莫西沙星、阿米卡星、克拉霉素等藥物聯(lián)合治療耐多藥肺結(jié)核的近期療效觀察

李兆東+陸曉靜+楊淑艷+李泓

[摘要] 目的 評價莫西沙星、阿米卡星、對氨基水楊酸異煙肼、丙硫異煙胺、吡嗪酰胺、克拉霉素聯(lián)合治療耐多藥肺結(jié)核的近期療效。 方法 34例耐多藥肺結(jié)核患者隨機分為治療組和對照組，兩組予不同的化療方案治療。 結(jié)果 經(jīng)過6個月的治療，治療組的痰菌陰轉(zhuǎn)情況為88.8%，病灶吸收情況為72.2%，癥狀改善情況為87.5%。對照組的痰菌陰轉(zhuǎn)情況為62.5%，病灶吸收情況為56.2%，癥狀改善情況為50.0%。治療組明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 莫西沙星、阿米卡星、對氨基水楊酸異煙肼聯(lián)合丙硫異煙胺、吡嗪酰胺、克拉霉素聯(lián)合治療耐多藥肺結(jié)核方案優(yōu)于卷曲霉素、左氧氟沙星、對氨基水楊酸異煙肼聯(lián)合丙硫異煙胺、吡嗪酰胺、阿莫西林/克拉維酸聯(lián)合治療耐多藥肺結(jié)核方案。

[關(guān)鍵詞] 耐多藥肺結(jié)核；莫西沙星；阿米卡星；克拉霉素；病例對照研究

[中圖分類號] R521 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）34-0058-03

耐多藥結(jié)核?。∕DR-TB）是近二十多年來受到廣泛重視的問題，耐多藥結(jié)核病（MDR-TB）是指對2種以上抗結(jié)核藥物至少包括同時對異煙肼（H）、利福平（R）耐藥的結(jié)核病。耐多藥結(jié)核病治愈率低，病人的耐受性差，復發(fā)率高，并且是原發(fā)性耐多藥結(jié)核病的傳染源。我國是結(jié)核病疫情和耐多藥高發(fā)的國家，2009年全國流行病學調(diào)查顯示，初治肺結(jié)核耐多藥率為5.7%，復治肺結(jié)核耐多藥率為25.6%，據(jù)此估計我國每年新發(fā)耐多藥患者約10萬例[1]。特別是耐多藥結(jié)核病治療失敗會導致對二線結(jié)核藥中的任何一種注射劑和任何氟喹諾酮類藥物產(chǎn)生耐藥，即廣泛耐藥結(jié)核?。╔DM-TB）[2]，此類結(jié)核病治療更困難，將成為結(jié)核病控制中的“老大難”問題[3]，因此，有效控制耐多藥結(jié)核病是結(jié)核病控制面對的迫切問題。本文現(xiàn)將我院自2010年收治的確診耐多藥結(jié)核?。∕DR-TB）患者34例，隨機分為2組，通過不同藥物治療對患者的癥狀、1個月末、3個月末、6個月末時痰菌、病灶、空洞的改善情況，并分析莫西沙星、阿米卡星、對氨基水楊酸異煙肼、丙硫異煙胺、吡嗪酰胺、克拉霉素聯(lián)合治療耐多藥肺結(jié)核的療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2010年6月～2013年6月就診于我院的耐多藥結(jié)核病34例（包括原發(fā)性耐多藥7例和繼發(fā)性耐多藥27例），男20例，女14例。年齡19～71歲，中位年齡48.6歲，體重50 kg以上，無嚴重的心、肝、腎及塵肺、精神病史，非妊娠。患者血常規(guī)、肝功、腎功能指標正常。治療費用充足，肺結(jié)核治療史5個月～3 年6個月。所有病例均多次、反復使用過一、二線抗結(jié)核治療。所有病例均有大小不等的單發(fā)或多發(fā)空洞?；颊哂谥委熐靶刑到Y(jié)核菌培養(yǎng)及耐藥測定。其中只耐HR病例24例，耐HR兩種藥以上病例10例。于治療后1個月、3個月、治療后6個月接受肺CT檢查，痰結(jié)核菌培養(yǎng)及耐藥測定。

