處方點評在合理用藥與個體化治療中的作用

黃衛(wèi)娟 ，江東新，何秀云，陳麗英，鄧艷嫻(東莞市第五人民醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 東莞 523900)

醫(yī)療事故和高額的醫(yī)藥費用引起了政府和醫(yī)療機構(gòu)對合理用藥的重點關(guān)注，處方點評機制應(yīng)運而生，其作為對不合理用藥的一種干預(yù)手段，一直以來都起著良好的作用［1］。2007 年衛(wèi)生部頒布的《處方管理辦法》中指出，各級醫(yī)院都必須認真貫徹開展處方點評工作，以促進合理用藥的進行及提高個體化治療的效果。2010 年衛(wèi)生部又再次下發(fā)了相關(guān)文件，足見衛(wèi)生部對處方點評的重視程度。然后，到目前為止，還沒有一套比較成熟的操作指南和規(guī)范化制度，缺乏系統(tǒng)的實施性標(biāo)準(zhǔn)［2］。各地方、各醫(yī)院的執(zhí)行力度、程度和方法都不盡相同，因此，探索一套適合我國各醫(yī)院的處方點評工作模式是十分重要的。筆者結(jié)合多年的工作經(jīng)驗和東莞市第五人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)所實施的處方點評工作模式，來探討適合我國各醫(yī)院處方點評的可實施性模式，并根據(jù)目前存在的一些問題提出了一些建設(shè)性的建議和解決方案，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取我院2011、2012 年的處方各5 200 張(1 年按52 周計算，每周抽取100 張)，具體抽取方式是按照周一至周日的輪流抽取方式，第1 周抽取周一的處方，第2 周抽取周二的處方，以此類推，周而復(fù)始，以盡量保證能抽取到每位醫(yī)師、每個科室的處方。

1.2 處方點評標(biāo)準(zhǔn)

按照衛(wèi)生部頒布的《處方管理辦法》《處方點評制度和實施細則》和《藥理學(xué)》等參考資料，與衛(wèi)生部所提出的藥品管理相關(guān)的具體要求相結(jié)合，對我院處方進行點評與分析。

1.3 處方點評方法

我院日常工作中的處方點評主要是由藥劑科的藥師擔(dān)任，參照上述處方點評標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院的具體情況編輯點評工作表，對我院的處方進行合理性評價;并且每月匯總上報，在日常工作中，對抽樣的處方全部點評，保證點評工作的科學(xué)和公正。對于出現(xiàn)不合理及有爭議的處方，及時留檔，并給出探討后的評價。

2 結(jié)果

2.1 處方點評基本指標(biāo)情況

2011 年與2012 年我院處方點評基本指標(biāo)情況見表1。

2.2 處方合理率及不合理處方分布

2011 年共抽查處方共5 200 張，合理處方4 472 張，處方合理率為86.00%;2012 年共抽查處方共5 200 張，合理處方4 940 張，處方合理率為95.00%。2011 年與2012 年不合理處方分布見表2。

表1 2011 年與2012 年我院處方點評基本指標(biāo)情況Tab 1 Basic indices in prescription review in our hospital between 2011 and 2012

表2 2011 年與2012 年不合理處方分布Tab 2 Distribution of irrational prescriptions between 2011 and 2012

3 討論

3.1 超適應(yīng)證用藥

超適應(yīng)證用藥的情況在各個治療領(lǐng)域內(nèi)廣泛存在，其中尤以抗精神病藥、抗感染藥、抗腫瘤藥最為常見。國家食品藥品監(jiān)督管理總局藥品審評中心陳曉媛以抗腫瘤藥為例，分析超藥品說明書用藥常見原因為腫瘤疾病特點決定了多數(shù)腫瘤缺乏可治愈性治療手段，甚至缺乏有效、標(biāo)準(zhǔn)的治療［3］。由此，在現(xiàn)有常規(guī)治療失敗后，需要尋找新的治療方式，這種情況對于終末期患者尤為常見。此時，醫(yī)師和患者往往愿意承擔(dān)更大的風(fēng)險，嘗試新的治療方法［4］。而治療腫瘤通常需要種類繁多的輔助用藥，更增加了超藥品說明書用藥的可能性。此外，新藥審批滯后于臨床實踐，也是超藥品說明書用藥的一個重要原因。在臨床實踐中，使用藥品未注冊用法應(yīng)具備多個條件，其中包括:在影響患者生活質(zhì)量或危及生命的情況下，無合理的可替代藥品;用藥目的必須僅是為了患者的利益，而不是試驗研究;有合理的醫(yī)學(xué)實踐證據(jù)，比如充分的文獻報道、循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果、多年臨床實踐證明及申請擴大藥品適應(yīng)證的研究結(jié)果等;經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會或藥事管理委員會及倫理委員會批準(zhǔn);應(yīng)書面告知患者藥品未注冊用法的性質(zhì)和該用法可能出現(xiàn)的各種不可預(yù)測的危險，并在患者表示理解后簽署知情同意書［5］。

