踝關(guān)節(jié)鏡結(jié)合中藥外洗治療20例創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎的臨床觀察

周松林等

【摘要】目的：探討踝關(guān)節(jié)鏡結(jié)合中藥外洗治療創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎的療效。方法：將40例創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎患者隨機分為治療組和對照組，每組20例。均行關(guān)節(jié)鏡檢查，明確關(guān)節(jié)內(nèi)病變狀況，并對相應(yīng)病變行鏡下清理術(shù)，其中軟骨損傷及退變 26 例，游離體形成 3 例，撞擊綜合征 11 例。治療組采用踝關(guān)節(jié)鏡結(jié)合中藥外洗治療，對照組僅采用踝關(guān)節(jié)鏡治療。術(shù)后采用美國足踝外科學(xué)會（AOFAS）后足踝評分表對踝關(guān)節(jié)功能狀況進行評分。結(jié)果：兩組有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<005）；術(shù)后平均隨訪（142±84）個月（5～24個月），術(shù)后關(guān)節(jié)功能 AOFAS 評分治療組改善為（834±116）分，對照組改善為（767±124）分，其中主觀評分改善更為明顯，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<005）。結(jié)論：踝關(guān)節(jié)鏡結(jié)合中藥外洗治療創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎療效較好，值得在臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎；踝關(guān)節(jié)鏡；中藥外洗；臨床觀察

【中圖分類號】R6843【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2014）12-0027-02

Abstract：Objective To explore the ankle arthroscopy combined with external medicine wash treatment of traumatic ankle arthritis wash effect.Methods From March 2008 to March 2013 ， treated 40 cases of traumatic ankle arthritis after arthroscopic ankle surgery patients ， 16 males and 24 females ； aged 15 to 58 years， mean 32 years . Duration of 2 months to 4 years ， with an average of 12 months. The 40 patients were randomly divided into treatment group and control group ， 20 cases in each group. Underwent arthroscopic examination， a clear situation of intra-articular lesions ， and the corresponding lesion debridement ， in which cartilage injury and degeneration in 26 cases， 3 cases of free formation ， impingement syndrome in 11 cases. The treatment group received a combination of ankle arthroscopy with external medicine wash treatment， the control group， only the use of ankle arthroscopy . American Orthopaedic Foot and Ankle Society after adoption （AOFAS） score sheet after ankle ankle functional status score.Results The two groups have more efficient significant difference （P<005）； mean follow-up （142±84） months （ 5 to 24 months ） ， postoperative joint function AOFAS score for the treatment group improved （834±116） points， improving the control group （767±124） points， which is more subjective scores improved significantly.Statistical analysis showed that the total score difference was significant （P<005） between the two groups.Conclusion Ankle arthroscopy combined with external medicine wash traumatic ankle arthritis better， worthy of promotion.

Keywords：traumatic ankle arthritis；ankle arthroscopy；external medicine wash；clinical observation

創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎（Traumatic anklebone arthritis，TAA），是踝關(guān)節(jié)骨折脫位的一種常見并發(fā)癥。傳統(tǒng)的治療方法，如口服消炎止痛藥物、關(guān)節(jié)內(nèi)封閉及做踝關(guān)節(jié)融合手術(shù)等，療效均不理想。我院2008年3月至2013年3月應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)配合術(shù)后中藥外洗治療TAA 20例，并與單純行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療TAA20例進行療效比較，獲得顯著效果，現(xiàn)將觀察結(jié)果報道如下。

1資料和方法

11一般資料40例患者均來自我院骨關(guān)節(jié)科住院部，其中男性16例，女性24例，15～58歲，平均（353±172）歲。病程2個月至4年，平均（205±123）個月。均為創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎，左踝 18例，右踝22例。患者均有不同程度的踝關(guān)節(jié)疼痛、活動受限，并于負重活動后加重的癥狀。查體：40例均有踝關(guān)節(jié)腫脹、內(nèi)外踝關(guān)節(jié)間隙壓痛，深蹲試驗陽性26例，前抽屜試驗陽性18例，內(nèi)翻應(yīng)力試驗15例，外翻應(yīng)力試驗 5例，皆存在踝關(guān)節(jié)不同程度的活動受限。X線檢查示踝關(guān)節(jié)骨贅形成 14例，CT 檢查示關(guān)節(jié)游離體11例，MRI 檢查示軟骨損傷17例?；颊呔?jīng)半年以上保守治療癥狀仍未見明顯緩解。術(shù)前按AOFAS評分法進行評定，主觀評分（195±52）分，總體評分（620±82）分。將40例隨機分為兩組，各20例。所有患者均符合創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎診斷標準。