1.2 方法

34例患者隨機分為治療組18例（包括原發(fā)性耐多藥4例和繼發(fā)性耐多藥14例）?；煼桨福?個月：莫西沙星+阿米卡星+對氨基水楊酸異煙肼+丙硫異煙胺+吡嗪酰胺+克拉霉素/3個月：莫西沙星+對氨基水楊酸異煙肼+丙硫異煙胺+吡嗪酰胺+克拉霉素/12個月：對氨基水楊酸異煙肼+丙硫異煙胺+吡嗪酰胺+克拉霉素（阿米卡星0.2 g，日2次，肌注；莫西沙星 0.4 g，日1次，口服；對氨基水楊酸異煙肼 0.3 g，日3次，口服；丙硫異煙胺0.2 g，日3次，口服；吡嗪酰胺1.5 g，日1次，口服；克拉霉素0.5 g，日2次，口服），莫西沙星（Bayer phama AG企業(yè)生產(chǎn)，進口注冊證號H20130292）、阿米卡星（山東方明藥業(yè)集團生產(chǎn)，國藥準字H37021030）、克拉霉素（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份公司生產(chǎn)，國藥準字H20031041）、對氨基水楊酸異煙肼（重慶華邦制藥有限公司，國藥準字H50022019）、丙硫異煙胺（遼寧倍奇藥業(yè)有限公司，國藥準字H10983134）、吡嗪酰胺（沈陽紅旗制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H21022352）；對照組16例（包括原發(fā)性耐多藥3例和繼發(fā)性耐多藥13例）?；煼桨福?個月：卷曲霉素+左氧氟沙星+對氨基水楊酸異煙肼+丙硫異煙胺+吡嗪酰胺+阿莫西林克拉維酸/6個月：左氧氟沙星+對氨基水楊酸異煙肼+丙硫異煙胺+吡嗪酰胺+阿莫西林克拉維酸/12個月：對氨基水楊酸異煙肼+丙硫異煙胺+吡嗪酰胺+阿莫西林克拉維酸（卷曲霉素0.75 g，日1次，靜滴；左氧氟沙星 0.4 g，日1次，口服；對氨基水楊酸異煙肼 0.3 g，日3次，口服；丙硫異煙胺0.2 g，日3次，口服；吡嗪酰胺1.5 g，日1次，口服；阿莫西林克拉維酸 0.375 g， 日3次，口服。

1.3 療效評定標準[6]

