動(dòng)機(jī)性訪談干預(yù)在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者早期康復(fù)中的應(yīng)用效果

李紅賀，吳晶，孟杰，張欣穎，郭麗波，邸雙

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 骨外科，黑龍江 哈爾濱150040）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是將人工合成材料制成的假體代替病損的關(guān)節(jié)，是治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的最有效方式。通過該手術(shù)能夠改善各種受損關(guān)節(jié)所致的嚴(yán)重關(guān)節(jié)疼痛、畸形、關(guān)節(jié)不穩(wěn)及日常生活能力下降，重建一個(gè)近似正常功能的關(guān)節(jié)［1－2］。但為了真正恢復(fù)關(guān)節(jié)的功能、提高日常生活能力并延長(zhǎng)人工髖關(guān)節(jié)的使用壽命，患者必須堅(jiān)持術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練［2］。然而，多項(xiàng)研究［3－4］表明，患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的重視程度不夠，對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的依從性有待提高，因此構(gòu)建一套科學(xué)的護(hù)理干預(yù)方案顯得尤為必要。動(dòng)機(jī)性訪談（motivational interviewing，MI）是一種強(qiáng)調(diào)以患者為中心，通過幫助患者探索并解決內(nèi)心矛盾而誘發(fā)其行為改變的指導(dǎo)性行為改變方法［5］。近年來，該理論在健康行為領(lǐng)域的應(yīng)用極為廣泛，且效果顯著［6］。因此，本研究旨在以動(dòng)機(jī)性訪談為理論依據(jù)，構(gòu)建全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者康復(fù)護(hù)理干預(yù)方案，并評(píng)價(jià)這一方案的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 便利抽取2013年3月至2014年3月在我院骨科住院的90名骨性關(guān)節(jié)炎患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：首次接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；年齡≥40周歲；患者知情同意，意識(shí)清晰，能夠配合完成研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有精神疾病或嚴(yán)重認(rèn)知障礙者；合并惡性骨腫瘤疾病者。骨科1病區(qū)為實(shí)驗(yàn)組，2病區(qū)為對(duì)照組，每組各45例。其中實(shí)驗(yàn)組有1例轉(zhuǎn)院，最終完成研究者為44例。兩組患者的性別、年齡、文化程度、婚姻等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，見表1）。

1.2 方法

1.2.1 骨科常規(guī)住院護(hù)理 兩組患者住院期間均接受骨科常規(guī)住院護(hù)理，包括以下幾個(gè)方面：（1）疾病知識(shí)宣教，介紹骨性關(guān)節(jié)炎的病因、癥狀、手術(shù)的適應(yīng)癥及注意事項(xiàng)。（2）術(shù)前健康指導(dǎo)及適應(yīng)性訓(xùn)練，術(shù)前指導(dǎo)患者鍛煉床上大小便，教會(huì)患者進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽的方法，避免術(shù)后長(zhǎng)期臥床引起的肺部感染。同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前的康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高、股四頭肌等張收縮、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)等訓(xùn)練。（3）術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，包括術(shù)后康復(fù)鍛煉的種類、時(shí)間、頻率、注意事項(xiàng)。如術(shù)后3d以被動(dòng)活動(dòng)為主，包括股四頭肌練習(xí)、屈伸踝關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等。（4）出院后的復(fù)查。

