常和頻繁癲癇發(fā)作等三聯(lián)征為特點(diǎn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥。本病可以分為兩類:一類與腫瘤相關(guān)，也稱為副腫瘤相關(guān)邊緣系統(tǒng)腦炎［1］，主要與上世紀(jì)90 年代以來(lái)陸續(xù)發(fā)現(xiàn)的一些抗神經(jīng)元抗體如抗Hu 抗體、抗Yo 抗體、抗Ri 抗體、抗Ma2 抗體、抗CV2/CRMP5 抗體等相關(guān)，這些抗體多與惡性腫瘤尤其肺癌、睪丸癌等有關(guān)，抗體位于神經(jīng)元內(nèi)，免疫治療效果欠佳，稱為傳統(tǒng)邊緣系統(tǒng)腦炎。第二類邊緣系統(tǒng)腦炎提出始于2001 年，發(fā)現(xiàn)與一些新型抗體相關(guān)，包括抗N-甲基-D-天冬氨酸受體(NMDA)抗體、α-氨基-3 羥基-5-甲基-4-異惡唑丙酸受體(AMPAR)抗體、γ-氨基丁酸B 型受體(GABABR)抗體、富亮氨酸膠質(zhì)瘤失活基因1(LGi1)抗體和接觸蛋白相關(guān)蛋白-2(Caspr2)抗體。這些抗體位于神經(jīng)元表面，除少數(shù)患者與畸胎瘤或淋巴瘤等腫瘤有關(guān)外，大多數(shù)患者不合并腫瘤，免疫治療效果明顯優(yōu)于第一類，又稱為新型邊緣系統(tǒng)腦炎［2］。新型邊緣系統(tǒng)腦炎中以抗NMDAR 腦炎最為多見(jiàn)［3］，抗LGi1 腦炎相對(duì)罕見(jiàn)，國(guó)內(nèi)從2013 年報(bào)道第1 例抗LGi1 腦炎病例至今，4 個(gè)中心僅共報(bào)道過(guò)10 例［4，5，7，8］，這10 例患者除共同具備抗LGi1 抗體陽(yáng)性外，臨床與影像表現(xiàn)均有不盡相同之處.我們收治確診的1 例抗LGi1 抗體陽(yáng)性邊緣系統(tǒng)腦炎，因疊加了Hashimoto 腦炎且合并多種自身抗體陽(yáng)性，又不完全同于既往的病例報(bào)道?，F(xiàn)將該病例詳細(xì)的臨床及影像學(xué)資料進(jìn)行總結(jié)，并輔之以文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以期進(jìn)一步加深同道對(duì)于本病的認(rèn)識(shí)。