1）耐多藥結(jié)核病標準：是指對2種以上抗結(jié)核藥物至少包括同時對異煙肼（H）、利福平（R）耐藥的結(jié)核病。2）結(jié)核分枝桿菌耐藥性測定：應用改良羅氏培養(yǎng)基，按《結(jié)核病診斷細菌學檢驗規(guī)程》制定的標準[4]。3）細菌學：以檢查當月痰結(jié)核菌涂片*3次及痰結(jié)核菌培養(yǎng)均陰性為陰轉(zhuǎn)。4）肺CT表現(xiàn)：病變范圍以所有病灶相加占肺野數(shù)計算[5]。病灶：統(tǒng)計病灶有效吸收、顯著吸收（病灶吸收面積≥原病灶1/2）及吸收（病灶吸收面積<原病灶1/2）?？斩矗航y(tǒng)計閉合（空洞閉合或阻塞閉合）及縮?。斩纯s小≥原空洞直徑1/2）[6]。 1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS13.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用精確概率法檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患者經(jīng)過6個月的強化期治療，對痰菌陰轉(zhuǎn)情況、病灶吸收情況、癥狀改善情況進行對比；治療組的痰菌陰轉(zhuǎn)情況第1個月末痰菌陰轉(zhuǎn)6例（33.3%）、第3個月末13例（72.2%）、第6個月末16例（88.8%）；病灶吸收情況第1個月末病灶吸收好轉(zhuǎn)4例（22.2%）、第3個月末好轉(zhuǎn)9例（50.0%）、第6個月末好轉(zhuǎn)13例（72.2%）；癥狀改善情況第1個月末癥狀改善5例（27.7%）、第3個月末10例（55.5%）、第6個月末14例（87.5%）。對照組的痰菌陰轉(zhuǎn)情況第1個月末痰菌陰轉(zhuǎn)2例（12.5%）、第3個月末7例（43.7%）、第6個月末10例（62.5%）；病灶吸收情況第1個月末病灶吸收1例（6.2%）、第3個月末4例（25.0%）、第6個月末9例（56.2%），癥狀改善情況第1個月末癥狀改善1例（6.2%）、第3個月末5例（31.2%）、第6個月末8例（50.0%）。兩組患者通過強化期治療后對比，治療組明顯優(yōu)于對照組，說明莫西沙星、阿米卡星、克拉霉素聯(lián)合抗結(jié)核治療時其相互協(xié)調(diào)作用增強，使組織、器官的血藥濃度增加，增強它們的殺菌作用。治療組的藥物組合方案優(yōu)于對照組藥物組合方案。痰菌陰轉(zhuǎn)情況見表1。病灶吸收情況見表2。癥狀改善情況見表3。endprint

3 討論

20世紀80年代以來，含利福平和異煙肼的短程化療方案廣泛推行，全球結(jié)核病化療工作取得了重大進展。但隨之產(chǎn)生的一個重要問題，同時耐利福平和異煙肼的耐多藥結(jié)核?。∕DR-TB）的流行，對結(jié)核病控制規(guī)劃的實現(xiàn)構(gòu)成了嚴重威脅[7]。結(jié)核分支桿菌耐藥性問題日趨嚴重，已成為結(jié)核病控制的三大難題之一[8]。加之近年來AIDS/HIV的流行，使得耐多藥結(jié)核病更加難以控制[9]。耐多藥結(jié)核病治療需多種敏感藥物相組合，且不良反應大，價格貴，甚至部分耐多藥結(jié)核患者因無法組合有效的治療方案而被動等待。

耐多藥化療原則：應以藥敏試驗結(jié)果為指導，根據(jù)患者既往用藥史，選擇含3種或4～5種以上敏感藥物組成新方案，強化期3～6個月，其中需包括一種注射劑，鞏固期18個月，總療程24個月。注意選擇新藥、敏感藥，藥物品種需達5～6種。在對每一類別藥物進行挑選時，需注意選擇級別較高的藥物。

氟喹諾酮類藥物與其他抗結(jié)核藥物無交叉耐藥性。莫西沙星因附加的甲基側(cè)鏈而增加抗菌活性，對結(jié)核分支桿菌的最低殺菌濃度為0.25 μg/mL。到目前為止，莫西沙星是氟喹諾酮類抗結(jié)核分支桿菌活性最強的藥物，是左氧氟沙星的2倍。

阿米卡星在試管中對結(jié)核分枝桿菌是一種高效的殺菌藥，比鏈霉素強23～40倍，比卡那霉素強17倍，與其他非氨基糖苷類抗結(jié)核藥無交叉耐藥。對大多數(shù)結(jié)核分枝桿菌的最低抑菌濃度（MIC）約為（4～8）μg/mL。美國胸科學會（ATS）介紹肌注與靜滴的劑量均為15 mg/kg，并將阿米卡星列入治療耐多藥結(jié)核?。∕DR-TB）的主要藥物中[10]。

