門診處方調(diào)劑差錯的原因分析及對策

王 霞 (郴州市第一人民醫(yī)院藥劑科，湖南 郴州 423000)

處方調(diào)劑是醫(yī)院門診藥房最主要的日常工作，處方調(diào)劑的正確與否關系到患者生命安全、疾病治療的效果、醫(yī)患糾紛的產(chǎn)生，乃至醫(yī)院的整體形象。因此，防范用藥差錯、干預差錯隱患、持續(xù)改進服務流程，是關系到門診藥房醫(yī)療服務質(zhì)量的關鍵環(huán)節(jié)。現(xiàn)總結(jié)處方調(diào)配實際工作中正確配方的經(jīng)驗，并對平時調(diào)劑錯誤的原因進行分析，總結(jié)門診藥房調(diào)劑錯誤的差錯類型以及引起差錯的原因，從而為制定相應的對策、減少處方調(diào)配錯誤提供依據(jù)。

1 差錯類型

(1)數(shù)量差錯:此類差錯占70%以上，如藥品多發(fā)、少發(fā)、漏發(fā)等。(2)患者姓名差錯:將甲患者的藥品誤發(fā)給乙患者，這類差錯影響惡劣，且容易出醫(yī)療事故。(3)品名差錯:將處方中的甲藥發(fā)成乙藥，如將重組人干擾素α-2b 注射液“凱因益生”錯發(fā)成注射用重組人干擾素α-2a“因特芬”、將丙泊酚注射液“力蒙欣”錯發(fā)成“得普利麻”、將妥布霉素滴眼液“托百士”錯發(fā)成妥布霉素地塞米松眼膏“典必殊”，這類差錯影響惡劣，且容易出醫(yī)療事故。(4)劑型差錯:如將重組人干擾素α-2b 凝膠錯發(fā)成重組人干擾素α-2b 栓。(5)價格差錯:如將阿托伐他汀鈣片“立普妥”錯發(fā)成“阿樂”，將噻托溴銨粉吸入劑“思力華”(帶裝置)錯發(fā)成“思力華”(不帶裝置)。(6)規(guī)格差錯:如將沙美特羅替卡松粉吸入劑50 μg/500 μg 錯發(fā)成50 μg/250 μg，將氨芐西林/舒巴坦鈉1.5 g 錯發(fā)成3.0 g。(7)用法交代錯誤:如藥品餐前、餐后服用交代不清或者錯誤，或者因為醫(yī)院電子處方信息系統(tǒng)原因，醫(yī)師開具“1 次服用0.25 片”等，系統(tǒng)自動默認小數(shù)為“0”或者“1”，而電子處方自動打印出來，如果藥房工作人員不仔細核對或者咨詢患者年齡，很容易直接把錯誤的用法交付患者而造成用法、用量上的錯誤。工作中遇到的1 例最典型案例，0.5 ～1.0 歲的患兒使用馬來酸氯苯那敏片，電子處方給出的用法是1 日2 次、1 次1 片，這是因為電子處方把醫(yī)師開具的“0.25 片”自動默認為“1 片”。

2 引起差錯的因素

2.1 藥房工作人員因素

醫(yī)院藥房工作量非常大，門診日處方量2 000 余張，3 個常規(guī)窗口、1 個機動窗口，平均每分鐘要發(fā)出約2 張?zhí)幏剑?0 s內(nèi)即需完成1 張?zhí)幏降恼{(diào)配、審核、粘貼用法標簽、發(fā)藥、交代用藥事項等常規(guī)工作，工作壓力很大［1］。如果遇到患者蜂擁而至或者審查出處方錯誤、用法錯誤、姓名錯誤、收費錯誤等情況，則更容易忙中出錯。此外，藥房工作人員責任心不強、學識水平有限，對藥品等相關知識的掌握不全面，工作過程中又沒有嚴格執(zhí)行“四查十對”制度，沒有休息好或者工作開小差等，都非常容易導致漏發(fā)、少發(fā)、多發(fā)或者發(fā)錯藥品［2］。