1 材料和方法

1.1 臨床資料 患者，女性，56 歲，農(nóng)民，文盲。主因“發(fā)作性神志欠清、面部肩部不適并面部抽動(dòng)2 m”于2013 年11 月25 日由我院神經(jīng)內(nèi)科門診收入病房?；颊? 個(gè)月來(lái)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)作性神志欠清晰，呼之不能正常對(duì)答，僅可作簡(jiǎn)單應(yīng)答，但又明顯表現(xiàn)出不愿意應(yīng)答。發(fā)作時(shí)問(wèn)其有何不適，訴頭面部、肩部、上肢麻木?；颊甙l(fā)作時(shí)表情痛苦，并面部不自主抽動(dòng)，尤以口周抽動(dòng)為主，有時(shí)伴有輕微呻吟。每次發(fā)作一般持續(xù)約數(shù)秒鐘即結(jié)束，發(fā)作過(guò)后不能對(duì)發(fā)作過(guò)程清晰回憶?；颊咭员景l(fā)作類型最為多見(jiàn)，發(fā)作頻度有時(shí)1 h 內(nèi)可達(dá)10 次。另訴間斷發(fā)作性嗅到大蔥味道，每次幻嗅發(fā)作持續(xù)1～2 min，但此種發(fā)作不頻繁。發(fā)作時(shí)不伴四肢抽搐和二便失禁，無(wú)口吐白沫和唇舌咬傷。家屬訴患者自發(fā)病后反應(yīng)遲鈍，日常的語(yǔ)言溝通交流也有障礙，有時(shí)答非所問(wèn)，患者自發(fā)病以來(lái)變得淡漠、退縮，有性格改變。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭部CT 檢查未見(jiàn)到異常，做普通腦電圖檢查結(jié)果“異?！保?dāng)?shù)蒯t(yī)生診斷為癲癇，給予卡馬西平100 mg 2 次/日治療，1 w 后藥量增至200 mg 3 次/日。服藥大約2 w 左右時(shí)發(fā)作次數(shù)曾稍有減少，之后便一直應(yīng)用卡馬西平維持。但發(fā)病1 m 后，發(fā)作次數(shù)又變得頻繁，增至每日發(fā)作近百次，發(fā)作時(shí)表現(xiàn)同前。今為進(jìn)一步明確診治，來(lái)診?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，無(wú)發(fā)熱，無(wú)肢體癱瘓、無(wú)體重減輕。既往史、個(gè)人史、家族史無(wú)特殊。入院后查體:神志清楚，表情淡漠，主動(dòng)語(yǔ)言偏少，近記憶力減退(例如不能正確回答當(dāng)日早餐食譜;皮球國(guó)旗樹(shù)木3 種物品，僅能回憶起皮球)，而遠(yuǎn)期記憶尚好(能夠回答3 個(gè)孩子的生日、老家地址等)，計(jì)算力明顯減退(不能正確回答100 -7=?)，查體中看到了患者發(fā)作，發(fā)作時(shí)不能與外界進(jìn)行正常語(yǔ)言交流，口周及面部肌肉有不自主抽動(dòng)，發(fā)作持續(xù)約5～10 s自行緩解。四肢肌力、肌張力未見(jiàn)到異常，腱反射對(duì)稱存在，上下肢病理征未引出，腦膜刺激征(-)，左上肢可見(jiàn)到輕度意向性震顫。本患者為中年女性，亞急性起病，突出的臨床表現(xiàn)為極為頻繁的類似顳葉癲癇樣發(fā)作，并記憶力、認(rèn)知功能減退及精神異常，臨床符合邊緣系統(tǒng)腦炎的診斷。但需完善檢查以除外病毒性腦炎、副腫瘤相關(guān)腦炎、自身免疫相關(guān)腦炎如hashimoto 腦炎等疾病的可能性。

1.2 入院后檢查項(xiàng)目 入院后，安排常規(guī)入院檢查，抽血查腫瘤指標(biāo)、自身抗體譜系、抗甲狀腺球帶白抗體(Anti-Tg)、抗甲狀腺過(guò)氧化酶抗體(Anti-TPo)、促甲狀腺受體自身抗體(TRab)、腰椎穿刺腦脊液檢查、腦炎相關(guān)自身抗體篩查、副腫瘤相關(guān)抗體譜篩查、頭部MRI+DWI 序列檢查、長(zhǎng)程腦電圖檢查等。

2 結(jié)果

2.1 血液及腦脊液標(biāo)本相關(guān)檢查 血生化檢查:空腹血糖稍偏高6.2 mmmol/L，血鈉136 mmol/L(136-145);血全套腫瘤標(biāo)志物(包括癌胚抗原、甲胎蛋白、糖鏈抗原125、19-9、15-3、鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原、腫瘤相關(guān)抗原72-4)篩查均陰性;自身抗體監(jiān)測(cè)組合1 即ANA +ENA 抗體譜:ANA 44 U/ml(40-55 為可疑)、抗核小體抗體可疑陽(yáng)性、抗SmD1 抗體可疑陽(yáng)性、抗SS-B/La 抗體陽(yáng)性，其余自身抗體(-);甲狀腺:T3 1.1 nmol/L (1.2-3.1)，T4 61.8 nmol/L(66-181);Anti-Tg 1067 IU/ml(＜115);Anti-TPo ＞600 IU/ml(＜34);TRab 0.81 U/L(0-1.75);血清梅毒抗體、HIV 抗體均(-)。腦脊液常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)及TORCH、IgG 指數(shù)及鞘內(nèi)合成率等檢查:糖89 mg/dl(45-80)稍高外，其余均在正常范圍。部分血和腦脊液標(biāo)本送至中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)病理實(shí)驗(yàn)室查腦炎自身抗體，其中抗Hu、抗Yo、抗Ri、抗Ma2 及抗CV2 抗體均(-)，但血和腦脊液抗LGI1 抗體均(+)，血和腦脊液抗NMDAR 抗體、抗AMPAR 抗體、抗GABABR 抗體、抗Caspr2 均(-)。上述抗體檢測(cè)采用歐蒙醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷股份有限公司提供的試劑盒(貨號(hào)Fa112d-1)。

