無瘤技術(shù)在手術(shù)室護理中的應用進展

胡牡丹 谷迪丹 沈惠青

無瘤技術(shù)由Cole在1954年提出［1］，指在惡性腫瘤手術(shù)操作中為防止和減少腫瘤細胞脫落、種植和播散而采取的一系列措施，其目的在于防止腫瘤細胞經(jīng)血行、淋巴轉(zhuǎn)移，以及在手術(shù)創(chuàng)面種植［2］。當前惡性腫瘤疾病呈高發(fā)、年輕化趨勢，外科手術(shù)作為首選治療方法，可能增加惡性腫瘤細胞的播散與種植，從而影響治療效果。無瘤技術(shù)能有效減少根治性手術(shù)后惡性腫瘤的局部復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移，從而改善預后，延長患者的無瘤生存期［3－4］。作為手術(shù)的參與者，手術(shù)室護士無瘤技術(shù)操作的重要性愈來愈受到關(guān)注和重視，嚴格執(zhí)行無瘤技術(shù)操作，減少惡性腫瘤醫(yī)源性種植和轉(zhuǎn)移，對提高惡性腫瘤患者治愈率和生存期有著重要意義［5］。

1 無瘤技術(shù)的觀念

腫瘤的不可擠壓性、銳性解剖、隔離腫瘤、整塊切除、減少術(shù)中擴散機會和減少惡性腫瘤細胞污染是無瘤技術(shù)的六大原則［6］。手術(shù)治療是惡性腫瘤最重要、最有效的方法［7］。手術(shù)室護士參與整個手術(shù)過程，因此必須遵循無瘤技術(shù)原則。手術(shù)室護士是無瘤技術(shù)的執(zhí)行者和管理者，需時刻提醒自己和手術(shù)醫(yī)生，高度重視無瘤技術(shù)操作，避免直接接觸腫瘤［8］。

2 術(shù)前準備階段無瘤技術(shù)的應用

2.1 診斷性檢查時

腫瘤患者術(shù)前常采取一些檢查措施，如組織活檢，應盡量縮短活檢術(shù)與正式手術(shù)之間的時間。乳腺、甲狀腺等腫瘤疾病，一次性完成診斷和治療是最佳選擇［9］；結(jié)腸、直腸惡性腫瘤應避免由下而上的腸道灌洗，防止遠端脫落的惡性腫瘤細胞沖向近端或加重惡性腫瘤細胞的脫落［1］；在手術(shù)麻醉的選擇上盡量不用局部麻醉；疑似惡性者應嚴格按照惡性腫瘤手術(shù)對待，應用無瘤技術(shù)操作［10］。

2.2 無瘤技術(shù)用物準備

除常規(guī)手術(shù)器械包外，應根據(jù)腫瘤手術(shù)的具體情況、手術(shù)方式、醫(yī)生的習慣配備腫瘤手術(shù)器械包，增加持針器、組織鉗、血管鉗、刀柄的配備量，另多配3～5個彎盤或碗，分別用來盛放敷料、消毒液、病理標本等［11］。常規(guī)準備充分數(shù)量的手術(shù)衣、治療巾、中單、腹單、紗布墊等。備好表面封閉膠、切口保護器、溫蒸餾水、抗癌藥物等。

3 手術(shù)中無瘤技術(shù)的管理

3.1 手術(shù)臺的區(qū)域劃分

術(shù)中嚴格區(qū)分有瘤區(qū)和無瘤區(qū)。

3.2 手術(shù)器械的使用及處理

備兩套器械，根據(jù)是否接觸腫瘤區(qū)分使用手術(shù)器械。腫瘤切除以后更換手術(shù)器械，沒有條件更換的器械，放置于無菌盆中用蒸餾水浸泡5min再用蒸餾水沖洗后使用［9］。據(jù)周滋霞等［12］報道，無水乙醇在體外能夠快速、有效滅活惡性腫瘤細胞，能保證器械的滅瘤效果，且不增加手術(shù)器械的清洗難度，作用時間15s后癌細胞的滅活率＞99%［13］。