2.2 藥房管理因素

藥品陳列不規(guī)范、不整齊，相鄰2 個藥品中間沒有隔斷，工作過程中往往容易因為忙亂而導致藥品竄位，若工作人員僅憑經(jīng)驗取藥而不仔細核對，往往容易發(fā)生差錯;頻繁更換藥品擺放位置，外觀相似或者藥品名稱相似的藥品放在同一藥架或者相鄰藥架也容易導致差錯發(fā)生。此外，標簽不清晰、未嚴格執(zhí)行藥品效期管理、失效或者即將失效藥品混雜其中，也容易導致差錯事故的發(fā)生。

2.3 藥品因素

2.3.1 外觀相似的藥品［3］:如比拜克膠囊和寧泌泰膠囊、鹽酸依匹斯汀片和匹多莫德分散片、苯溴馬隆片和克拉霉素片(50 mg)、阿托伐他汀鈣片(立普妥)和舍曲林、鹽酸左氧氟沙星注射液和地佐辛注射液、沙美特羅替卡松粉吸入劑(有50 μg/250 μg和50 μg/500 μg)、丙泊酚注射液(力蒙欣)和丙泊酚注射液(得普利麻)、甲鈷胺片(彌可保)和甲磺酸倍他司汀片(敏使朗)、甲苯咪唑片(安樂士)和鹽酸洛哌丁胺膠囊(易蒙停)等。

2.3.2 同品、不同規(guī)的藥品［4］:如酒石酸美托洛爾緩釋片，產(chǎn)品規(guī)格為47.5 mg，緩釋片;酒石酸美托洛爾片，產(chǎn)品規(guī)格為25 mg，普通片。注射用氨芐西林/舒巴坦鈉，商品名均為青坦威，但有3.0 g 和1.5 g 的規(guī)格之分?？死顾仄涂死顾鼐忈屍?，商品名均為諾邦，前者規(guī)格為50 mg，后者規(guī)格為500 mg。桉檸蒎腸溶軟膠囊，商品名均為切諾，規(guī)格有0.3 g 和0.12 g 的區(qū)別。沙美特羅替卡松粉吸入劑有50 μg/250 μg ×60 泡和50 μg/500 μg×60 泡2 種不同規(guī)格。

2.3.3 同品、不同廠家的藥品［5］:如“立普妥”和“阿樂”，通用名均為阿托伐他汀鈣片，規(guī)格均為20 mg，“阿樂”由北京嘉林藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，“立普妥”是進口藥品，由輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)。鹽酸曲美他嗪片的商品名有“萬爽力”和“澤維爾”2 種，“萬爽力”20 mg×15 片，由施維雅(天津)制藥有限公司生產(chǎn);“澤維爾”20 mg×30 片，由北京萬生藥業(yè)有限責任公司生產(chǎn)。鮭魚降鈣素注射液的商品名為“密蓋息”，注射用鮭魚降鈣素商品名為“蓋瑞寧”，“密蓋息”規(guī)格為1 ml∶50 IU，為進口藥品，由瑞士諾華制藥有限公司生產(chǎn);“蓋瑞寧”為注射劑(粉針)，規(guī)格為10 μg/支(50 IU)，由青島國大生物制藥股份有限公司生產(chǎn)。

2.3.4 不同劑型的藥品［6］:如重組人干擾素α-2b 注射液、重組人干擾素α-2b 凝膠、重組人干擾素α-2b 栓;甲鈷胺片和甲鈷胺分散片;妥布霉素地塞米松眼膏和妥布霉素地塞米松滴眼液;米非司酮片和米非司酮膠囊(Ⅱ);乳酸左氧氟沙星片和鹽酸左氧氟沙星片以及左氧氟沙星滴眼液。

2.3.5 不同價格的藥品［7］:如丙泊酚注射液在我院有2 種不同廠家、不同價格的品種，商品名分別叫做“力蒙欣”(20 ml∶200 mg)和“得普利麻”(50 ml∶500 mg)，前者價格42 元/支，后者88.8 元/支。甘精胰島素注射液有“長秀霖筆芯”和“來得時預填充”2 種，前者178 元/支(不帶注射器)，后者236 元/支(帶注射器)。噻托溴銨粉吸入劑有帶裝置和不帶裝置2 種，不帶裝置的159 元/盒，帶裝置的178 元/盒。