2.2 影像學(xué)及其他檢查 患者胸部CT 掃描結(jié)果:右肺中葉內(nèi)側(cè)段小葉中心型肺氣腫，雙肺間質(zhì)性改變。盆腔彩超:宮頸可見(jiàn)多個(gè)囊腫(最大直徑0.3 cm)、子宮底及子宮體、卵巢未見(jiàn)到明顯異常。甲狀腺彩超:甲狀腺?gòu)浡幽[大。頭部MRI 掃描:雙側(cè)海馬區(qū)、右側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)面在T2、Flair、DWI 等序列上可見(jiàn)異常高信號(hào)病灶，無(wú)增強(qiáng)。腦電圖檢查:各導(dǎo)有多量4-7c/s 低-中-高幅棘波、尖波、陣發(fā)性高幅棘波、棘尖綜合波爆發(fā)，呈中長(zhǎng)程節(jié)律，波幅以中-高幅為主，雙側(cè)波幅基本對(duì)稱，閃光刺激時(shí)尖波增多。蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA):8 分(滿分30 分)，簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE):13 分(滿分30 分)。

2.3 治療和預(yù)后 根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和輔助檢查資料，診斷為抗LGI1 抗體陽(yáng)性相關(guān)的邊緣系統(tǒng)腦炎，同時(shí)疊加了Hashimoto 腦炎。因患者經(jīng)濟(jì)狀況差，不能承擔(dān)靜脈丙種球蛋白的治療費(fèi)用，經(jīng)與患者家屬反復(fù)協(xié)商后決定給予靜脈甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療方案(具體方案是1000 mg 靜點(diǎn)3 d 后依次劑量減半直至120 mg 靜點(diǎn)3 d，然后改為強(qiáng)的松60 mg口服QD，之后仍為每3 d 劑量減半方式直至減為10 mg，口服3 d 后停用)，激素治療同時(shí)，給予了補(bǔ)鉀、抑酸、補(bǔ)鈣等治療。鑒于患者記憶力減退明顯，加用了鹽酸多奈哌齊(5 mg/d)口服治療。激素治療后，患者發(fā)作次數(shù)明顯減少，住院治療共33 d，出院時(shí)已經(jīng)幾乎完全無(wú)發(fā)作。出院后4 個(gè)月、12 個(gè)月先后共門診隨診兩次，患者未再有癲癇發(fā)作，記憶力基本恢復(fù)，日常生活能力恢復(fù)至發(fā)病前，仍沒(méi)有發(fā)現(xiàn)腫瘤跡象。因經(jīng)濟(jì)原因，患者未再?gòu)?fù)查頭部MRI。

3 討論

抗LGi1 抗體陽(yáng)性邊緣系統(tǒng)腦炎是近年才被認(rèn)識(shí)的一種自身免疫相關(guān)腦炎。LGi1 抗體與Caspr2抗體同屬于電壓門控鉀離子通道復(fù)合物抗體［8］，它們的靶抗原是跨突觸復(fù)合物蛋白組分或細(xì)胞粘附分子，其中LGi1 是一種分泌性蛋白質(zhì)，通過(guò)調(diào)節(jié)突觸前Kv.1 通道和突觸后AMPA 受體而影響突觸間隙的傳遞，對(duì)神經(jīng)元的應(yīng)激調(diào)節(jié)發(fā)揮作用［9］。本病臨床上屬于罕見(jiàn)，且目前檢查手段尚不夠普及，極易誤診漏診，但假如能夠及時(shí)得以診斷，絕大部分患者免疫治療效果較好，屬于可治性疾病，故及早正確診斷本病意義重大，需要我們神經(jīng)科醫(yī)生了解認(rèn)識(shí)本病的臨床特點(diǎn)。