克拉霉素是大環(huán)內(nèi)酯類藥物紅霉素的衍生物，它的抗分枝桿菌作用比紅霉素強，而胃腸道刺激的毒副反應則較紅霉素大大減少，抗菌機制是與細胞內(nèi)核蛋白體的5OS亞基呈可逆性結(jié)合，干擾細胞蛋白質(zhì)的合成。特點是在酸性環(huán)境中穩(wěn)定，口服易吸收，組織滲透性好，在組織和細胞中的濃度遠高于血中濃度，有中等長的半衰期，與其他抗結(jié)核藥物之間無交叉耐藥。

以上34例耐多藥肺結(jié)核患者治療效果初步證實，治療組與對照組有明顯差異，說明莫西沙星、阿米卡星、對氨基水楊酸異煙肼聯(lián)合丙硫異煙胺、吡嗪酰胺、克拉霉素治療耐多藥肺結(jié)核優(yōu)于卷曲霉素、左氧氟沙星、對氨基水楊酸異煙肼聯(lián)合丙硫異煙胺、吡嗪酰胺、阿莫西林克拉維酸治療耐多藥肺結(jié)核。

在治療過程中所有病例均行保肝治療、保腎治療、免疫及營養(yǎng)支持治療，但部分病例出現(xiàn)藥物性肝損害、白細胞減少癥、離子紊亂等，經(jīng)對癥治療恢復，對治療及療效觀察無明顯影響。本文僅提供了近期療效，當需繼續(xù)觀察。

另外，本文作者在長期的實際工作中發(fā)現(xiàn)，由于大量藥物組成的長療程治療方案，出現(xiàn)低治療效果，高治療費用，高毒性反應和高耐藥性等可能導致耐多藥結(jié)核病患者治療依從性困難，與相關(guān)文獻報道一致[11]。因此，耐多藥結(jié)核病患者更容易發(fā)生治療依從性不佳，導致治療中斷。建議提高耐多藥結(jié)核病治療依從性策略，主要包括以患者為中心的疾病宣教，DOTS-Plus社會經(jīng)濟支持，情感支持，藥物不良反應管理及監(jiān)測系統(tǒng)等。當有足夠的支持措施和很好的依從性時，耐多藥結(jié)核病的治療可以取得成功[12]。故培養(yǎng)耐多藥結(jié)核病患者治療依從性，強調(diào)保肝治療、保腎治療、免疫治療、營養(yǎng)支持治療的重要性，減少中斷治療，及時監(jiān)測和處理不良反應，可以提高耐多藥結(jié)核病治療成功率，所以，對耐多藥結(jié)核病進行合理化、規(guī)范化治療和督導管理，能盡快控制感染，最大限度減少耐多藥肺結(jié)核的傳播，降低耐多藥肺結(jié)核的發(fā)病率，最終達到遏制耐多藥肺結(jié)核的目的。

[參考文獻]

[1] 吳惠忠. 廣州省全球基金耐多藥結(jié)核病項目階段性實施情況分析[J]. 中國防癆雜志，2013，35（10）：799-802.

[2] 耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病高負擔國家部長級會議，關(guān)于結(jié)核病控制和患者治療的北京“行動倡議”——共同應對全球耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病的流行[J]. 中國防癆雜志，2009，5：253-254.

[3] 屠德華. 試論耐藥結(jié)核病的產(chǎn)生[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30（6）：403-405.

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[6] 馬嶼，朱莉貞，潘毓萱. 結(jié)核病[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：12，529-530.

[7] 屠德華. 實施耐多藥結(jié)核病控制策略，遏制耐多藥結(jié)核病流行[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（8）：507-508.

[8] Pilhen JA. Tuberculosis 2000：probioms and solutions[J].Int J Tuberc Lung Dis，1998，2：696-703.

[9] 唐神結(jié)，肖和平. 嚴重耐多藥結(jié)核病的研究進展[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，32（5）：380-383.