12病例選擇標準

121診斷標準[1]①多為青壯年患者，有外傷史。②踝關(guān)節(jié)腫脹，活動障礙，行走疼痛。③踝關(guān)節(jié)摩察音、摩擦感、關(guān)節(jié)壓痛。④關(guān)節(jié)周圍軟組織攣縮、嚴重影響踝關(guān)節(jié)活動。⑤X線、CT等影像資料顯示關(guān)節(jié)間隙狹窄， 關(guān)節(jié)面硬化、骨刺形成或關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、關(guān)節(jié)周圍軟組織纖維化或鈣化，骨質(zhì)疏松及關(guān)節(jié)畸形。

122納入標準①符合上述創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎的診斷標準。②經(jīng)正規(guī)系統(tǒng)的保守治療3～6個月以上無效者。③患者無明顯心、肝、腎、肺功能不全者。④能按療程接受治療和檢查的患者。

123排除標準①不符合創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎診斷標準的其他關(guān)節(jié)炎；②合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病、精神病患者；③過敏體質(zhì)及對多種藥物過敏者；④孕婦或正準備妊娠的婦女及哺乳期婦女；⑤未按照治療方案用藥或中途中斷治療者。

13治療方法

131手術(shù)方法兩組手術(shù)均由同一組關(guān)節(jié)鏡外科醫(yī)生執(zhí)行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)。均采用硬膜外麻醉，取平臥位，自制牽引帶輔助關(guān)節(jié)牽引，便于操作關(guān)節(jié)鏡及手術(shù)器械。所有患者均選用前內(nèi)、外側(cè)入路。術(shù)前標記踝關(guān)節(jié)骨性標志、血管神經(jīng)走行及關(guān)節(jié)鏡入口位置：前外側(cè)[2]入路位于第3腓腸肌腱外側(cè)的脛距關(guān)節(jié)水平，前內(nèi)側(cè)入路位于脛前肌腱內(nèi)側(cè)的關(guān)節(jié)線上。于切口標記處切開皮膚約3～4mm，鈍性分離至關(guān)節(jié)囊，經(jīng)前外側(cè)入路穿刺關(guān)節(jié)腔并注入生理鹽水20mL左右，使關(guān)節(jié)腔充盈。用鈍性穿刺器帶套管穿刺關(guān)節(jié)腔完成置鏡過程。本組均采用30°直徑4mm鏡頭，均未建立后側(cè)入路。關(guān)節(jié)鏡檢后分別對踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)增生滑膜、纖維束帶、不平整關(guān)節(jié)軟骨面和剝脫軟骨進行刨削，直至關(guān)節(jié)軟骨面基本平整；有骨贅增生并存在撞擊時，用磨鉆將骨贅磨平。關(guān)節(jié)內(nèi)出血較多患者可置負壓引流管至術(shù)后36～48h，術(shù)后均采用彈力繃帶加壓包扎24h，麻醉清醒后即開始行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，早期間斷性主動、被動活動，不負重。1周后拆線。

132外洗方法在踝關(guān)節(jié)清理術(shù)傷口拆線后第2天，治療組予本院自制中藥外洗。藥物組成：伸筋草20g，透骨草20g，五加皮20g，海桐皮20g，艾葉15g，紅花15g，木瓜15g，川草烏各15g，川牛膝15g，蘇木15g，乳香10g，沒藥10g，威靈仙15g。每劑加水3000ml，煎至1500ml，倒入瓷盆中，先行熏洗患踝，上面遮蓋浴巾，待藥液溫度適宜，將患肢浸泡于藥液中。布塊浸藥液于患踝按摩。用時30min，每天1劑，次日用原藥液加熱后再洗，2天1劑，療程1個月。對照組不做中藥外洗。