3.1 抗LGi1 抗體陽(yáng)性邊緣系統(tǒng)腦炎的臨床特點(diǎn) Shin 等報(bào)道125 例確診的自身免疫相關(guān)腦炎中［10］，LGi1 抗體陽(yáng)性14 例(占11.2%)。本病平均發(fā)病年齡為57 歲(44～79 歲)，男性患者占到65%，大多數(shù)為單相病程，少數(shù)可有復(fù)發(fā)。本病屬于邊緣系統(tǒng)腦炎，故邊緣系統(tǒng)腦炎的基本臨床特點(diǎn)即以近記憶力下降為突出表現(xiàn)的認(rèn)知功能障礙、精神行為異常、頻繁癲癇發(fā)作也多見(jiàn)于本病。本患者病程中也出現(xiàn)了明顯的記憶力下降以及精神淡漠的精神癥狀。除了經(jīng)典的邊緣系統(tǒng)腦炎表現(xiàn)外，對(duì)于本病比較有診斷意義的臨床特點(diǎn)還有兩個(gè)。(1)特殊發(fā)作類型的癲癇，即面、臂、上肢肌張力障礙樣發(fā)作(FBDS)。Irani 等［11］將FBDS 描述為發(fā)作頻繁(每日發(fā)作可達(dá)上百次)、短暫(短至每次發(fā)作可僅持續(xù)數(shù)秒)、刻板的運(yùn)動(dòng)發(fā)作。主要累及面部、肩部及上肢等部位，既可為抽動(dòng)，也可為肌張力障礙樣發(fā)作，伴或不伴意識(shí)障礙?？筁Gi1 抗體陽(yáng)性邊緣系統(tǒng)腦炎發(fā)作形式還可以表現(xiàn)為典型的顳葉癲癇樣發(fā)作，甚至全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作。絕大部分癲癇發(fā)作出現(xiàn)在邊緣性腦炎其他癥狀之前，對(duì)常規(guī)抗癲癇藥物治療有抵抗，但對(duì)免疫治療效果好。本患者的發(fā)作形式有兩種，其中發(fā)作頻繁的符合FBDS，頻度極高、以面部為主、發(fā)作時(shí)意識(shí)模糊、卡馬西平效果極差而激素治療效果很好;頻度低的發(fā)作即發(fā)作性嗅到大蔥味道，則是類似顳葉癲癇的鉤回發(fā)作。FBDS 發(fā)作雖然對(duì)卡馬西平治療效果差，但目前仍然認(rèn)為它是歸于癲癇發(fā)作而非肌張力障礙發(fā)作。Andrade 等［12］和Barajas 等［13］研究均發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)BDS 患者腦電圖檢查均顯示為發(fā)作性癲癇波，本患者的腦電圖檢查也發(fā)現(xiàn)了大量發(fā)作性尖慢綜合波。以上腦電檢查結(jié)果也說(shuō)明FBDS 發(fā)作是一種特殊癲癇發(fā)作形式，而不是非單純的肌張力障礙性發(fā)作。至于為何抗癲癇藥物控制發(fā)作效果不佳，具體機(jī)制目前尚不清楚。(2)低鈉血癥，文獻(xiàn)報(bào)道有些病例表現(xiàn)為頑固性低鈉血癥［14］(可能與下丘腦和腎臟共表達(dá)LGi1 基因有關(guān))，但這并不絕對(duì)，有些病例是嚴(yán)重的頑固性低鈉血癥，有些病例是相對(duì)的低鈉血癥，還有些病例的血鈉則完全正常。我們的患者在剛?cè)朐簳r(shí)血鈉在正常值下限，入院期間給予了口服補(bǔ)充鈉鹽，之后復(fù)查血鈉3 次，均在正常范圍，故缺乏低鈉血癥并不是否定該病診斷的“紅旗”指標(biāo)。