1.2.2 動(dòng)機(jī)性訪談干預(yù) 實(shí)驗(yàn)組患者在上述基礎(chǔ)上，進(jìn)行一對(duì)一的動(dòng)機(jī)性訪談干預(yù)，每次持續(xù)時(shí)間30min，共4次；同時(shí)發(fā)放由課題組編制的《關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)鍛煉手冊(cè)》，該手冊(cè)包括關(guān)節(jié)置換術(shù)介紹、康復(fù)鍛煉的益處、康復(fù)鍛煉的方法和康復(fù)鍛煉日記等內(nèi)容。運(yùn)用動(dòng)機(jī)性訪談策略，每次訪談前了解患者的身體狀況，根據(jù)患者的圍術(shù)期情況采取個(gè)體化的干預(yù)方案，時(shí)間選擇在午休或晚餐后，避開治療和護(hù)理的高峰期，并和患者預(yù)約下次訪談干預(yù)時(shí)間。具體方法為：（1）第1次訪談為行為改變的前意向期［5］，旨在與患者建立一種相互信任的關(guān)系，請(qǐng)患者回憶患病的經(jīng)過及主觀感受，鼓勵(lì)患者主動(dòng)說出自己的想法和顧慮，了解患者心理狀態(tài)和需求，同時(shí)向患者講解手術(shù)的適應(yīng)癥及康復(fù)訓(xùn)練的必要性，并向患者講解手術(shù)成功的案例，提高患者的自我效能。（2）第2次訪談為行為改變的意向階段［5］，旨在讓患者認(rèn)識(shí)主動(dòng)意識(shí)到康復(fù)訓(xùn)練的益處和必要性。通過評(píng)估患者對(duì)關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)鍛煉重要性的認(rèn)知狀況及在鍛煉過程中存在的問題和障礙，幫助患者建立或強(qiáng)化改變自身行為的動(dòng)機(jī)。（3）第3次訪談為行為改變的準(zhǔn)備期，主要目的是和患者共同制定康復(fù)鍛煉計(jì)劃和目標(biāo)，使患者相信有能力堅(jiān)持康復(fù)鍛煉。同時(shí)和患者簽署一份書面的康復(fù)鍛煉承諾書，鼓勵(lì)患者按照康復(fù)鍛煉計(jì)劃的要求完成每日的鍛煉，并在康復(fù)鍛煉日記中記載完成情況，以便研究者了解康復(fù)鍛煉的依從性。（4）第4次訪談為行為改變的行動(dòng)期和維持期，研究者繼續(xù)對(duì)其進(jìn)行意念的支持，充分利用他人康復(fù)訓(xùn)練成功的案例，對(duì)患者的鍛煉行為表示肯定和鼓勵(lì)，并強(qiáng)調(diào)相信患者有完成鍛煉承諾的能力，同時(shí)鼓勵(lì)患者表達(dá)鍛煉過程中存在的障礙和困難，與患者一起尋求改變策略。此外，鼓勵(lì)親屬參與到康復(fù)計(jì)劃中，幫助患者充分利用家庭、社會(huì)資源，確?？祻?fù)鍛煉方案順利有效地實(shí)施。

1.3 評(píng)價(jià)方法 （1）膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（knee joint function scores）［7］：膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分是目前國(guó)內(nèi)外最為常用的膝關(guān)節(jié)置換評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，包括疼痛（30分）、關(guān)節(jié)功能（22分）、關(guān)節(jié)活動(dòng)度（18分）、屈曲畸形（10分）、肌力（10分）和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性（10分）7個(gè)維度，此外還有一個(gè)扣分項(xiàng)目，內(nèi)容包括內(nèi)外翻畸形、伸直不全及是否使用助行器?？傆?jì)100分，得分越高，膝關(guān)節(jié)越好。總分≥85分為優(yōu)秀，70～84分為良好，60～69分為一般，＜60分為較差［7］。于患者入院當(dāng)天和出院時(shí)進(jìn)行測(cè)量。（2）康復(fù)鍛煉完成情況：根據(jù)康復(fù)鍛煉日記記載的完成情況，如果全部按計(jì)劃完成者為完全完成，有部分項(xiàng)目沒有完成者或者沒有進(jìn)行功能鍛煉者為未完全完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)。以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者康復(fù)鍛煉完成情況比較 干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組康復(fù)鍛煉完成情況和對(duì)照組相比，顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表2 兩組患者康復(fù)鍛煉完成情況比較［n（%）］

2.2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能得分比較 干預(yù)前，兩組患者的膝關(guān)節(jié)功能得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組的膝關(guān)節(jié)功能得分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后膝關(guān)節(jié)功能得分比較（±s，分）

表3 兩組患者干預(yù)前后膝關(guān)節(jié)功能得分比較（±s，分）

images/BZ_160_254_699_1179_766.png實(shí)驗(yàn)組44 51.92±7.29 70.42±6.28對(duì)照組 45 50.07±7.83 61.49±8.26 t 0.076 6.023 P 0.988 ＜0.01