[10] 宋艷華，高孟秋. 結(jié)核分枝桿菌耐氨基糖苷類和多肽類抗結(jié)核藥物分之機制的研究進展[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2012，35（7）：531-533.

[11] Chaulk CP，Chasisson RE，Lenis JN. Trenting mulitdrug-resistant tuberculosis： compliance and side effects[J]. JAMA， 1994，271（2）：103-104.

[12] Mitnick C，Bayona J，Palancios E，et al. Community-based therapy for multidrug-resistant tuberculosis in Lima，Peru[J]. N Engl J Mbd，2003，348（2）：119-128.

（收稿日期：2014-08-11）endprint

3 討論

20世紀80年代以來，含利福平和異煙肼的短程化療方案廣泛推行，全球結(jié)核病化療工作取得了重大進展。但隨之產(chǎn)生的一個重要問題，同時耐利福平和異煙肼的耐多藥結(jié)核?。∕DR-TB）的流行，對結(jié)核病控制規(guī)劃的實現(xiàn)構(gòu)成了嚴重威脅[7]。結(jié)核分支桿菌耐藥性問題日趨嚴重，已成為結(jié)核病控制的三大難題之一[8]。加之近年來AIDS/HIV的流行，使得耐多藥結(jié)核病更加難以控制[9]。耐多藥結(jié)核病治療需多種敏感藥物相組合，且不良反應大，價格貴，甚至部分耐多藥結(jié)核患者因無法組合有效的治療方案而被動等待。

耐多藥化療原則：應以藥敏試驗結(jié)果為指導，根據(jù)患者既往用藥史，選擇含3種或4～5種以上敏感藥物組成新方案，強化期3～6個月，其中需包括一種注射劑，鞏固期18個月，總療程24個月。注意選擇新藥、敏感藥，藥物品種需達5～6種。在對每一類別藥物進行挑選時，需注意選擇級別較高的藥物。

氟喹諾酮類藥物與其他抗結(jié)核藥物無交叉耐藥性。莫西沙星因附加的甲基側(cè)鏈而增加抗菌活性，對結(jié)核分支桿菌的最低殺菌濃度為0.25 μg/mL。到目前為止，莫西沙星是氟喹諾酮類抗結(jié)核分支桿菌活性最強的藥物，是左氧氟沙星的2倍。

阿米卡星在試管中對結(jié)核分枝桿菌是一種高效的殺菌藥，比鏈霉素強23～40倍，比卡那霉素強17倍，與其他非氨基糖苷類抗結(jié)核藥無交叉耐藥。對大多數(shù)結(jié)核分枝桿菌的最低抑菌濃度（MIC）約為（4～8）μg/mL。美國胸科學會（ATS）介紹肌注與靜滴的劑量均為15 mg/kg，并將阿米卡星列入治療耐多藥結(jié)核病（MDR-TB）的主要藥物中[10]。

克拉霉素是大環(huán)內(nèi)酯類藥物紅霉素的衍生物，它的抗分枝桿菌作用比紅霉素強，而胃腸道刺激的毒副反應則較紅霉素大大減少，抗菌機制是與細胞內(nèi)核蛋白體的5OS亞基呈可逆性結(jié)合，干擾細胞蛋白質(zhì)的合成。特點是在酸性環(huán)境中穩(wěn)定，口服易吸收，組織滲透性好，在組織和細胞中的濃度遠高于血中濃度，有中等長的半衰期，與其他抗結(jié)核藥物之間無交叉耐藥。

以上34例耐多藥肺結(jié)核患者治療效果初步證實，治療組與對照組有明顯差異，說明莫西沙星、阿米卡星、對氨基水楊酸異煙肼聯(lián)合丙硫異煙胺、吡嗪酰胺、克拉霉素治療耐多藥肺結(jié)核優(yōu)于卷曲霉素、左氧氟沙星、對氨基水楊酸異煙肼聯(lián)合丙硫異煙胺、吡嗪酰胺、阿莫西林克拉維酸治療耐多藥肺結(jié)核。