14療效評價本組采用美國足踝外科（AOFAS）踝-后足評分系統(tǒng)[3]進行術(shù)后療效評定。根據(jù)患者的主觀滿意度將療效優(yōu)、良、可、差四級， 85～100分為優(yōu)， 75～84分為良， 65～74分為可，小于65分為差。

15統(tǒng)計學(xué)分析所有數(shù)據(jù)使用SPSS190 軟件建立編輯和統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示。關(guān)節(jié)鏡下病灶清理術(shù)前、術(shù)后 AOFAS評分采用配對t檢驗。P<005 時認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3討論

創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎又稱外傷性踝關(guān)節(jié)炎、損傷性踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，是繼發(fā)于關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的骨關(guān)節(jié)炎，該病發(fā)病時間長短不一，其病理學(xué)[4]表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨破壞、軟骨下骨改變，伴隨有或無關(guān)節(jié)滑膜炎癥，是由于連續(xù)的物理性或機械性損傷導(dǎo)致的可運動關(guān)節(jié)的軟骨變性、破壞，以及在此基礎(chǔ)上的關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、滑膜、關(guān)節(jié)囊及周圍的肌肉和韌帶的一系列改變而引起的關(guān)節(jié)功能障礙。屬于中醫(yī)“骨痹”的范疇，中醫(yī)理論認為該證為創(chuàng)傷后骨節(jié)失動，筋骨濡養(yǎng)，加之風(fēng)寒濕邪入侵而使氣滯血瘀，寒凝濕滯，關(guān)節(jié)痹阻。

31踝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療TAA的作用及臨床價值踝關(guān)節(jié)受創(chuàng)傷后其預(yù)后較差，軟骨、韌帶損傷，軟組織嵌插，關(guān)節(jié)內(nèi)游離體是其預(yù)后差的原因。而在踝關(guān)節(jié)鏡下可見創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎滑膜增生充血、關(guān)節(jié)軟骨磨損、毛糙、脫落等，不少患者還伴有關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離體，軟組織卡壓綜合征，形成撞擊的骨贅，嚴重者還伴有關(guān)節(jié)囊破裂，內(nèi)外踝骨折等。踝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)[5]主要是對關(guān)節(jié)腔內(nèi)增生滑膜、纖維束帶、不平整關(guān)節(jié)軟骨面等刨削、修整，游離體取出，并射頻治療。關(guān)節(jié)鏡下病灶清理術(shù)治療創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎的優(yōu)點在于：手術(shù)創(chuàng)傷小，痛苦小，費用低，恢復(fù)快，副作用少，療效確切，較以往的開放手術(shù)而言，病人容易接受。本試驗研究40例患者行踝關(guān)節(jié)鏡病灶清理術(shù)治療后，均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥， AOFAS評分療效手術(shù)優(yōu)良率達到85%，充分說明了其臨床應(yīng)用價值。

32術(shù)后配合中藥外洗法的作用機理及有效性創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎病機為創(chuàng)傷后骨節(jié)失動，經(jīng)脈閉阻，氣血運行不暢，筋骨關(guān)節(jié)失去氣血津液之濡養(yǎng)，加之風(fēng)寒濕邪侵襲，敝著筋骨，久之肌萎筋縮，骨節(jié)凝滯，出現(xiàn)疼痛、腫脹，日久可出現(xiàn)骨節(jié)變形等癥狀，治當祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)散寒，舒筋活絡(luò)，通利關(guān)節(jié)。外傷洗藥方乃科室經(jīng)驗方，考慮到創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的病理變化和病機特點，外傷洗藥方從通絡(luò)、行氣血、

祛風(fēng)寒濕邪三方面對疾病進行了針對性的治療：本方中五加皮、海桐皮、川牛膝活血化瘀，通絡(luò)止痛，益氣養(yǎng)血補腎，利濕消腫； 制川烏、草烏、艾葉、紅花溫經(jīng)散寒、除濕蠲痹，消腫止痛；伸筋草、透骨草、木瓜、威靈仙祛風(fēng)除痹，松筋散結(jié)，通利關(guān)節(jié)；乳香、沒藥、蘇木行氣活血，化瘀散結(jié)。諸藥合用共奏活血通絡(luò)，祛風(fēng)散寒止痛之功。外傷洗藥方可明顯改善局部血液循環(huán)，加快新陳代謝，促使炎癥消退，使肌筋骨節(jié)盡快恢復(fù)正常生理功能。本組資料顯示觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，采用自制中藥外洗方進行外洗，隨訪觀察，通過AOFAS踝關(guān)節(jié)功能評分標準進行總評分顯示，試驗組其療效明顯優(yōu)于對照組。說明關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后配合中藥外洗對TAA的進一步治療有積極促進作用，且療效確切。