3.3 切口保護

腹部手術(shù)時，使用保護器置入切口內(nèi)保護腹膜、切口緣及正常組織；也可用腹膜保護巾，將腹膜保護巾縫合于兩側(cè)腹膜，給予腹壁牽開器，然后將腹膜保護巾與切口上下角嚴密縫合，達到保護腹膜、切口的作用；進行胸腔和乳腺等其他手術(shù)時可用手術(shù)薄膜加紗布墊保護［14］。

3.4 手術(shù)體腔探查

探查按由遠及近的順序進行，先探查無瘤區(qū)，再探查腫瘤區(qū)。探查時動作應輕柔，切忌擠壓，盡量減少探查次數(shù)。探查后巡回護士及時為手術(shù)醫(yī)生更換無菌手套。

3.5 腫瘤完整切除

手術(shù)操作時，避免擠壓牽拉，以防惡性腫瘤細胞逸出脫落；分離組織時盡量用銳性分離，少用鈍性分離，如使用電刀可以殺死惡性腫瘤細胞，封閉毛細血管和淋巴管，減少血道播散和局部種植；依次結(jié)扎腫瘤根部靜脈、動脈及淋巴管，以阻斷惡性腫瘤細胞術(shù)中的血行轉(zhuǎn)移［15］。完整切除腫瘤，切除時周圍墊干紗墊，防止周圍組織被癌細胞污染。

3.6 手術(shù)中減少癌細胞的污染

手術(shù)中接觸腫瘤使用干紗布墊，接觸過瘤體或懷疑被腫瘤污染的紗布立即更換，換下的紗布墊置于指定區(qū)域，禁止二次使用；手術(shù)中結(jié)扎線和縫合線一次性使用，用于瘤區(qū)的縫針使用后需放在蒸餾水內(nèi)浸洗，不得用于非瘤區(qū)組織的縫合；在腫瘤切除階段，手術(shù)用物隨時可能被惡性腫瘤細胞污染，且這種污染是隨機的、微觀的，不易被肉眼察覺，不經(jīng)處理再次使用會形成攜帶－脫落－種植鏈［16］。因此開腹、關(guān)腹與術(shù)中接觸腫瘤的器械應區(qū)分使用。腫瘤被切除后，所有接觸過腫瘤的用物放置于有瘤區(qū)，嚴禁再使用于正常組織，以免將器械上的惡性腫瘤細胞帶入正常組織。腫瘤切除后，手術(shù)人員應更換手套，必要時更換手術(shù)衣，器械護士在切口周圍及器械托盤加鋪治療巾［5］。

3.7 沖洗液的應用

切除腫瘤后應對手術(shù)創(chuàng)面進行沖洗，正確的沖洗可以防止惡性腫瘤細胞殘留，避免惡性腫瘤細胞種植和播散，巡回護士根據(jù)手術(shù)的具體情況準備相應的沖洗液。器械護士應用單獨的無菌容器盛裝沖洗液，禁止使用清洗過器械的無菌容器盛裝。

3.7.1 43℃的蒸餾水

沖洗時將沖洗液充滿創(chuàng)面各間隙，保留3～5min，再吸出，反復2～3次，吸凈。徐李娟等［17］報道，43℃的蒸餾水作用于腫瘤細胞3min，即可有效地使腫瘤細胞破損。但也有研究表明［18］，在胸腔浸泡沖洗時，使用蒸餾水可使患者心率增快、出現(xiàn)心律失常、組織水腫、血管擴張、回心血量減少，導致血壓下降，胸腔手術(shù)使用時應加強觀察與監(jiān)護。

3.7.2 碘伏溶液

0.2 %～0.5%的碘伏溶液可用于沖洗創(chuàng)面、盆腔、腹腔和切口，避免腫瘤種植［19］。

3.7.3 腹腔內(nèi)熱灌注化療

將化療藥物直接注入腹腔，使種植或游離的惡性腫瘤細胞較長時間浸泡在高濃度藥物中，增強抗腫瘤藥物直接殺傷惡性腫瘤細胞的作用［20］。

3.8 術(shù)中標本的管理

妥善保留好醫(yī)生取下的淋巴結(jié)和腫瘤。切下的瘤體及淋巴結(jié)連同刀及鉗子一并放入指定的容器內(nèi)，不可用手直接接觸。進行切緣快速冰凍檢查時，標本另行區(qū)分放置。