在治療過程中所有病例均行保肝治療、保腎治療、免疫及營養(yǎng)支持治療，但部分病例出現(xiàn)藥物性肝損害、白細胞減少癥、離子紊亂等，經(jīng)對癥治療恢復，對治療及療效觀察無明顯影響。本文僅提供了近期療效，當需繼續(xù)觀察。

另外，本文作者在長期的實際工作中發(fā)現(xiàn)，由于大量藥物組成的長療程治療方案，出現(xiàn)低治療效果，高治療費用，高毒性反應和高耐藥性等可能導致耐多藥結(jié)核病患者治療依從性困難，與相關(guān)文獻報道一致[11]。因此，耐多藥結(jié)核病患者更容易發(fā)生治療依從性不佳，導致治療中斷。建議提高耐多藥結(jié)核病治療依從性策略，主要包括以患者為中心的疾病宣教，DOTS-Plus社會經(jīng)濟支持，情感支持，藥物不良反應管理及監(jiān)測系統(tǒng)等。當有足夠的支持措施和很好的依從性時，耐多藥結(jié)核病的治療可以取得成功[12]。故培養(yǎng)耐多藥結(jié)核病患者治療依從性，強調(diào)保肝治療、保腎治療、免疫治療、營養(yǎng)支持治療的重要性，減少中斷治療，及時監(jiān)測和處理不良反應，可以提高耐多藥結(jié)核病治療成功率，所以，對耐多藥結(jié)核病進行合理化、規(guī)范化治療和督導管理，能盡快控制感染，最大限度減少耐多藥肺結(jié)核的傳播，降低耐多藥肺結(jié)核的發(fā)病率，最終達到遏制耐多藥肺結(jié)核的目的。

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[9] 唐神結(jié)，肖和平. 嚴重耐多藥結(jié)核病的研究進展[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，32（5）：380-383.

[10] 宋艷華，高孟秋. 結(jié)核分枝桿菌耐氨基糖苷類和多肽類抗結(jié)核藥物分之機制的研究進展[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2012，35（7）：531-533.

[11] Chaulk CP，Chasisson RE，Lenis JN. Trenting mulitdrug-resistant tuberculosis： compliance and side effects[J]. JAMA， 1994，271（2）：103-104.

[12] Mitnick C，Bayona J，Palancios E，et al. Community-based therapy for multidrug-resistant tuberculosis in Lima，Peru[J]. N Engl J Mbd，2003，348（2）：119-128.

（收稿日期：2014-08-11）endprint

3 討論

20世紀80年代以來，含利福平和異煙肼的短程化療方案廣泛推行，全球結(jié)核病化療工作取得了重大進展。但隨之產(chǎn)生的一個重要問題，同時耐利福平和異煙肼的耐多藥結(jié)核?。∕DR-TB）的流行，對結(jié)核病控制規(guī)劃的實現(xiàn)構(gòu)成了嚴重威脅[7]。結(jié)核分支桿菌耐藥性問題日趨嚴重，已成為結(jié)核病控制的三大難題之一[8]。加之近年來AIDS/HIV的流行，使得耐多藥結(jié)核病更加難以控制[9]。耐多藥結(jié)核病治療需多種敏感藥物相組合，且不良反應大，價格貴，甚至部分耐多藥結(jié)核患者因無法組合有效的治療方案而被動等待。

耐多藥化療原則：應以藥敏試驗結(jié)果為指導，根據(jù)患者既往用藥史，選擇含3種或4～5種以上敏感藥物組成新方案，強化期3～6個月，其中需包括一種注射劑，鞏固期18個月，總療程24個月。注意選擇新藥、敏感藥，藥物品種需達5～6種。在對每一類別藥物進行挑選時，需注意選擇級別較高的藥物。