3.2 不當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥

臨床醫(yī)師為使患者早日擺脫疾病的折磨，常會聯(lián)合應(yīng)用幾種藥效相同或相似的藥物，雖然可使患者的病情得以緩解、縮短病程、提高患者對醫(yī)師的認可度，但也有可能因為任意藥物的加減而導(dǎo)致藥品不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.2.1 用藥重復(fù)，作用過強:如1 例女性患者，26 歲，因發(fā)熱(體溫40 ℃)、頭痛和咳嗽3 d 到醫(yī)院就診。醫(yī)師診斷為上呼吸道感染，給予復(fù)方氨基比林注射液肌內(nèi)注射，鹽酸嗎啉胍片、維C 銀翹片和氯芬黃敏片口服。用藥約30 min 后，患者出現(xiàn)大汗淋漓、頭暈眼花等癥狀，即回院復(fù)診。醫(yī)師診斷為解熱鎮(zhèn)痛藥使用過量所致的虛脫，經(jīng)溶液及其他對癥支持治療后癥狀緩解。分析:復(fù)方氨基比林注射液本身即為強效解熱鎮(zhèn)痛藥，而維C 銀翹片含有撲熱息痛，氯芬黃敏片含有雙氯芬酸二乙胺，3 藥合用作用過強，退熱過快，致患者出汗過快過多、血容量急劇下降而出現(xiàn)虛脫。此外，臨床上常見的復(fù)方感冒靈片+酚麻美敏混懸液口服、頭孢菌素+阿莫西林(靜脈滴注、肌內(nèi)注射或口服)、紅霉素+四環(huán)素(靜脈滴注或口服)、清開靈口服液+抗病毒口服液、多種維生素糖丸+多維元素片(金施爾康)等，也屬于用藥重復(fù)。

3.2.2 聯(lián)用不當(dāng)，療效減弱:如1 例男性患者，45 歲，因反復(fù)上腹部疼痛(空腹痛明顯)3 年，伴腹脹、反酸和噯氣到醫(yī)院就診。纖維胃鏡檢查顯示十二指腸球部潰瘍，首診醫(yī)師給予法莫替丁膠囊口服以抑制胃酸分泌，多潘立酮片口服以緩解腹脹，以及抗炎、護胃等治療。用藥1 周后，患者癥狀未見緩解，2 周后患者到醫(yī)院復(fù)診，二診醫(yī)師囑其調(diào)整用藥時間(法莫替丁膠囊與多潘立酮片間隔2 h 服用)。次日患者癥狀明顯緩解，繼續(xù)原治療2 個月后痊愈。分析:多潘立酮片為多巴胺受體阻斷劑，可加快胃腸道蠕動，促進胃排空，從而緩解腹脹癥狀。但其與法莫替丁聯(lián)合應(yīng)用，可使法莫替丁在胃腸道的停留時間縮短、吸收減少、血藥濃度難以達到治療所需峰值而使療效減弱。因此，多潘立酮(包括其他促胃腸動力藥，如甲氧氯普胺等)與其他藥物聯(lián)用時，應(yīng)間隔2 h 左右使用，必要時可增加其他藥物的劑量。此外，口服類抗菌藥物與乳酶生片、維生素C 注射液與克林霉素注射液、雙八面體蒙脫石散與所有口服藥等聯(lián)合應(yīng)用，前者均可使后者的療效有所減弱。

3.2.3 聯(lián)用不當(dāng)，濃度過高:如1 例女性患者，56 歲，因四肢關(guān)節(jié)疼痛12 年，多飲、多尿、多食及消瘦6 個月而到醫(yī)院就診。診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和糖尿病，醫(yī)師給予甲磺吡脲片、保泰松片口服，以及其他對癥支持治療?；颊呤状畏? h 后即出現(xiàn)饑餓、頭暈、心悸、出汗，30 min 后昏迷不醒。經(jīng)查為低血糖昏迷，靜脈注射高滲葡萄糖溶液后癥狀緩解，30 min 后恢復(fù)正常。分析:甲磺吡脲為第2 代磺酰脲類降糖藥，口服吸收快，3 ～4 h 血藥濃度達到高峰，半衰期約10 ～12 h，代謝后大部分從腎臟排出。該患者為老年患者，藥物半衰期延長，排泄減慢，且病程長，腎功能估計有一定降低，加上聯(lián)用可與磺酰脲類藥發(fā)生競爭性置換、增強其降糖作用的保泰松，導(dǎo)致甲磺吡脲血藥濃度過高、血糖驟降而出現(xiàn)低血糖昏迷。此外，復(fù)方磺胺甲惡唑、西咪替丁膠囊也可使格列吡嗪片的血藥濃度升高;硝苯地平片、環(huán)丙沙星注射液與氨茶堿注射液合用，可使氨茶堿的血藥濃度升高而發(fā)生相應(yīng)的不良反應(yīng)。