總之，從本組臨床觀察結(jié)果發(fā)現(xiàn)，踝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)配合術(shù)后中藥外洗兩者的綜合應(yīng)用能充分彌補對方的臨床治療局限性，可明顯提高療效和改善關(guān)節(jié)活動度。提示在臨床上應(yīng)綜合應(yīng)用兩者，以提高療效。

參考文獻

[1]羅志勇.針刺加TDP療法治療創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎的臨床觀察[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2008，6（22）：52-53.

[2]Kitaoka HB， AlexanderIJ， Adelaar RS， et al Clinical ratingsystems for the ankle-hindfoot， midfoot， hallux， and lesser toes.FootAnkle Int， 1994， 15； 349-393.

[3]馬驍，卡索，李丹，等.踝創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療[J].實用骨科雜志，2011，17（9）：849-851.

[4]歐陽南平，周莉萍，劉凱.外傷洗藥方治療踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 121 例臨床觀察[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2012，14（299）：216.

[5]李仕臣，王文革，秦國強，等.微創(chuàng)手術(shù)治療創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎28例臨床觀察[J].中國藥物與臨床，2012，12（1）：95-97.

（收稿日期：20140428）

12病例選擇標準

121診斷標準[1]①多為青壯年患者，有外傷史。②踝關(guān)節(jié)腫脹，活動障礙，行走疼痛。③踝關(guān)節(jié)摩察音、摩擦感、關(guān)節(jié)壓痛。④關(guān)節(jié)周圍軟組織攣縮、嚴重影響踝關(guān)節(jié)活動。⑤X線、CT等影像資料顯示關(guān)節(jié)間隙狹窄， 關(guān)節(jié)面硬化、骨刺形成或關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、關(guān)節(jié)周圍軟組織纖維化或鈣化，骨質(zhì)疏松及關(guān)節(jié)畸形。

122納入標準①符合上述創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎的診斷標準。②經(jīng)正規(guī)系統(tǒng)的保守治療3～6個月以上無效者。③患者無明顯心、肝、腎、肺功能不全者。④能按療程接受治療和檢查的患者。

123排除標準①不符合創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎診斷標準的其他關(guān)節(jié)炎；②合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病、精神病患者；③過敏體質(zhì)及對多種藥物過敏者；④孕婦或正準備妊娠的婦女及哺乳期婦女；⑤未按照治療方案用藥或中途中斷治療者。

13治療方法

131手術(shù)方法兩組手術(shù)均由同一組關(guān)節(jié)鏡外科醫(yī)生執(zhí)行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)。均采用硬膜外麻醉，取平臥位，自制牽引帶輔助關(guān)節(jié)牽引，便于操作關(guān)節(jié)鏡及手術(shù)器械。所有患者均選用前內(nèi)、外側(cè)入路。術(shù)前標記踝關(guān)節(jié)骨性標志、血管神經(jīng)走行及關(guān)節(jié)鏡入口位置：前外側(cè)[2]入路位于第3腓腸肌腱外側(cè)的脛距關(guān)節(jié)水平，前內(nèi)側(cè)入路位于脛前肌腱內(nèi)側(cè)的關(guān)節(jié)線上。于切口標記處切開皮膚約3～4mm，鈍性分離至關(guān)節(jié)囊，經(jīng)前外側(cè)入路穿刺關(guān)節(jié)腔并注入生理鹽水20mL左右，使關(guān)節(jié)腔充盈。用鈍性穿刺器帶套管穿刺關(guān)節(jié)腔完成置鏡過程。本組均采用30°直徑4mm鏡頭，均未建立后側(cè)入路。關(guān)節(jié)鏡檢后分別對踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)增生滑膜、纖維束帶、不平整關(guān)節(jié)軟骨面和剝脫軟骨進行刨削，直至關(guān)節(jié)軟骨面基本平整；有骨贅增生并存在撞擊時，用磨鉆將骨贅磨平。關(guān)節(jié)內(nèi)出血較多患者可置負壓引流管至術(shù)后36～48h，術(shù)后均采用彈力繃帶加壓包扎24h，麻醉清醒后即開始行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，早期間斷性主動、被動活動，不負重。1周后拆線。