氟喹諾酮類藥物與其他抗結(jié)核藥物無交叉耐藥性。莫西沙星因附加的甲基側(cè)鏈而增加抗菌活性，對結(jié)核分支桿菌的最低殺菌濃度為0.25 μg/mL。到目前為止，莫西沙星是氟喹諾酮類抗結(jié)核分支桿菌活性最強的藥物，是左氧氟沙星的2倍。

阿米卡星在試管中對結(jié)核分枝桿菌是一種高效的殺菌藥，比鏈霉素強23～40倍，比卡那霉素強17倍，與其他非氨基糖苷類抗結(jié)核藥無交叉耐藥。對大多數(shù)結(jié)核分枝桿菌的最低抑菌濃度（MIC）約為（4～8）μg/mL。美國胸科學會（ATS）介紹肌注與靜滴的劑量均為15 mg/kg，并將阿米卡星列入治療耐多藥結(jié)核病（MDR-TB）的主要藥物中[10]。

克拉霉素是大環(huán)內(nèi)酯類藥物紅霉素的衍生物，它的抗分枝桿菌作用比紅霉素強，而胃腸道刺激的毒副反應則較紅霉素大大減少，抗菌機制是與細胞內(nèi)核蛋白體的5OS亞基呈可逆性結(jié)合，干擾細胞蛋白質(zhì)的合成。特點是在酸性環(huán)境中穩(wěn)定，口服易吸收，組織滲透性好，在組織和細胞中的濃度遠高于血中濃度，有中等長的半衰期，與其他抗結(jié)核藥物之間無交叉耐藥。

以上34例耐多藥肺結(jié)核患者治療效果初步證實，治療組與對照組有明顯差異，說明莫西沙星、阿米卡星、對氨基水楊酸異煙肼聯(lián)合丙硫異煙胺、吡嗪酰胺、克拉霉素治療耐多藥肺結(jié)核優(yōu)于卷曲霉素、左氧氟沙星、對氨基水楊酸異煙肼聯(lián)合丙硫異煙胺、吡嗪酰胺、阿莫西林克拉維酸治療耐多藥肺結(jié)核。

在治療過程中所有病例均行保肝治療、保腎治療、免疫及營養(yǎng)支持治療，但部分病例出現(xiàn)藥物性肝損害、白細胞減少癥、離子紊亂等，經(jīng)對癥治療恢復，對治療及療效觀察無明顯影響。本文僅提供了近期療效，當需繼續(xù)觀察。

另外，本文作者在長期的實際工作中發(fā)現(xiàn)，由于大量藥物組成的長療程治療方案，出現(xiàn)低治療效果，高治療費用，高毒性反應和高耐藥性等可能導致耐多藥結(jié)核病患者治療依從性困難，與相關(guān)文獻報道一致[11]。因此，耐多藥結(jié)核病患者更容易發(fā)生治療依從性不佳，導致治療中斷。建議提高耐多藥結(jié)核病治療依從性策略，主要包括以患者為中心的疾病宣教，DOTS-Plus社會經(jīng)濟支持，情感支持，藥物不良反應管理及監(jiān)測系統(tǒng)等。當有足夠的支持措施和很好的依從性時，耐多藥結(jié)核病的治療可以取得成功[12]。故培養(yǎng)耐多藥結(jié)核病患者治療依從性，強調(diào)保肝治療、保腎治療、免疫治療、營養(yǎng)支持治療的重要性，減少中斷治療，及時監(jiān)測和處理不良反應，可以提高耐多藥結(jié)核病治療成功率，所以，對耐多藥結(jié)核病進行合理化、規(guī)范化治療和督導管理，能盡快控制感染，最大限度減少耐多藥肺結(jié)核的傳播，降低耐多藥肺結(jié)核的發(fā)病率，最終達到遏制耐多藥肺結(jié)核的目的。

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（收稿日期：2014-08-11）endprint