3.3 中西藥有配伍禁忌或不良相互作用

中藥配伍禁忌有“十八反”“十九畏”，西藥也有各自的配伍禁忌。而在中西藥合用中同樣應(yīng)注意配伍問題，適宜的配伍方法，能增強療效，降低毒副作用;如果配伍不當(dāng)，則會降低療效，甚至引起毒性反應(yīng)。中西藥合理的配伍，有益于疾病的治療，而不合理的配伍會帶來許多嚴(yán)重的后果，應(yīng)引起醫(yī)務(wù)工作者的高度注意。如含甘草的中藥復(fù)方制劑與阿司匹林配伍，會造成消化道疾病加重。因阿司匹林對胃黏膜有刺激性，而甘草有糖皮質(zhì)激素樣作用，可使胃酸分泌物增多，又能減少胃黏液分泌，降低胃腸道的防御功能，從而誘發(fā)或加重胃、十二指腸潰瘍。含鞣酸較高的中藥如虎杖、大黃及其含大黃的中成藥等不能與四環(huán)素、氯霉素、紅霉素、利福平、士的寧、硫酸亞鐵等合用，因鞣酸的吸附作用，可使其與西藥在腸道內(nèi)結(jié)合而不被吸收并影響藥物排泄。含有消化酶、酵母菌的中藥神曲、麥芽等與抗菌藥物合用，抗菌藥物可抑制微生物或破壞酶而影響療效。含有金屬離子如鈣、鐵、鎂、鋁等的中藥，如牛黃上清丸、防風(fēng)丸、明目上清丸等，不宜與四環(huán)素類抗菌藥物、異煙肼合用，因上述離子能與四環(huán)素類抗菌藥物、異煙肼形成絡(luò)合物，使腸道吸收減少、抗菌作用減弱，同時亦影響金屬離子的吸收。酸堿性較強的中藥及中成藥不宜與堿酸性西藥合用。含有生物堿的中藥不宜與生物堿類西藥合用，合用會增加毒性，導(dǎo)致藥物中毒。含有機酸的中藥、中成藥，不宜與磺胺類藥或一些堿性較強的藥物如氨茶堿、復(fù)方氫氧化鋁、乳酸鈉、碳酸氫鈉等合用。若在服用磺胺類藥的同時又服用富含大劑量有機酸的中藥或其制劑，能對抗碳酸氫鈉的堿化作用，又可增加磺胺類藥的不良反應(yīng)，輕則可引起結(jié)晶尿，重則導(dǎo)致血尿。牛黃不宜與水合氯醛、嗎啡、苯巴比妥同用，實驗研究結(jié)果證明，牛黃能增強水合氯醛、嗎啡等的中樞抑制作用，故不宜合用;另外，牛黃與苯巴比妥合用，可增加苯巴比妥的毒性。丹參與抗酸藥如氫氧化鋁、復(fù)方氫氧化鋁等同服時會被排泄而導(dǎo)致療效降低，丹參中的丹參酮與鋁、鎂等金屬離子在胃腸道中結(jié)合，產(chǎn)生不易被吸收的金屬絡(luò)合物，使療效降低。有些中藥或者中成藥中含有機酸成分，當(dāng)與堿性西藥同服時，會在胃中發(fā)生酸堿中和反應(yīng)，從而降低療效，應(yīng)避免聯(lián)合應(yīng)用。