132外洗方法在踝關(guān)節(jié)清理術(shù)傷口拆線后第2天，治療組予本院自制中藥外洗。藥物組成：伸筋草20g，透骨草20g，五加皮20g，海桐皮20g，艾葉15g，紅花15g，木瓜15g，川草烏各15g，川牛膝15g，蘇木15g，乳香10g，沒藥10g，威靈仙15g。每劑加水3000ml，煎至1500ml，倒入瓷盆中，先行熏洗患踝，上面遮蓋浴巾，待藥液溫度適宜，將患肢浸泡于藥液中。布塊浸藥液于患踝按摩。用時30min，每天1劑，次日用原藥液加熱后再洗，2天1劑，療程1個月。對照組不做中藥外洗。

14療效評價本組采用美國足踝外科（AOFAS）踝-后足評分系統(tǒng)[3]進行術(shù)后療效評定。根據(jù)患者的主觀滿意度將療效優(yōu)、良、可、差四級， 85～100分為優(yōu)， 75～84分為良， 65～74分為可，小于65分為差。

15統(tǒng)計學(xué)分析所有數(shù)據(jù)使用SPSS190 軟件建立編輯和統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示。關(guān)節(jié)鏡下病灶清理術(shù)前、術(shù)后 AOFAS評分采用配對t檢驗。P<005 時認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3討論

創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎又稱外傷性踝關(guān)節(jié)炎、損傷性踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，是繼發(fā)于關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的骨關(guān)節(jié)炎，該病發(fā)病時間長短不一，其病理學(xué)[4]表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨破壞、軟骨下骨改變，伴隨有或無關(guān)節(jié)滑膜炎癥，是由于連續(xù)的物理性或機械性損傷導(dǎo)致的可運動關(guān)節(jié)的軟骨變性、破壞，以及在此基礎(chǔ)上的關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、滑膜、關(guān)節(jié)囊及周圍的肌肉和韌帶的一系列改變而引起的關(guān)節(jié)功能障礙。屬于中醫(yī)“骨痹”的范疇，中醫(yī)理論認為該證為創(chuàng)傷后骨節(jié)失動，筋骨濡養(yǎng)，加之風(fēng)寒濕邪入侵而使氣滯血瘀，寒凝濕滯，關(guān)節(jié)痹阻。

31踝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療TAA的作用及臨床價值踝關(guān)節(jié)受創(chuàng)傷后其預(yù)后較差，軟骨、韌帶損傷，軟組織嵌插，關(guān)節(jié)內(nèi)游離體是其預(yù)后差的原因。而在踝關(guān)節(jié)鏡下可見創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎滑膜增生充血、關(guān)節(jié)軟骨磨損、毛糙、脫落等，不少患者還伴有關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離體，軟組織卡壓綜合征，形成撞擊的骨贅，嚴重者還伴有關(guān)節(jié)囊破裂，內(nèi)外踝骨折等。踝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)[5]主要是對關(guān)節(jié)腔內(nèi)增生滑膜、纖維束帶、不平整關(guān)節(jié)軟骨面等刨削、修整，游離體取出，并射頻治療。關(guān)節(jié)鏡下病灶清理術(shù)治療創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎的優(yōu)點在于：手術(shù)創(chuàng)傷小，痛苦小，費用低，恢復(fù)快，副作用少，療效確切，較以往的開放手術(shù)而言，病人容易接受。本試驗研究40例患者行踝關(guān)節(jié)鏡病灶清理術(shù)治療后，均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥， AOFAS評分療效手術(shù)優(yōu)良率達到85%，充分說明了其臨床應(yīng)用價值。

