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    表柔比星經(jīng)導(dǎo)管TACE介入治療對晚期原發(fā)性肝癌患者生存率的影響

    2015-01-05 14:57周海平
    中國現(xiàn)代醫(yī)生 2014年34期
    關(guān)鍵詞:原發(fā)性肝癌生存率

    周海平

    [摘要] 目的 比較不同肝動脈化療栓塞術(shù)(TACE)治療模式對晚期原發(fā)性肝癌(HCC)患者生存時間和復(fù)發(fā)率的影響。方法 選擇2009年3月~2011年12月在我院接受TACE治療的晚期HCC患者74例,根據(jù)首次TACE術(shù)后的情況分為腫瘤消失組(46例)和非腫瘤消失組(28例)。前者每3~4個月復(fù)查CT,有腫瘤復(fù)發(fā)跡象時再次行TACE,后者間隔1~2個月繼續(xù)接受介入治療。隨訪分析患者的生存時間和復(fù)發(fā)率。 結(jié)果 74例患者完成研究,平均隨訪時間18個月(3個月~38個月)。全體患者中位生存期為17個月,第1、2、3年總體生存率分別為72.2%、38.9%和31.9%;Cox回歸多因素分析表明腫瘤最大直徑、腫瘤數(shù)目、腫瘤血供和Child-Pugh分級是影響患者生存的獨(dú)立危險因素;腫瘤消失組第1、2、3年復(fù)發(fā)率分別為56.5%、76.1%和80.4%,經(jīng)Cox回歸多因素分析,只有腫瘤血供是影響腫瘤復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素。腫瘤消失組中位生存期為18個月,第1、2、3年生存率分別為73.9%、41.3%和34.8%;非腫瘤消失組中位生存期為16個月,第1、2、3年生存率分別為69.2%、34.6%和26.9%,兩組生存情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.732,P=0.392)。 結(jié)論 多次進(jìn)行TACE治療并不能提高HCC患者的生存時間,應(yīng)根據(jù)術(shù)后影像學(xué)資料確定治療次數(shù)和間隔,同時腫瘤最大直徑、腫瘤數(shù)目、腫瘤血供和Child-Pugh分級影響HCC預(yù)后,而腫瘤血供與TCAE術(shù)后復(fù)發(fā)呈負(fù)相關(guān)。

    [關(guān)鍵詞] 原發(fā)性肝癌;肝動脈栓塞化療術(shù);表柔比星;治療模式;生存率

    [中圖分類號] R735.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701(2014)34-0061-04

    肝細(xì)胞肝癌(hepatocellular carcinoma,HCC)確診時大多為晚期,同時由于患者身體條件、腫瘤轉(zhuǎn)移以及受醫(yī)療條件限制,整體的手術(shù)切除率并不高,此外HCC進(jìn)行全身化療又幾乎無效[1]。中晚期肝癌經(jīng)導(dǎo)管動脈內(nèi)化療栓塞術(shù)(transcatheter arterial chemoembolization,TACE)較為安全可靠,已得到學(xué)界廣泛認(rèn)可,成為不能手術(shù)切除HCC患者的首選[2]。在國內(nèi)TACE多為大劑量聯(lián)合化療[3],而在歐美國家一般選用單藥化療。目前最常用的化療藥物是鹽酸表柔比星,但具體操作次數(shù)及間隔尚未達(dá)成共識[4]。本研究的目的是探索不同TACE治療模式對HCC預(yù)后及復(fù)發(fā)的影響,為合理進(jìn)行TACE治療提供參考。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選擇2009年3月~2011年12月在我院行TACE 治療的HCC 患者,入選標(biāo)準(zhǔn):①符合2011年衛(wèi)生部原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],不能或不愿接受手術(shù)切除的晚期HCC患者,性別、年齡不限;②既往未接受過TACE治療;③肝功能分級為Child-Pugh A 或B 級,ECOG 體力狀態(tài)評分0~2分,④了解研究內(nèi)容并愿意配合隨訪,簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①治療藥物過敏史;②凝血功能嚴(yán)重減退,且無法糾正;③門靜脈主干完全被癌栓栓塞,且側(cè)支血管形成少;④合并活動性感染且不能同時治療者;⑤腫瘤遠(yuǎn)處廣泛轉(zhuǎn)移,估計生存期<3個月者;⑥惡液質(zhì)或多器官功能衰竭者;⑦腫瘤占全肝比例≥70%癌灶;⑧外周血白細(xì)胞計數(shù)<3.0×109/L,血小板計數(shù)<60×109/L;⑨伴其他可能影響患者隨訪和評估的因素。