2.3.6 名稱相似的藥品［8］:如妥布霉素地塞米松滴眼液和妥布霉素滴眼液;“優(yōu)泌樂”(賴脯胰島素注射液)、“優(yōu)泌樂25”［精蛋白鋅重組賴脯胰島素混合注射液(25R)］和“優(yōu)泌樂50”(精蛋白鋅重組賴脯胰島素混和注射液);“諾和銳”(門冬胰島素)、“諾和銳30”(門冬胰島素30 注射液)、“諾和靈”(生物合成人胰島素注射)和“諾和靈30R”［精蛋白生物合成人胰島素注射液(預混30R)］;0.9%氯化鈉注射液(10 ml)和濃氯化鈉注射液(10 ml);0.9%氯化鈉注射液(10 ml)和氯化鉀注射液(10 ml);重組人干擾素α-2b 注射液(凱因益生)和重組人干擾素α-2a 注射液(因特芬);鹽酸氯丙嗪注射液和鹽酸異氯丙嗪注射液［9］。

2.4 處方因素

醫(yī)師開具處方時寫錯患者姓名，如甲、乙患者同時就診，醫(yī)師將2 張?zhí)幏叫彰鶗鴮憺榧谆蛘咭?，如? 位患者同時至藥房取藥，藥房工作人員不清楚患者的真實姓名，在發(fā)藥過程中患者很容易領錯藥品。或者醫(yī)師開錯醫(yī)囑，開錯藥品如將他巴唑誤開為地巴唑;開錯藥品品名、劑型、規(guī)格、用法與用量等［10-11］。如果藥房工作人員不仔細詢問患者病情，容易按照錯誤的醫(yī)囑給付藥品。

2.5 電子處方信息系統(tǒng)因素

醫(yī)師開具的處方是正確的，但是由于電子處方系統(tǒng)自身的原因，不按照醫(yī)師的醫(yī)囑出具書面文書，導致錯誤。最常見的是用法、用量的錯誤，如將醫(yī)囑的“華法林0.5 片、1 日1 次”誤寫成“華法林1 片、1 日1 次”，將“馬來酸氯苯那敏片0.25 片、1日1 次”誤寫成“馬來酸氯苯那敏片1 片、1 日1 次”。

2.6 收費人員的因素

收費人員一般都不具備藥學專業(yè)知識，加上每天工作量繁重，容易出現(xiàn)輸錯患者姓名及藥品名稱、數(shù)量、劑型，規(guī)格、廠家、價格等情況，如果藥房工作人員直接按照收費人員的清單發(fā)藥，而遺漏了核對處方也極容易出現(xiàn)錯誤。

3 對策

(1)嚴格執(zhí)行藥品配發(fā)核對工作流程和藥房各項規(guī)章制度是防范差錯的關鍵。調(diào)配處方時應認真執(zhí)行“四查十對”，即“查處方，對科別、姓名、年齡;查藥品，對藥名、規(guī)格、數(shù)量、劑量;查配伍禁忌，對藥品性狀、用法與用量;查用藥合理性，對臨床診斷”。每個窗口標配2 名工作人員，1 人配方、1 人核對，從理論上講，可比單人發(fā)藥減低50%的差錯。切實加強藥房工作人員的工作作風和崗位責任培訓，樹立強烈的崗位責任意識，嚴肅工作紀律，如因工作松懈引起的差錯事故，一律應嚴懲不貸以示警戒。合理安排工作班組，盡量避免疲勞工作，同時安排保安維持取藥窗口秩序，要求患者排隊取藥，對于呼叫無應答或者同名同姓患者必須核對患者手中的發(fā)票聯(lián)，并仔細詢問患者病情，如有疑問應囑咐患者到醫(yī)師處再次確認處方藥品方可發(fā)藥，確保配方發(fā)藥的準確無誤［12］。(2)將外觀相似，同品、不同規(guī)，同品種、不同廠家，不同劑型，同品、不同價格，藥名相似的藥品歸納總結(jié)，列表作圖陳列在醒目位置，并組織藥房工作人員定期對照學習，加強對該類易導致差錯混淆藥品的辨識能力，一旦有新的易混淆藥品出現(xiàn)，應及時告知藥房工作人員，重點督導［13］。藥品擺放位置要相對固定，標簽要清晰醒目，“毒、麻、精”和危險藥品要用不同顏色的標示進行警醒［14］。易混淆藥品要分開擺放，位置距離間隔應盡量遠。嚴格執(zhí)行藥品效期管理制度，安排專門的工作人員定期核查藥品效期，對即將過期的藥品要公告警示，嚴格避免藥房殘留過期失效藥品。對于每次出現(xiàn)的差錯事故，都要組織大家總結(jié)經(jīng)驗教訓，提醒大家引以為戒，盡量避免因藥房工作人員的原因而發(fā)生差錯事故［15］。(3)修改處方電子信息系統(tǒng)。目前醫(yī)院電子處方信息系統(tǒng)在計算機中心工作人員的努力和幫助下已經(jīng)修改完善，因系統(tǒng)導致的用法或者其他文書錯誤完全可以避免了。(4)藥房工作人員不能只根據(jù)收費清單發(fā)藥，必須養(yǎng)成仔細核對處方和清單的好習慣，尤其是核對處方是重中之重，因為處方是藥房工作中唯一具有法律約束的文書，是藥房工作人員發(fā)藥的唯一憑證。只有這樣，才能從根本上杜絕差錯事故的發(fā)生。(5)開辟專門的藥物咨詢窗口，分派有經(jīng)驗的臨床藥師解答患者的用藥疑問，提供藥物咨詢服務。

