低劑量MSCT在涂陰活動性肺結(jié)核診斷中的應(yīng)用研究

徐偉+劉新忠

[摘要] 目的 通過對比分析常規(guī)劑量和低劑量MSCT掃描對涂陰活動性肺結(jié)核CT征象的檢出與顯示，探討低劑量MSCT掃描對涂陰活動性肺結(jié)核的診斷價值。 方法 選擇我院2009年1月～2012年12月診治的涂陰活動性肺結(jié)核48例，同時進行常規(guī)劑量180 mAs和低劑量30 mAs MSCT掃描，對比分析兩種掃描方法對肺結(jié)核基本CT征象的檢出率、細節(jié)顯示及掃描劑量等相關(guān)資料。 結(jié)果 兩種掃描方案對涂陰活動性肺結(jié)核基本CT征象檢出率、細節(jié)顯示無顯著性差異。低劑量掃描的平均X線輻射劑量為（0.94±0.04）mSv，明顯低于常規(guī)掃描的（6.24±0.26）mSv（P<0.05）。 結(jié)論 低劑量與常規(guī)劑量MSCT掃描對肺結(jié)核基本CT征象的檢出及顯示具有相同價值，輻射劑量大幅降低，適用于涂陰活動性肺結(jié)核診斷和鑒別診斷。

[關(guān)鍵詞] 肺結(jié)核；涂陰；低劑量；輻射劑量

[中圖分類號] R521 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）34-0065-04

目前，胸片、CT檢查仍是涂陰活動性肺結(jié)核主要的診斷手段。MSCT具有較高的密度和空間分辨率，優(yōu)于胸片，但常規(guī) MSCT 掃描X線輻射劑量是胸片的10～100倍[1]，加大了對患者的潛在危害。國際放射防護委員會提出了X射線診斷應(yīng)遵循實踐正當性、防護最優(yōu)化原則；如何使用最低輻射劑量獲得滿足診斷需求的有價值圖像，一直是放射界同行關(guān)注的熱點問題。低劑量MSCT（low-dose MSCT）掃描在早期肺癌篩查和兒童胸部CT檢查、疑似肺內(nèi)惡性腫瘤定期復(fù)查中應(yīng)用較多，在涂陰活動性肺結(jié)核診斷中的應(yīng)用報道較少。本研究旨在探討低劑量MSCT掃描在涂陰活動性肺結(jié)核診斷中的臨床應(yīng)用價值。

1 對象與方法

1.1研究對象

本研究自2009年1月～2012年12月共收集涂陰活動性肺結(jié)核病例102例，排除合并糖尿病、惡性腫瘤、慢阻肺和其他免疫相關(guān)疾病后，進行低劑量MSCT檢查的82例，最終獲得細菌學(xué)或病理學(xué)診斷的48例（男31例，女17例，年齡16～65歲，平均32.4歲），見表1。

1.2 MSCT掃描方法

采用Philips Brilliance16層MSCT對48例患者先行常規(guī)劑量掃描（120 kV，180 mAs，層厚5 mm，螺距1：1）；征得患者同意并簽署知情同意書后再行低劑量掃描（120 kV，30 mAs，層厚5 mm，螺距1：1）。掃描范圍自肺尖至肺底，并采用1 mm骨算法重建。

1.3圖像分析方法及觀察指標

由3名多年從事肺部疾病影像診斷且主治以上醫(yī)師共同閱片，意見統(tǒng)一后，詳細記錄每個病例的胸部CT表現(xiàn)及特點；每次掃描結(jié)束后記錄CT劑量權(quán)重指數(shù)（CTDIW）、劑量長度乘積（DLP），用公式（輻射劑量=k×DLP，k=0.017）計算每次掃描的輻射劑量；資料整理后，同一病例低劑量掃描和常規(guī)劑量掃描的CT表現(xiàn)特點及偽影進行對比分析。