3.2 血、腦脊液檢查以及影像學(xué)特點(diǎn) 血及腦脊液LGi1 抗體陽(yáng)性是診斷本病的特異性指標(biāo)。大部分LGi1 抗體陽(yáng)性邊緣系統(tǒng)腦炎不伴有腫瘤，文獻(xiàn)報(bào)道本病腦脊液檢查多無(wú)特異性，腦脊液可以有輕度蛋白增高及輕度炎癥反應(yīng)。本患者腦脊液常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)均正常，也沒(méi)有找到腫瘤證據(jù)。但本患者除了血、腦脊液LGi1 抗體陽(yáng)性外，其他部分自身抗體除ANA 滴度稍高、抗核小體抗體可疑陽(yáng)性、抗SmD1 抗體可疑陽(yáng)性、抗SS-B/La 抗體陽(yáng)性外，Anti-Tg 及Anti-TPo 也明顯增高，提示本患者在LGi1 抗體陽(yáng)性邊緣系統(tǒng)腦炎的基礎(chǔ)上疊加了Hashimoto 腦炎，此種情況在國(guó)內(nèi)之前報(bào)道過(guò)的病例中沒(méi)有見(jiàn)到。Shin 等［10］回顧性分析14 例LGi1 抗體陽(yáng)性相關(guān)邊緣系統(tǒng)腦炎患者的頭部MRI，其中有10 例患者顯示異常，其中9 例均表現(xiàn)為顳葉內(nèi)側(cè)面高信號(hào)病灶，1例顯示為累及雙側(cè)基底節(jié)、丘腦、中腦的多發(fā)性病灶。本患者M(jìn)RI 檢查時(shí)，在T2和Flair 序列上看到了雙側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)及海馬區(qū)明顯的高信號(hào)病灶，屬于本病的典型影像學(xué)表現(xiàn)。還有少數(shù)患者M(jìn)RI 檢查正常，尤其是在疾病的早期，但此時(shí)行PET 檢查，常能顯示海馬區(qū)、基底節(jié)區(qū)高代謝改變，有些呈現(xiàn)低代謝改變，即PET 可以比MRI 更能敏感的顯示LGi1抗體陽(yáng)性邊緣系統(tǒng)腦炎的病變，尤其在疾病早期。所以當(dāng)臨床上高度懷疑本病時(shí)，除了查L(zhǎng)Gi1 抗體外，假如MRI 檢查未看到病灶，還可以考慮PET 檢查。腦電圖對(duì)于本病診斷無(wú)特異性，可以表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)顳葉癲癇樣放電，局灶或彌漫性慢波活動(dòng)，本患者腦電圖表現(xiàn)為全導(dǎo)聯(lián)廣泛高波幅慢波或棘慢、尖慢綜合波，而非單純顳葉內(nèi)側(cè)為主，這可能與本患者疊加了Hashimoto 腦炎有關(guān)。