綜上所述，導致藥房工作差錯的原因多種多樣?？梢灶A見，未來人們對醫(yī)療資源的需求還將進一步加大。門診藥房窗口的工作會更加繁重，壓力更大，挑戰(zhàn)更多，相應差錯事故也可能成比例增加。但只要認真分析總結(jié)造成藥房差錯的原因，找出相應的對策和辦法，就能將差錯減到最少，為患者提供一個優(yōu)質(zhì)、安全、滿意、可靠的窗口取藥環(huán)境。

［1］ 張輝，羅開國.零缺陷理念在我院藥房調(diào)劑工作中的應用［J］.中國藥房，2010，21(25):2355-2357.

［2］ 郭敏.醫(yī)院門診藥房常見差錯分析及其對策［J］. 中國醫(yī)療前沿，2008，3(17):36，26.

［3］ 劉雯.兒童門診處方調(diào)配差錯原因及對策［J］. 兒科藥學雜志，2008，14(2):32-33.

［4］ 李云送，陳瑤.我院2159 例調(diào)劑內(nèi)部差錯帕累托圖構成分析［J］.中國藥房，2013，24(26):2481-2483.

［5］ 傅立靜，陳娜，李建緒.門診藥房調(diào)劑差錯原因分析及防范措施［J］.中國實用醫(yī)藥，2014，9(9):270-271.

［6］ 蔣菊芳.門診藥房調(diào)劑差錯分析與防范［J］. 中醫(yī)藥管理雜志，2009，17(2):164-165.

［7］ 李燕，陳力，王芳.我院門診藥房內(nèi)部差錯分析及干預措施［J］.中南藥學，2012，10(10):793-796.

［8］ 楊春松，林蕓竹，朱毅.新調(diào)劑模式下兒科門診藥房內(nèi)部調(diào)劑差錯分析與防范［J］.中國藥房，2014，25(17):1589-1591.

［9］ 錢一江.西藥房藥品差錯原因分析及對策［J］. 浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2003，13(4):259.

［10］ 蘇佳.淺析醫(yī)院藥房發(fā)生藥品差錯的原因及對策［J］. 中國藥師，2002，5(2):123.

［11］ 張雷.門診處方調(diào)配風險及防范措施分析［J］.中國藥事2014，28(1):91-92.

［12］ 李洪靜.門診藥房調(diào)劑差錯的分析與防范［J］.遼寧中醫(yī)藥大學學報，2007，9(3):194-195.

［13］ 鄭詠池，唐仕煒. 藥品貨位號管理模式在醫(yī)院藥房中的應用［J］.華西醫(yī)學，2014，29(6):1146-1148.

［14］ 劉會民，張永進，陳曙峰.風險管理在我院門診調(diào)劑管理中的應用及體會［J］.中國藥房，2014，25(13):1189-1192.

［15］ 王德儉，王春萍，岳露.社區(qū)藥房微機化管理后門診調(diào)劑差錯分析與預防［J］.中國藥房，2008，19(7):520-521.