1.4活動性肺結(jié)核的基本CT征象

小葉中心結(jié)節(jié)、樹芽征、磨玻璃影、腺泡結(jié)節(jié)、小葉樣實變、多發(fā)性結(jié)節(jié)內(nèi)小空洞、支氣管壁增厚、空洞、實變等。

1.5 偽影分級

不影響肺內(nèi)病變觀察（1級），影響肺內(nèi)病變觀察（2級）。

1.6統(tǒng)計學(xué)處理

組間檢出率及顯示比較采用χ2檢驗；不同掃描劑量組間CTDIW、DLP及輻射劑量比較采用t檢驗；P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種不同掃描方法對肺結(jié)核基本CT征象檢出率及顯示率的比較

支氣管壁增厚低劑量掃描比常規(guī)掃描多檢出1例，多發(fā)結(jié)節(jié)內(nèi)小空洞常規(guī)掃描比低劑量掃描多檢出1例。其他肺結(jié)核基本CT征象兩種不同劑量掃描圖像均可以明確檢出和顯示（封三圖3～5），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.2 常規(guī)劑量與低劑量掃描參數(shù)及輻射劑量的比較

所有患者低劑量掃描的CTDIW、DLP、輻射劑量明顯低于常規(guī)劑量掃描（P<0.05），低劑量掃描所受的輻射劑量約為常規(guī)掃描的15.01%，見表3。

2.3 偽影顯示

常規(guī)劑量掃描1級2例（呼吸性偽影1例，鈣化偽影1例）；低劑量掃描1級3例，2級1例（脊柱旁偽影）。低劑量掃描縱膈窗所示胸壁軟組織、心臟、大血管噪聲較常規(guī)劑量明顯，圖像粗糙顆粒感明顯，但不影響肺窗對CT征象的顯示（封三圖6）。

3 討論

3.1 低劑量MSCT掃描技術(shù)在肺部應(yīng)用

低劑量MSCT掃描主要目的是在保證圖像診斷質(zhì)量的情況下，盡可能減少受檢者的輻射劑量。減低劑量常用的方法有降低管電壓、管電流、增大螺距。降低管電壓往往導(dǎo)致射線的穿透力降低，影響圖像診斷質(zhì)量，所以在低劑量CT掃描中，一般不用降低管電壓的方式。在其他條件不變的情況下增大螺距可導(dǎo)致z軸分辨率降低，易漏掉密度低的小病灶，應(yīng)慎用。減低管電流主要影響低對比分辨力，使低對比組織如心臟大血管、胸壁軟組織的圖像信噪比下降，而高對比組織分辨力影響甚小；肺本身為含氣組織，肺泡內(nèi)空氣與肺實質(zhì)結(jié)構(gòu)對比度高，降低管電流對圖像質(zhì)量影響非常小。

1990年Naidich等[2]首次提出低劑量掃描，從此低劑量掃描被廣泛關(guān)注。低劑量MSCT掃描對肺容積、密度定量分析，發(fā)現(xiàn)60 mAs以上掃描影像質(zhì)量均為優(yōu)秀，能夠滿足肺容積和密度的定量分析的需求[3]。20 mAs低劑量MSCT掃描，獲得圖像質(zhì)量與常規(guī)劑量掃描的差異較小，且受檢者所接受的輻射劑量降低90%，因此認為20 mAs是肺部掃描的最佳劑量[4]。本組資料中，使用30 mAs掃描，涂陰活動性肺結(jié)核的基本CT征象檢出率、病灶細節(jié)顯示率與常規(guī)掃描無明顯差異，圖像一致性程度較高。日常工作中，我們對身體瘦小的患者行10 mAs肺部掃描也不會影響肺結(jié)核基本CT征象的顯示，針對不同個體，如何科學(xué)有效地選擇掃描劑量是有待探討的課題。endprint