32術(shù)后配合中藥外洗法的作用機理及有效性創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎病機為創(chuàng)傷后骨節(jié)失動，經(jīng)脈閉阻，氣血運行不暢，筋骨關(guān)節(jié)失去氣血津液之濡養(yǎng)，加之風(fēng)寒濕邪侵襲，敝著筋骨，久之肌萎筋縮，骨節(jié)凝滯，出現(xiàn)疼痛、腫脹，日久可出現(xiàn)骨節(jié)變形等癥狀，治當祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)散寒，舒筋活絡(luò)，通利關(guān)節(jié)。外傷洗藥方乃科室經(jīng)驗方，考慮到創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的病理變化和病機特點，外傷洗藥方從通絡(luò)、行氣血、

祛風(fēng)寒濕邪三方面對疾病進行了針對性的治療：本方中五加皮、海桐皮、川牛膝活血化瘀，通絡(luò)止痛，益氣養(yǎng)血補腎，利濕消腫； 制川烏、草烏、艾葉、紅花溫經(jīng)散寒、除濕蠲痹，消腫止痛；伸筋草、透骨草、木瓜、威靈仙祛風(fēng)除痹，松筋散結(jié)，通利關(guān)節(jié)；乳香、沒藥、蘇木行氣活血，化瘀散結(jié)。諸藥合用共奏活血通絡(luò)，祛風(fēng)散寒止痛之功。外傷洗藥方可明顯改善局部血液循環(huán)，加快新陳代謝，促使炎癥消退，使肌筋骨節(jié)盡快恢復(fù)正常生理功能。本組資料顯示觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，采用自制中藥外洗方進行外洗，隨訪觀察，通過AOFAS踝關(guān)節(jié)功能評分標準進行總評分顯示，試驗組其療效明顯優(yōu)于對照組。說明關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后配合中藥外洗對TAA的進一步治療有積極促進作用，且療效確切。

總之，從本組臨床觀察結(jié)果發(fā)現(xiàn)，踝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)配合術(shù)后中藥外洗兩者的綜合應(yīng)用能充分彌補對方的臨床治療局限性，可明顯提高療效和改善關(guān)節(jié)活動度。提示在臨床上應(yīng)綜合應(yīng)用兩者，以提高療效。

參考文獻

[1]羅志勇.針刺加TDP療法治療創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎的臨床觀察[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2008，6（22）：52-53.

[2]Kitaoka HB， AlexanderIJ， Adelaar RS， et al Clinical ratingsystems for the ankle-hindfoot， midfoot， hallux， and lesser toes.FootAnkle Int， 1994， 15； 349-393.

[3]馬驍，卡索，李丹，等.踝創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療[J].實用骨科雜志，2011，17（9）：849-851.

[4]歐陽南平，周莉萍，劉凱.外傷洗藥方治療踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 121 例臨床觀察[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2012，14（299）：216.

[5]李仕臣，王文革，秦國強，等.微創(chuàng)手術(shù)治療創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎28例臨床觀察[J].中國藥物與臨床，2012，12（1）：95-97.

（收稿日期：20140428）

12病例選擇標準

121診斷標準[1]①多為青壯年患者，有外傷史。②踝關(guān)節(jié)腫脹，活動障礙，行走疼痛。③踝關(guān)節(jié)摩察音、摩擦感、關(guān)節(jié)壓痛。④關(guān)節(jié)周圍軟組織攣縮、嚴重影響踝關(guān)節(jié)活動。⑤X線、CT等影像資料顯示關(guān)節(jié)間隙狹窄， 關(guān)節(jié)面硬化、骨刺形成或關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、關(guān)節(jié)周圍軟組織纖維化或鈣化，骨質(zhì)疏松及關(guān)節(jié)畸形。

122納入標準①符合上述創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎的診斷標準。②經(jīng)正規(guī)系統(tǒng)的保守治療3～6個月以上無效者。③患者無明顯心、肝、腎、肺功能不全者。④能按療程接受治療和檢查的患者。

123排除標準①不符合創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎診斷標準的其他關(guān)節(jié)炎；②合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病、精神病患者；③過敏體質(zhì)及對多種藥物過敏者；④孕婦或正準備妊娠的婦女及哺乳期婦女；⑤未按照治療方案用藥或中途中斷治療者。