3.4 中藥注射劑的不合理應(yīng)用

紅花注射液、香丹注射液、冠心寧注射液、舒血寧注射液的說明書中要求用5%或10%葡萄糖注射液作為溶劑靜脈滴注。這是因為中藥注射劑成分復(fù)雜，溶劑選擇不當(dāng)，會造成配伍后pH 值改變，有效成分溶解度降低而析出，析出的不溶性微?？梢鹑庋磕[和肺氣腫，造成供氧不足，引起靜脈炎、局部組織血栓和壞死，還可能引起過敏和熱源反應(yīng)，具有較大危害。曾有報道，紅花注射液與復(fù)方氯化鈉注射液混合后＞2 μm 和＞5 μm 微粒數(shù)量出現(xiàn)倍增跡象。在中藥注射劑滴注速度控制方面，93.11%的處方未注明滴注速度。應(yīng)控制滴注速度的中藥注射劑包括:熱毒寧注射液3 ～5 歲兒童滴注速度為30 ～40 滴/min，成人為30 ～60 滴/min;痰熱清注射液兒童滴注速度為30 ～40 滴/min，成人為30 ～60 滴/min;參麥注射液兒童和體弱者的滴注速度為20 ～40 滴/min，成人為40 ～60 滴/min;冠心寧注射液的滴注速度為15 ～30 滴/min;血必凈注射液要求于30 ～40 min 內(nèi)滴畢。目前，由于我國中藥成分復(fù)雜，中藥注射劑多以多種復(fù)雜成分制備而成，因提取、分離、純化工藝還不夠成熟，一些非有效成分如角蛋白質(zhì)和鞣質(zhì)等雜質(zhì)還無法完全去除;又因兒童和體弱患者，肝、腎功能發(fā)育不全，對藥物的代謝能力較低，機體耐受力較差，靜脈給藥時如不嚴(yán)格控制滴注速度，則易發(fā)生頭暈、胸悶、心悸、注射部位局部疼痛和皮膚過敏等反應(yīng)。而中藥注射劑與溶劑混合后，不穩(wěn)定性系數(shù)增大，有效成分的含量在一定時間降低，要求在規(guī)定時間內(nèi)滴畢，則更說明嚴(yán)格控制滴注速度的必要性。中藥注射劑說明書中常未明確標(biāo)示特殊人群如兒童及老年人的用法、用量，臨床醫(yī)師往往會按照小兒常用量、老年人按照成人用量使用，但因中藥性質(zhì)及個體差異，上述用法、用量往往存在不合理性。

3.5 根據(jù)問題，提出解決策略

針對處方點評結(jié)果中存在的問題，我院根據(jù)“藥物和治療學(xué)委員會”有關(guān)合理用藥與個性化治療方面的相關(guān)規(guī)定，結(jié)合以往的臨床經(jīng)驗，提出了符合病例實際情況的解決策略，并制訂了能夠強化醫(yī)師用藥行為規(guī)范條例。

3.5.1 建立健全用藥管理制度:我院參照相關(guān)部門的具體要求，制訂了一系列有關(guān)處方點評處罰條例，建立了以臨床合理用藥規(guī)范為核心的管理制度，成立了臨床用藥的監(jiān)督小組和事故鑒定小組，制訂了用藥事故處理規(guī)程等［6］。

3.5.2 加強宣傳與培訓(xùn):由各臨床科室資深專家和藥學(xué)專家牽頭，帶領(lǐng)其他醫(yī)務(wù)人員進行宣傳教育活動。具體包括:(1)根據(jù)《處方管理辦法》《藥品管理辦法》等相關(guān)規(guī)定及我院醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)素質(zhì)、水平，本著實事求是的原則，分工明確、重點清晰地對全體員工進行合理用藥與個體化治療作用的系統(tǒng)培訓(xùn)，參加培訓(xùn)的人員覆蓋全院［7-8］;(2)在進行必要的集中培訓(xùn)的同時，還對全體醫(yī)務(wù)人員有針對性地進行局部或個人單獨培訓(xùn)，以達到藥事知識的全覆蓋;(3)在系統(tǒng)培訓(xùn)結(jié)束后，組織全體人員進行綜合測評，包括筆試和面試兩個部分，只有在考試中達到優(yōu)秀水平以上的人員才可以最終通過考核，而對于沒有達到優(yōu)秀水平的醫(yī)務(wù)人員，要在思想上認真教育、在學(xué)術(shù)上重新培訓(xùn);(4)通過院務(wù)窗口、藥訊、公開欄等多種宣傳途徑，宣傳臨床合理用藥和個體化治療知識，并組織人員聽取相關(guān)講座和討論會［9-10］。

3.5.3 實現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員用藥的規(guī)劃化整治措施:一方面，要加強門診室、急診處以及住院部的病例點評力度。按月統(tǒng)計門診室、急診處使用抗生素、抗病毒藥物的情況，并有針對性地點評，對于不符合規(guī)范的用藥以及不符合要求的個體化治療要及時糾正并提出整改意見和措施［11-12］。這些措施主要包括:通報批評、離崗培訓(xùn)、業(yè)績考核等。另一方面，通過培訓(xùn)逐步提高醫(yī)務(wù)人員的法律意識。定期組織在職人員進行重大用藥和個體化治療醫(yī)療事故的案例宣講，并結(jié)合《藥品管理法》、《處方管理法》等相關(guān)法律進行宣傳教育活動。

總之，處方點評對合理用藥與個體化治療具有著非常重要的作用，能夠改進醫(yī)療質(zhì)量，提高藥品臨床應(yīng)用管理和臨床藥物治療水平，可促進醫(yī)院的醫(yī)藥管理的制度優(yōu)化，降低患者的醫(yī)藥負擔(dān)，產(chǎn)生更好的社會和經(jīng)濟效益。

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