3.3 Hashimoto 腦炎 Hashimoto 腦炎近年來(lái)報(bào)道逐漸增多，本病同屬于自身免疫相關(guān)腦炎的一種。女性多見(jiàn)，伴有Anti-TPo 和(或)Anti-Tg 增高，以持續(xù)性或波動(dòng)性神經(jīng)、精神功能障礙以及對(duì)類固醇激素治療反應(yīng)良好為特征的腦炎綜合征。此病根據(jù)臨床表現(xiàn)分為兩種類型，一為血管炎型，表現(xiàn)為反復(fù)卒中樣發(fā)作;二是緩慢進(jìn)展型，逐漸進(jìn)展的癡呆、精神癥狀為主要表現(xiàn)，可以合并反復(fù)癲癇發(fā)作，癲癇發(fā)作形式多樣［15］。本病的診斷要點(diǎn)［16］:腦病表現(xiàn)、血清甲狀腺自身抗體異常增高、腦脊液排除其他病原體感染，同時(shí)排除腫瘤及副腫瘤，若對(duì)激素反應(yīng)良好則更加支持本病診斷。我們的患者臨床主體符合抗LGi1 抗體陽(yáng)性邊緣系統(tǒng)腦炎，但同時(shí)也符合Hashimoto 腦炎的診斷，另外本患者還合并了其他幾種自身抗體的陽(yáng)性，以上這些現(xiàn)象也更加佐證了LGi1 抗體陽(yáng)性相關(guān)腦炎的疾病本質(zhì)是自身免疫機(jī)制。其他的自身免疫相關(guān)腦炎，一種疾病也可以疊加數(shù)種抗體標(biāo)志物陽(yáng)性，例如抗NMDAR 抗體疊加了水通道蛋白4 抗體(AQP4)或者髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白(MOG)抗體陽(yáng)性。

3.4 鑒別診斷 診斷本病還需要除外病毒性腦炎、神經(jīng)梅毒、CJD、副腫瘤相關(guān)性邊緣系統(tǒng)腦炎等疾病。本患者無(wú)發(fā)熱、無(wú)頭痛及腦膜刺激征，腦脊液常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)及TORCH 檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，不支持病毒性腦炎。腦脊液無(wú)炎性反應(yīng)，梅毒抗體陰性也不支持神經(jīng)梅毒。患者激素治療后的良好反應(yīng)可完全排除CJD。經(jīng)過(guò)全面的影像學(xué)檢查及腫瘤指標(biāo)篩查可以基本排除病程急性期階段合并腫瘤的可能，激素治療的良好反應(yīng)以及隨訪1 y 的過(guò)程中沒(méi)有出現(xiàn)腫瘤跡象，也不支持副腫瘤相關(guān)邊緣系統(tǒng)腦炎。

3.5 治療與預(yù)后 目前抗LGi1 抗體陽(yáng)性邊緣系統(tǒng)腦炎推薦的一線治療是類固醇激素、靜脈丙種球蛋白或血漿置換等，絕大多數(shù)病例對(duì)于一線藥物治療反應(yīng)良好。本病復(fù)發(fā)少見(jiàn)，常見(jiàn)于藥物減量過(guò)程中，一線藥物聯(lián)合治療可以減少?gòu)?fù)發(fā)。對(duì)于復(fù)發(fā)患者，可以考慮二線藥物如利妥昔單抗或環(huán)磷酰胺［17］。由于至今報(bào)道的病例數(shù)仍然偏少，所以尚無(wú)推薦的標(biāo)準(zhǔn)免疫治療方案。本患者應(yīng)用大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療后頻繁癲癇發(fā)作及認(rèn)知障礙、精神行為異常均很快緩解和改善，隨訪1 y 也無(wú)復(fù)發(fā)。文獻(xiàn)報(bào)道的抗LGi1 抗體陽(yáng)性相關(guān)邊緣系統(tǒng)腦炎很少發(fā)現(xiàn)與腫瘤相關(guān)，故本病預(yù)后大多良好。Hashimoto 腦炎絕大多數(shù)((98%)對(duì)于激素治療反應(yīng)也是敏感的，約90%患者停藥后無(wú)復(fù)發(fā)［15］。

綜上，當(dāng)臨床中遇到急性或亞急性起病的記憶力下降、認(rèn)知障礙、精神癥狀，尤其是頻繁癲癇發(fā)作如FBDS 等高度指向邊緣系統(tǒng)腦炎時(shí)，要想到存有本病可能，應(yīng)該及時(shí)送檢抗LGi1 抗體。有時(shí)本病還可以合并其他自身抗體陽(yáng)性或其他自身免疫性相關(guān)腦炎如Hashimoto 腦炎。臨床無(wú)頑固性低鈉血癥時(shí)不能排除本病診斷。該病免疫治療效果很好，故盡早明確診斷非常重要。

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