3.9 防止穿刺孔惡性腫瘤細胞種植

Reymond等［21］在腹腔鏡操作器械和切口處發(fā)現(xiàn)了惡性腫瘤細胞，證明直接污染可造成腫瘤播散。在操作中穿刺鞘的上下移動會增加腹壁穿刺孔種植轉(zhuǎn)移的機會，應將穿刺鞘縫合固定或使用帶螺紋的穿刺鞘［22］。腹腔中含有游離惡性腫瘤細胞，當氣腹減少或消失時，可使腹腔內(nèi)脫落的惡性腫瘤細胞污染切口，引起切口轉(zhuǎn)移，術(shù)中器械護士應隨時檢查切口和套管的密封性，如氣腹壓力持續(xù)偏低、切口或套管密封圈處有漏氣時，立即采取相應措施。取標本的小切口用塑料膜或切口保護器保護，避免腫瘤取出時接觸切口。合適的一次性取物袋，方便標本的取出，可較好的收納標本，并能將腫瘤與周圍組織隔離，避免腫瘤細胞脫落種植。

3.10 避免因氣腹造成惡性腫瘤細胞種植

氣腹條件下手術(shù)比無氣腹手術(shù)穿刺孔的惡性腫瘤細胞種植率增加3倍，更易引起腫瘤轉(zhuǎn)移，應盡量縮短氣腹CO2持續(xù)時間［23］。另有研究表明［24］，采用有氣體加熱功能的氣腹機，氣體加熱后形成的氣腹可降低腫瘤的復發(fā)與轉(zhuǎn)移。氣腹狀態(tài)下腹腔成為一個密閉的高壓容器，氣流不斷地從穿刺孔進出，形成渦流，在氣壓或煙霧作用下，使氣體攜帶惡性腫瘤細胞種植于穿刺孔處，導致“煙囪效應”或“噴霧作用”［25］。巡回護士應根據(jù)手術(shù)調(diào)節(jié)氣腹流量及壓力［流量＜5 L／min，壓力≤14mmHg（1kPa＝7.5mmHg）］。

3.11 防止腹腔鏡器械引起腫瘤轉(zhuǎn)移

接觸腫瘤的器械，如使用后的電凝鉤、超聲刀不可用于腹壁切口［26］；術(shù)中暫時不用的腹腔鏡器械將頭端浸于無菌蒸餾水中，再用蒸餾水由上往下沖洗。

4 展望

無瘤技術(shù)是繼無菌操作之后對手術(shù)室護理工作質(zhì)量管理的另一需求，是保證手術(shù)效果的關(guān)鍵之一，是手術(shù)室護士義不容辭的責任和義務［27］。手術(shù)室護士應規(guī)范無瘤技術(shù)操作，避免造成醫(yī)源性腫瘤播散，爭取最佳療效，保障患者利益；定期進行無瘤技術(shù)操作的培訓［28］，加強責任心，強化無瘤操作觀念，制定操作規(guī)程，優(yōu)化手術(shù)過程中的無瘤配合［29］。對于無瘤技術(shù)護理教育的欠缺、認知的不足、運用的不規(guī)范、職責定位不明確等，還需進一步研究、改進及完善。

［1］ 張貴年，黃順榮.無瘤操作技術(shù)在胃腸惡性腫瘤外科治療中的應用進展.中國實用外科雜志，2010，30（3）：232－233.

［2］ 劉勤江.再談無瘤技術(shù).甘肅醫(yī)藥，2009，28（1）：5－7.

［3］ 劉陽，李思.腹腔鏡直腸癌切除術(shù)中的無瘤技術(shù).中國內(nèi)鏡雜志，2008，14（4）：441－442，445.

［4］ Atkin G，Chopra A，Mitchell L.Colorectal Cancer metastasis：in the surgeon＇s hands？Int Semin Surg Oncol，2005，2（1）：5.

［5］ 陳榮珠.無瘤技術(shù)在肺癌根治術(shù)中的應用進展.臨床護理雜志，2011，10（6）：60－62.

［6］ 耿小平，朱化剛.防止和減少腫瘤醫(yī)源性轉(zhuǎn)移和播散.中國實用外科雜志，2004，24（3）：191－192.

［7］ 沈鎮(zhèn)宙，師英強.腫瘤外科手術(shù)學.南京：江蘇科學技術(shù)出版社，2001：1－5.