    1.2 治療方案

    參考診療規(guī)范操作標(biāo)準(zhǔn),所有患者常規(guī)采用Seldinger技術(shù)行股動脈穿刺,導(dǎo)管插管至靶血管一級分支(肝總動脈、腸系膜上動脈),連接高壓注射器行診斷性造影,以明確肝癌位置、數(shù)目、供血情況;向腫瘤供血動脈序貫灌注溶解于鹽水的明膠海綿顆粒和含50 mg表柔比星[10 mg/瓶,輝瑞制藥(無錫)有限公司生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字H20000496]、3~6 mL碘油(煙臺魯銀藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H37022398)的混合乳化劑,栓塞材料和乳液劑量由腫瘤的大小決定,栓塞后動脈血液消失采用數(shù)字減影血管造影(DSA)證實(shí)[5]。

    1.3評價方法

    腫瘤消失是指首次TACE術(shù)后一個月通過螺旋CT或MRI掃描,顯示肝臟的瘤灶內(nèi)的碘油沉積濃密、瘤組織壞死并且無增大和無新病灶。該部分病例停止介入治療,后期每3~4個月復(fù)查CT,如有腫瘤復(fù)發(fā)跡象再次行TACE。非腫瘤消失組患者間隔1~2個月后繼續(xù)接受介入治療,基本療程為3次,整體時間為3~6個月。

    1.4統(tǒng)計學(xué)分析

    以SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料使用“Kolmogorov-Smirnov”作正態(tài)性檢驗(yàn),符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差描述,非正態(tài)性分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)(四分位間距)表示;中位生存時間采用Kaplan-Meier 方法計算,組間比較采用Log-rank檢驗(yàn);Cox模型分析其相關(guān)因素,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 一般情況

    74例患者均順利完成TACE治療,數(shù)據(jù)納入分析;平均隨訪時間為18個月(3個月~38個月);首次TACE治療后46例患者達(dá)腫瘤消失標(biāo)準(zhǔn),各組患者的人口學(xué)及病情資料見表1。

    2.2 總體生存情況

    全組患者中位生存期17個月,第1、2、3年生存率分別為72.2%、38.9%和31.9%;Cox回歸多因素分析表明,腫瘤最大直徑(cm)、腫瘤數(shù)目(單發(fā)vs 多發(fā))、腫瘤血供(豐富vs 較少)和Child-Pugh分級(A vs B)四項(xiàng)是影響患者生存的獨(dú)立危險因素,見圖1和表2。

    2.3 復(fù)發(fā)情況

    腫瘤消失組第1、2、3年復(fù)發(fā)率分別為56.5%、76.1%和80.4%,經(jīng)Cox回歸多因素分析,只有腫瘤血供(豐富vs 較少)是影響腫瘤復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素,見圖2和表3。endprint

    2.4 生存率比較

    腫瘤消失組中位生存期為18個月,第1、2、3年生存率分別為73.9%、41.3%和34.8%;非腫瘤消失組中位生存期為16個月,第1、2、3年生存率分別為69.2%、34.6%和26.9%;兩組生存情況經(jīng)Kaplan-Meier分析,組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.732,P=0.392),見圖3。

    3 討論

    TACE可明顯提高不可切除中晚期HCC患者的生存率,在國內(nèi)外廣泛使用[6]。該技術(shù)治療HCC主要是基于肝癌和正常肝組織血供的差異,即95%~99%的肝癌血供來自肝動脈,而正常肝組織血供的70%~75%來自門靜脈,肝動脈血供僅占20%~25%[1]。TACE能有效阻斷肝癌的動脈供血,同時持續(xù)釋放高濃度的化療藥物打擊腫瘤,使其缺血壞死并縮小,而對正常肝組織影響較小[7]。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)業(yè)已表明,TACE能有效控制肝癌生長,明顯延長患者生存期,使肝癌患者獲益,已成為不能手術(shù)切除的中晚期HCC首選和最有效的治療方法之一,但關(guān)于治療的具體步驟未達(dá)成共識,特別是治療次數(shù)和間隔爭議頗多[7]。歐美等國家將TACE定位成一種間歇、姑息性治療(如每3月一次),多數(shù)研究都支持定期重復(fù)TACE治療[8],張岳林等[9]也認(rèn)為HCC根治術(shù)后給予3次預(yù)防性TACE能明顯降低術(shù)后復(fù)發(fā)高峰期的復(fù)發(fā)率,延長肝癌患者術(shù)后的無瘤生存時間。然而有研究認(rèn)為TACE的遠(yuǎn)期療效不如射頻消融(RFA)等其他治療,因?yàn)榉磸?fù)TACE可對肝臟造成不可逆的損害,導(dǎo)致肝臟儲備功能下降甚至出現(xiàn)急性肝衰竭,最終影響患者的遠(yuǎn)期療效[10]。