3 討論

3.1 動(dòng)機(jī)性訪談干預(yù)能夠提高患者康復(fù)鍛煉的依從性 近年來，動(dòng)機(jī)性訪談在戒煙、戒酒、疼痛控制、飲食運(yùn)動(dòng)等健康行為改變領(lǐng)域應(yīng)用極為廣泛，并且效果良好。動(dòng)機(jī)性訪談可以作為直接干預(yù)措施或者與其他干預(yù)措施聯(lián)合應(yīng)用，且應(yīng)用形式較為簡(jiǎn)單［8］。它強(qiáng)調(diào)患者的目標(biāo)、信念、恐懼、希望與問題行為之間的沖突，改變患者對(duì)問題行為的認(rèn)識(shí)、情感和反應(yīng)，使患者充分意識(shí)到行為改變的必要性，增強(qiáng)行為改變的動(dòng)機(jī)［5］。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者的康復(fù)鍛煉練完成情況明顯好于對(duì)照組（P＜0.05），這與趙媛等［9］對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的研究結(jié)果基本類似，這也充分說明依據(jù)動(dòng)機(jī)性訪談制定的護(hù)理干預(yù)效果顯著，能夠在一定程度上提高膝關(guān)節(jié)置換患者康復(fù)鍛煉的依從性。究其原因，患者長(zhǎng)期受到膝關(guān)節(jié)疼痛的折磨，害怕疼痛，心理壓力大，對(duì)術(shù)后活動(dòng)抵觸，而且非常謹(jǐn)慎，所以功能鍛煉主動(dòng)性不高或依從性較低［10］。因此，在采用動(dòng)機(jī)性訪談干預(yù)時(shí)，重要的前提是讓患者主動(dòng)了解康復(fù)鍛煉的好處，幫助患者找到康復(fù)鍛煉的動(dòng)機(jī)，即第一階段；然后幫助患者樹立康復(fù)鍛煉的信心，即讓患者相信自己能夠完成康復(fù)鍛煉；最后是康復(fù)鍛煉計(jì)劃的制定和實(shí)施，盡可能地讓患者從一些簡(jiǎn)單的鍛煉開始訓(xùn)練，比如股四頭肌等長(zhǎng)收縮、主動(dòng)屈膝鍛煉等，使患者體驗(yàn)到成功的喜悅，增強(qiáng)患者鍛煉的信心。同時(shí)，教會(huì)患者填寫康復(fù)鍛煉日記，記錄自己每天鍛煉的項(xiàng)目、時(shí)間等，與前一天比較是否有進(jìn)步，讓患者感受到自己努力的成果，以提高患者康復(fù)鍛煉的自覺性，也方便研究者了解患者康復(fù)鍛煉的依從性。

3.2 動(dòng)機(jī)性訪談干預(yù)能夠改善患者的膝關(guān)節(jié)功能水平 從表3可以看出，干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組患者的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯高于對(duì)照組，表明動(dòng)機(jī)性訪談干預(yù)能夠促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能水平的提高。已有研究［11］表明，由于患者康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)信息的缺乏，造成患者對(duì)康復(fù)鍛練的重視程度低，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良或康復(fù)效果不佳。王海燕［7］指出，通過自我效能增強(qiáng)干預(yù)能夠提高患者的膝關(guān)節(jié)功能水平。因此，本研究在進(jìn)行動(dòng)機(jī)性訪談干預(yù)時(shí)引進(jìn)了自我效能的概念，即能夠增加患者在某一特定情境下的信心。根據(jù)自我效能理論，他人成功的經(jīng)驗(yàn)可提高個(gè)體的自我效能感，失敗的經(jīng)驗(yàn)會(huì)降低個(gè)體的自我效能感。因此在進(jìn)行干預(yù)時(shí)，我們邀請(qǐng)術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好的患者講解堅(jiān)持康復(fù)鍛煉的益處，并且分享成功的體驗(yàn)，提高患者的自我效能感和堅(jiān)持康復(fù)鍛煉的信心。同時(shí)，通過積極的引導(dǎo)和鼓勵(lì)，充分挖掘其潛能，促使他們積極參與并主動(dòng)完成康復(fù)鍛煉，使其最大程度地恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，以動(dòng)機(jī)性訪談為理論基礎(chǔ)的護(hù)理干預(yù)與傳統(tǒng)的骨科健康教育相比，能夠顯著提高患者康復(fù)鍛煉的依從性，促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能的重建和提高。但由于時(shí)間的限制，僅對(duì)研究對(duì)象住院期間實(shí)施干預(yù)和觀察，建議今后的研究能夠關(guān)注關(guān)節(jié)置換術(shù)患者長(zhǎng)期的關(guān)節(jié)功能狀態(tài)及生活質(zhì)量的改變。

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