［8］ 孫建榮，楊瑛.無瘤技術(shù)在手術(shù)室的應用.按摩與康復醫(yī)學：中旬刊，2012，3（12）：409－410.

［9］ 沈彩霞.無瘤技術(shù)操作在腫瘤手術(shù)應用中的幾點體會.護士進修雜志，2008，23（21）：1996－1997.

［10］ 陳杜娟.腫瘤手術(shù)中的無瘤技術(shù).中國保健營養(yǎng)，2010，10（219）：58.

［11］ 李學勤.新加坡國立大學醫(yī)院手術(shù)室的無瘤操作.中華護理雜志，2003，38（7）：583－584.

［12］ 周滋霞，顧則娟，宋謹，等.無水乙醇滅活腫瘤細胞對手術(shù)器械清洗效果的影響.齊魯護理雜志，2012，18（12中）：11－13.

［13］ 張劍英，周滋霞，顧則娟，等.無水乙醇滅活體外腫瘤細胞的時間效應研究.中華護理雜志，2012，47（4）：339－340.

［14］ 張芳.循證護理在惡性腫瘤手術(shù)中實施無瘤技術(shù)配合的應用.醫(yī)學臨床研究，2008，25（5）：959－960.

［15］ Neuhaus P，Thelen A.Radical surgery for right－sided klatskin tumor.HPB：the Official Journal of the International Hepato Pancreato Biliary Association，2008，10（3）：171－173.

［16］ 周滋霞，張劍英，顧則娟，等.無水酒精涮洗清除手術(shù)器械腫瘤細胞污染的效果.江蘇醫(yī)藥，2012，38（3）：281－283.

［17］ 徐李娟，陳肖敏，呂柄建，等.蒸餾水和生理鹽水浸泡術(shù)中污染器械滅活腫瘤細胞的實驗研究.中華護理雜志，2005，40（11）：810－811.

［18］ 湯國嬌，黎明，徐衛(wèi)英.蒸餾水用于肺癌根治術(shù)胸腔浸泡沖洗的不良影響.護士進修雜志，2009，24（4）：339－340.

［19］ 趙旭蕓，張麗君，林泳.無瘤技術(shù)在食管癌根治手術(shù)中的應用研究.中國實用醫(yī)藥，2012，7（34）：75－76.

［20］ 宰守峰，王簡，郭明，等.胃癌患者術(shù)中腹腔內(nèi)低滲溫熱灌注化療的臨床研究.腫瘤基礎與臨床，2006，19（2）：122－123.

［21］ Reymond MA，Wittekind C，Jung A，et al.The incidence of port－site metastases might be reduced.Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques，1997，11（9）：902－906.

［22］ 張貴年，黃順榮.無瘤技術(shù)在腹腔鏡胃癌根治術(shù)的應用研究.中國實用外科雜志，2011，31（4）：333－334.

［23］ Bouvy ND，Marquet RL，Jeekel H，et al.Impact of gas（less）laparoscopy and laparotomy on peritoneal tumor growth and abdominal wall metastases.Annals of Surgery，1996，224（6）：694－701.

［24］ 王峰，孫世波.CO2氣腹對腫瘤細胞生長與轉(zhuǎn)移的影響及預防.腹腔鏡外科雜志，2004，9（4）：244－247.

［25］ 余江，張策，王亞楠，等.腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除術(shù)中無瘤技術(shù)的探討.腹腔鏡外科雜志，2010，15（6）：413－416.

［26］ 張麗青，陳惠男，顧一君.循證護理在腹腔鏡惡性腫瘤手術(shù)的無瘤技術(shù)配合中的應用.中華護理雜志，2007，42（6）：510－511.

［27］ 吳云玲.無瘤技術(shù)在手術(shù)中的應用.中國實用醫(yī)藥，2011，6（28）：234－235.

［28］ 張燕文，王麗霞.惡性腫瘤腹腔鏡手術(shù)中無瘤操作技術(shù)的研究現(xiàn)狀.中華護理雜志，2011，46（10）：1040－1041.

［29］ 田雪梅，王東.腹膜后腹腔鏡腎癌根治術(shù)中無瘤技術(shù)的配合體會.腹腔鏡外科雜志，2011，16（12）：936，939.