13治療方法

131手術(shù)方法兩組手術(shù)均由同一組關(guān)節(jié)鏡外科醫(yī)生執(zhí)行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)。均采用硬膜外麻醉，取平臥位，自制牽引帶輔助關(guān)節(jié)牽引，便于操作關(guān)節(jié)鏡及手術(shù)器械。所有患者均選用前內(nèi)、外側(cè)入路。術(shù)前標記踝關(guān)節(jié)骨性標志、血管神經(jīng)走行及關(guān)節(jié)鏡入口位置：前外側(cè)[2]入路位于第3腓腸肌腱外側(cè)的脛距關(guān)節(jié)水平，前內(nèi)側(cè)入路位于脛前肌腱內(nèi)側(cè)的關(guān)節(jié)線上。于切口標記處切開皮膚約3～4mm，鈍性分離至關(guān)節(jié)囊，經(jīng)前外側(cè)入路穿刺關(guān)節(jié)腔并注入生理鹽水20mL左右，使關(guān)節(jié)腔充盈。用鈍性穿刺器帶套管穿刺關(guān)節(jié)腔完成置鏡過程。本組均采用30°直徑4mm鏡頭，均未建立后側(cè)入路。關(guān)節(jié)鏡檢后分別對踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)增生滑膜、纖維束帶、不平整關(guān)節(jié)軟骨面和剝脫軟骨進行刨削，直至關(guān)節(jié)軟骨面基本平整；有骨贅增生并存在撞擊時，用磨鉆將骨贅磨平。關(guān)節(jié)內(nèi)出血較多患者可置負壓引流管至術(shù)后36～48h，術(shù)后均采用彈力繃帶加壓包扎24h，麻醉清醒后即開始行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，早期間斷性主動、被動活動，不負重。1周后拆線。

132外洗方法在踝關(guān)節(jié)清理術(shù)傷口拆線后第2天，治療組予本院自制中藥外洗。藥物組成：伸筋草20g，透骨草20g，五加皮20g，海桐皮20g，艾葉15g，紅花15g，木瓜15g，川草烏各15g，川牛膝15g，蘇木15g，乳香10g，沒藥10g，威靈仙15g。每劑加水3000ml，煎至1500ml，倒入瓷盆中，先行熏洗患踝，上面遮蓋浴巾，待藥液溫度適宜，將患肢浸泡于藥液中。布塊浸藥液于患踝按摩。用時30min，每天1劑，次日用原藥液加熱后再洗，2天1劑，療程1個月。對照組不做中藥外洗。

14療效評價本組采用美國足踝外科（AOFAS）踝-后足評分系統(tǒng)[3]進行術(shù)后療效評定。根據(jù)患者的主觀滿意度將療效優(yōu)、良、可、差四級， 85～100分為優(yōu)， 75～84分為良， 65～74分為可，小于65分為差。

15統(tǒng)計學(xué)分析所有數(shù)據(jù)使用SPSS190 軟件建立編輯和統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示。關(guān)節(jié)鏡下病灶清理術(shù)前、術(shù)后 AOFAS評分采用配對t檢驗。P<005 時認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3討論

創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎又稱外傷性踝關(guān)節(jié)炎、損傷性踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，是繼發(fā)于關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的骨關(guān)節(jié)炎，該病發(fā)病時間長短不一，其病理學(xué)[4]表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨破壞、軟骨下骨改變，伴隨有或無關(guān)節(jié)滑膜炎癥，是由于連續(xù)的物理性或機械性損傷導(dǎo)致的可運動關(guān)節(jié)的軟骨變性、破壞，以及在此基礎(chǔ)上的關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、滑膜、關(guān)節(jié)囊及周圍的肌肉和韌帶的一系列改變而引起的關(guān)節(jié)功能障礙。屬于中醫(yī)“骨痹”的范疇，中醫(yī)理論認為該證為創(chuàng)傷后骨節(jié)失動，筋骨濡養(yǎng)，加之風(fēng)寒濕邪入侵而使氣滯血瘀，寒凝濕滯，關(guān)節(jié)痹阻。