    日本的相關(guān)指南則建議腫瘤復(fù)發(fā)時再進(jìn)行重復(fù)治療,Takayasu等[11]根據(jù)CT、MRI資料在HCC復(fù)發(fā)時施行TACE,2年生存率達(dá)到63%。我國多數(shù)學(xué)者也認(rèn)為根據(jù)影像學(xué)檢查決定是否再次手術(shù)更合理,可以最大限度的保護(hù)殘余肝功能,因?yàn)楦喂δ軐CC患者生存期有明顯影響,因此衛(wèi)生部肝癌治療規(guī)范建議第1次TACE治療后4~6周時復(fù)查CT和/或MRI,至于后續(xù)復(fù)查則視患者的具體情況,可間隔l~3個月,介入治療的頻率應(yīng)依隨訪結(jié)果而定[1]。

    本研究表明單次TACE療效并不滿意,腫瘤消失組1年復(fù)發(fā)率高達(dá)56.5%,頗令人失望。而多次TACE似乎也未能增加HCC患者的生存時間,生存率與腫瘤消失組基本相當(dāng)。一項(xiàng)納入1067例TACE患者的臨床研究表明,1年、3年、5年生存率分別達(dá)到77%、46%、23%,與本研究接近,而作者認(rèn)為該結(jié)果與外科手術(shù)切除及肝移植相當(dāng)[12],可見任何一種單一治療模式,都難以治愈HCC,提高總體療效依賴于綜合治療已成共識[13]。

    對影響HCC患者預(yù)后各因素進(jìn)行分析,腫瘤最大直徑、腫瘤數(shù)目、腫瘤血供和Child-Pugh分級均為生存時間的獨(dú)立危險因素。肝癌患者主要的死亡原因是肝功能衰竭,不難解釋Chlid -Pugh B級成為患者死亡的獨(dú)立危險因素,因此我們預(yù)估疾病進(jìn)展時,不單要觀察腫瘤組織的擴(kuò)散,殘留的肝功能也是一個必須考慮因素,而前三者因?yàn)閷ACE治療效果有直接影響,與生存時間相關(guān)也是情理之中。腫瘤血供作為影響腫瘤復(fù)發(fā)的唯一獨(dú)立因素,是因?yàn)槌渥愕难┦潜WCTACE療效發(fā)揮的基礎(chǔ),Wu等[14]以吲哚氰綠清除試驗(yàn)(ICG-15 min)作為反映肝臟血供及肝功能的主要指標(biāo),認(rèn)為其可以作為判斷HCC預(yù)后的獨(dú)立相關(guān)因素,當(dāng)肝臟血供較差時ICG-15 min結(jié)果會提高,因此復(fù)發(fā)率相應(yīng)增加。

    本研究也存在不足之處:①單中心、小樣本數(shù)據(jù),同時病例并非隨機(jī)分配,代表性較差;②影響HCC患者生存時間的因素很多,特別是本單位為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),部分療效較差的患者后期到上級單位進(jìn)一步治療,對預(yù)后判斷有一定影響;③TACE療效與操作者水平有很大關(guān)系,本單位引入該技術(shù)時間并不長,技術(shù)或未到國內(nèi)平均水平。

    綜上所述,多次進(jìn)行TACE治療并不能提高HCC患者的生存時間,應(yīng)根據(jù)術(shù)后影像學(xué)資料確定治療次數(shù)和間隔,同時腫瘤最大直徑、腫瘤數(shù)目、腫瘤血供和Child-Pugh分級明顯影響HCC預(yù)后,而腫瘤血供與TACE術(shù)后復(fù)發(fā)呈負(fù)相關(guān)。

    [參考文獻(xiàn)]

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    (收稿日期:2014-10-13)endprint

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    (收稿日期:2014-10-13)endprint

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