因嗜酸性粒細(xì)胞增多就診的老年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1例

趙愛香，陳楠楠

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因嗜酸性粒細(xì)胞增多就診的老年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1例

趙愛香，陳楠楠*

（解放軍第210醫(yī)院中醫(yī)血液科，大連 116021）

老年人；嗜酸性粒細(xì)胞增多癥；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以侵蝕性骨關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫性疾病[1]。它可發(fā)生于任何年齡，臨床上把＞60歲的RA稱為老年RA。RA可累及血液系統(tǒng)，病情活動(dòng)時(shí)可引起貧血與血小板增多，本文報(bào)告1例因嗜酸性粒細(xì)胞增多就診的老年RA。

1 臨床資料

患者女，65歲。因“發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞增多20d”于2015年1月28日入院?；颊邿o(wú)意間發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞與嗜酸性粒細(xì)胞增多，遂就診解放軍第210醫(yī)院中醫(yī)血液科?；颊呷朐簳r(shí)精神狀態(tài)差，乏力明顯，伴胸悶、氣短，自訴近2年時(shí)感周身關(guān)節(jié)疼痛，伴有關(guān)節(jié)腫脹、僵硬及輕度活動(dòng)受限，未系統(tǒng)診治，每日飲用“虎骨酒”、每周沐浴溫泉，飲食、睡眠情況尚可，二便正常。否認(rèn)其他疾病史。

查體：體溫36.6℃，脈搏90次/min，呼吸18次/min，血壓120/60mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。神志清，中度貧血貌，周身皮膚無(wú)皮疹及淤點(diǎn)、淤斑。周身關(guān)節(jié)壓痛，涉及頸部、雙肩、雙肘、雙腕、左手第一掌指、左手近端第2、4指間、右手近端第4指間、雙膝、雙踝關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)腫脹，涉及右肘、雙腕、左手近端第2、4指間、左手第2掌指、右手第4掌指、雙踝關(guān)節(jié)。雙肘關(guān)節(jié)背伸位活動(dòng)受限。心、肺、腹部檢查無(wú)異常。入院查血常規(guī)示白細(xì)胞（white blood cell，WBC）計(jì)數(shù)20.38×109/L、中性粒細(xì)胞64.2%、嗜酸性粒細(xì)胞3.41×109/L、紅細(xì)胞（red blood cell，RBC）2.27×1012/L、網(wǎng)織紅細(xì)胞（reticular cell，RC）1.49%、血小板（blood platelet，PLT）658×109/L、紅細(xì)胞平均體積85fl、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）60g/L、平均血紅蛋白量27.4pg、平均血紅蛋白濃度331g/L。血清鐵2.3μmol/L、總鐵結(jié)合力26.2μmol/L、鐵飽和度9%、不飽和鐵結(jié)合力23.9μmol/L、血清鐵蛋白186μg/L。髂后骨髓像示骨髓增生極度活躍，其中粒系占73.5%，紅系占20.0%，?！眉t比為3.68∶1；粒系增生明顯活躍，以中幼粒細(xì)胞以下階段增生為主，嗜酸性粒細(xì)胞占10.0%；紅系增生活躍，以中晚幼紅細(xì)胞增生為主，形態(tài)未見異常；淋巴細(xì)胞占6.5%，形態(tài)正常；巨核細(xì)胞生成旺盛，全片見到巨核細(xì)胞189個(gè)，其中見到產(chǎn)板型巨核細(xì)胞14個(gè)，血小板大堆積大片狀可見。意見：（1）嗜酸性粒細(xì)胞增多癥；（2）血小板增多癥。熒光原位雜交（FISH）探針FGFR1檢測(cè)位點(diǎn)8p11、探針FDGFRB檢測(cè)位點(diǎn)5q32→q33、探針FIP1L1-CHIC2-PDGFRA（HES）檢測(cè)位點(diǎn)4q12均陰性。FIP1L1/PDGFRa融合基因陰性。JAK2基因V617F突變和第12外顯子（EXON12）突變均陰性。類風(fēng)濕因子測(cè)定163IU/ml、抗鏈球菌溶血素O測(cè)定51.6IU/ml，抗環(huán)胍氨酸多肽抗體＞1600U/ml，血沉44mm/h、C?反應(yīng)蛋白128mg/L。免疫球蛋白、補(bǔ)體均正常。X線片示雙上肢部分關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松。