31踝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療TAA的作用及臨床價值踝關(guān)節(jié)受創(chuàng)傷后其預(yù)后較差，軟骨、韌帶損傷，軟組織嵌插，關(guān)節(jié)內(nèi)游離體是其預(yù)后差的原因。而在踝關(guān)節(jié)鏡下可見創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎滑膜增生充血、關(guān)節(jié)軟骨磨損、毛糙、脫落等，不少患者還伴有關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離體，軟組織卡壓綜合征，形成撞擊的骨贅，嚴重者還伴有關(guān)節(jié)囊破裂，內(nèi)外踝骨折等。踝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)[5]主要是對關(guān)節(jié)腔內(nèi)增生滑膜、纖維束帶、不平整關(guān)節(jié)軟骨面等刨削、修整，游離體取出，并射頻治療。關(guān)節(jié)鏡下病灶清理術(shù)治療創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎的優(yōu)點在于：手術(shù)創(chuàng)傷小，痛苦小，費用低，恢復(fù)快，副作用少，療效確切，較以往的開放手術(shù)而言，病人容易接受。本試驗研究40例患者行踝關(guān)節(jié)鏡病灶清理術(shù)治療后，均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥， AOFAS評分療效手術(shù)優(yōu)良率達到85%，充分說明了其臨床應(yīng)用價值。

32術(shù)后配合中藥外洗法的作用機理及有效性創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎病機為創(chuàng)傷后骨節(jié)失動，經(jīng)脈閉阻，氣血運行不暢，筋骨關(guān)節(jié)失去氣血津液之濡養(yǎng)，加之風(fēng)寒濕邪侵襲，敝著筋骨，久之肌萎筋縮，骨節(jié)凝滯，出現(xiàn)疼痛、腫脹，日久可出現(xiàn)骨節(jié)變形等癥狀，治當祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)散寒，舒筋活絡(luò)，通利關(guān)節(jié)。外傷洗藥方乃科室經(jīng)驗方，考慮到創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的病理變化和病機特點，外傷洗藥方從通絡(luò)、行氣血、

祛風(fēng)寒濕邪三方面對疾病進行了針對性的治療：本方中五加皮、海桐皮、川牛膝活血化瘀，通絡(luò)止痛，益氣養(yǎng)血補腎，利濕消腫； 制川烏、草烏、艾葉、紅花溫經(jīng)散寒、除濕蠲痹，消腫止痛；伸筋草、透骨草、木瓜、威靈仙祛風(fēng)除痹，松筋散結(jié)，通利關(guān)節(jié)；乳香、沒藥、蘇木行氣活血，化瘀散結(jié)。諸藥合用共奏活血通絡(luò)，祛風(fēng)散寒止痛之功。外傷洗藥方可明顯改善局部血液循環(huán)，加快新陳代謝，促使炎癥消退，使肌筋骨節(jié)盡快恢復(fù)正常生理功能。本組資料顯示觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，采用自制中藥外洗方進行外洗，隨訪觀察，通過AOFAS踝關(guān)節(jié)功能評分標準進行總評分顯示，試驗組其療效明顯優(yōu)于對照組。說明關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后配合中藥外洗對TAA的進一步治療有積極促進作用，且療效確切。

總之，從本組臨床觀察結(jié)果發(fā)現(xiàn)，踝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)配合術(shù)后中藥外洗兩者的綜合應(yīng)用能充分彌補對方的臨床治療局限性，可明顯提高療效和改善關(guān)節(jié)活動度。提示在臨床上應(yīng)綜合應(yīng)用兩者，以提高療效。

參考文獻

[1]羅志勇.針刺加TDP療法治療創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎的臨床觀察[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2008，6（22）：52-53.

[2]Kitaoka HB， AlexanderIJ， Adelaar RS， et al Clinical ratingsystems for the ankle-hindfoot， midfoot， hallux， and lesser toes.FootAnkle Int， 1994， 15； 349-393.

[3]馬驍，卡索，李丹，等.踝創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療[J].實用骨科雜志，2011，17（9）：849-851.

[4]歐陽南平，周莉萍，劉凱.外傷洗藥方治療踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 121 例臨床觀察[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2012，14（299）：216.

[5]李仕臣，王文革，秦國強，等.微創(chuàng)手術(shù)治療創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎28例臨床觀察[J].中國藥物與臨床，2012，12（1）：95-97.

（收稿日期：20140428）