診斷：（1）RA；（2）嗜酸性粒細(xì)胞增多癥。治療上予甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）10mg口服1次/周，潑尼松（prednisone，P）10mg口服1次/d。1周后患者周身關(guān)節(jié)疼痛明顯改善；10d后關(guān)節(jié)腫脹、僵硬改善，潑尼松減量至5mg口服1次/d；2周后復(fù)查血常規(guī)示W(wǎng)BC計(jì)數(shù)14.50×109/L、中性粒細(xì)胞70.1%、嗜酸性粒細(xì)胞2.01×109/L、RBC 2.68×1012/L、Hb 69g/L、RC 2.03%、PLT 388×109/L，停用潑尼松、繼續(xù)口服MTX。5周后患者時(shí)有小關(guān)節(jié)腫痛，可耐受，復(fù)查血常規(guī)示W(wǎng)BC 10.10×109/L、中性粒細(xì)胞53.1%、嗜酸性粒細(xì)胞0.92×109/L、RBC 3.27×1012/L、Hb 77g/L、RC 1.75%、PLT 309×109/L。9周后患者仍時(shí)有小關(guān)節(jié)腫痛，再?gòu)?fù)查血常規(guī)示W(wǎng)BC 5.46×109/L、中性粒細(xì)胞66.1%、嗜酸性粒細(xì)胞0.11×109/L、RBC 4.23×1012/L、Hb 95g/L、RC 1.90%、PLT 299×109/L。

2 討 論

RA為全身性自身免疫性疾病，發(fā)生率約為0.4%，其中老年RA患者占10%～33%[2]。該例老年女性患者有關(guān)節(jié)疼痛病史近2年，未在意，因嗜酸性粒細(xì)胞增多就診血液科。經(jīng)全面檢查，診斷RA伴嗜酸性粒細(xì)胞增多癥，疾病活動(dòng)性評(píng)分系統(tǒng)（disease activity score in 28 joints，DAS28）評(píng)分[3]為6.59分，提示疾病高度活動(dòng)。

入院后針對(duì)患者血常規(guī)異常展開全面檢查?；颊哂兄兄囟蓉氀?、正細(xì)胞正色素性、網(wǎng)織紅細(xì)胞正常、血清鐵與總鐵結(jié)合力低于正常、血清鐵蛋白高于正常，符合慢性病性貧血；患者PLT 658×109/L，骨髓巨核細(xì)胞生成旺盛，JAK2基因V617F突變和EXON12突變均陰性。考慮患者貧血與血小板增多繼發(fā)于RA。

患者嗜酸性粒細(xì)胞3.41×109/L，持續(xù)、顯著增高，骨穿結(jié)果示骨髓中嗜酸性粒細(xì)胞占10.0%，未檢測(cè)到FGFR1、FDGFRB、FIP1L1-CHIC2-PDGFRA基因位點(diǎn)重排與FIP1L1/PDGFRa融合基因，提示非克隆性嗜酸性粒細(xì)胞增多。RA伴貧血和（或）血小板增多較為常見，但伴嗜酸性粒細(xì)胞增多的病例少有報(bào)道[4]。臨床上非克隆性嗜酸性粒細(xì)胞增多常繼發(fā)于寄生蟲感染、過(guò)敏性疾病、自身免疫病和腫瘤的非特異性反應(yīng)等[5]，涉及免疫學(xué)、血液學(xué)、變態(tài)反應(yīng)等領(lǐng)域。RA是自身免疫功能紊亂性疾病，T淋巴細(xì)胞與B淋巴細(xì)胞分泌大量的炎性細(xì)胞因子在RA的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中扮演重要角色[6?8]。而嗜酸性粒細(xì)胞來(lái)源于骨髓的造血干細(xì)胞，依賴于細(xì)胞因子，如粒細(xì)胞?巨噬細(xì)胞集落刺激因子（granulocyte-macrophage colony-stimulating factor，GM-CSF）、白介素?3（IL-3）、白介素?5（IL-5）等的增殖、分化、成熟。由此我們分析認(rèn)為，該老年患者患RA但失于及時(shí)診治，RA高度活動(dòng)，嗜酸性粒細(xì)胞在患者體內(nèi)大量炎性細(xì)胞因子的長(zhǎng)期作用下過(guò)度增殖，進(jìn)而引起外周血嗜酸性粒細(xì)胞的顯著增高。通過(guò)治療RA，患者關(guān)節(jié)腫痛癥狀改善的同時(shí)，外周血嗜酸性粒細(xì)胞逐漸恢復(fù)正常，也間接證實(shí)該患者非克隆性嗜酸性粒細(xì)胞增多癥繼發(fā)于RA。

老年人生理功能減退，骨髓造血系統(tǒng)脆弱，該例老年患者首次診斷RA時(shí)，就已累及血液系統(tǒng)，不僅表現(xiàn)為貧血和血小板增多，更表現(xiàn)出嗜酸性粒細(xì)胞的明顯增多。提示我們?cè)谠\治嗜酸性粒細(xì)胞增多癥的過(guò)程中要多考慮老年患者可能存在的免疫系統(tǒng)疾病，在診治老年RA的過(guò)程中，要多關(guān)注血液系統(tǒng)受累情況。

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（編輯: 劉子琪）

2015?04?12;

2015?06?17

陳楠楠，E-mail: chnngax@hotmail.com

R592; R777.5; R593.22

B

10.11915/j.issn.1671-5403.2015.08.143