3.2 低劑量與常規(guī)劑量掃描的輻射劑量

歐洲標準認為，約30%的輻射積累劑量來自醫(yī)用放射診斷學(xué)的檢查；國際放射防護委員會認為，接受X線照射劑量每增加1 mSv將增加5/10萬的惡性腫瘤發(fā)病率[5]，因而，醫(yī)用X線的輻射危害應(yīng)引起人們的重視。歐共體推薦的標準體型患者肺部MSCT檢查的CTDIW為27 mGy，DLP為650 mGy*cm。我國要求公眾個人單個組織或器官所受的輻射年劑量應(yīng)低于50 mSv。本組資料中，低劑量掃描檢查的CTDIW、DLP、輻射劑量分別為（2.34±0.87）mGy、（55.42±2.31）mGy*cm、（0.94±0.04）mSv，常規(guī)掃描檢查的CTDIW、DLP、輻射劑量分別為（15.5±0.92）mGy、（367.04±15.39）mGy*cm、（6.24±0.26）mSv，均符合行業(yè)規(guī)定。低劑量掃描（30 mAs）的輻射劑量是常規(guī)掃描（180 mAs）的15.01%，7次低劑量掃描的輻射劑量相當于一次常規(guī)掃描。我國部分醫(yī)院在經(jīng)濟利益的驅(qū)動下，重復(fù)且毫無意義的X線檢查泛濫成災(zāi)，給患者及后代造成不可估量的損害，這是一個嚴重的社會問題，科學(xué)合理的使用X線檢查，最大限度地減少公眾的醫(yī)療輻射是放射醫(yī)務(wù)工作者責無旁貸的職責。

3.3 低劑量MSCT掃描的應(yīng)用前景

低劑量掃描時，偽影的出現(xiàn)與受檢者個體差異和檢查部位有關(guān)，主要受胸壁軟組織和心臟大血管、骨骼的影響。肥胖患者為提高信噪比應(yīng)適當增加毫安秒，病變位于肺肩胛骨鄰近或脊柱旁容易引起線條狀偽影可考慮適當增加掃描條件。低劑量MSCT在發(fā)現(xiàn)和判別肺結(jié)核基本病灶方面優(yōu)于胸片[7]，與常規(guī)掃描對照，受檢者輻射劑量下降85%，一次常規(guī)胸片受到的輻射劑量約為0.3～0.55 mSv，一次低劑量掃描僅是常規(guī)胸片的2～3倍，所以低劑量掃描用于涂陰肺結(jié)核的診斷、鑒別診斷及活動性判定是有相當優(yōu)勢的。另外提高肺結(jié)核的早期檢出率，盡早干預(yù)將會大大減少患者的治療費用。對做試管嬰兒育前查體，兒童、孕婦等患者懷疑涂陰肺結(jié)核需鑒別診斷必須作CT時，可用低劑量掃描，既能滿足要求，又注意到遠期輻射效應(yīng)可能帶來的不良后果。低劑量MSCT掃描降低了X線球管、探測器的損傷，延長了CT機的使用壽命，減少了運行成本。

3.4 涂陰活動性肺結(jié)核CT征象

涂陰活動性肺結(jié)核是指連續(xù)3次痰涂片抗酸桿菌陰性，最終經(jīng)臨床確診的活動性肺結(jié)核。文獻報道[8-10]，涂陰活動性肺結(jié)核的CT征象共有9種：①小葉中心結(jié)節(jié)： CT表現(xiàn)為直徑2～4 mm的小葉中心結(jié)節(jié)影，邊緣模糊，伴或不伴有分支線影，分布呈節(jié)段性；代表細支氣管周圍的結(jié)核炎性滲出結(jié)節(jié)。是肺結(jié)核支氣管播散較為特征性的CT征象，對肺結(jié)核診斷及活動性判定有重要價值。本組低劑量與常規(guī)劑量掃描檢出率均為85.4%，與國內(nèi)報道[11]涂陰組檢出率81%相仿。②小葉樣實變：直徑8～20 mm邊緣模糊的實變，多呈三角形，代表次級肺小葉的實變。本組低劑量與常規(guī)劑量掃描檢出率均為58.3%，與文獻報道[11]涂陰組63%相仿。③磨玻璃影：CT表現(xiàn)為散在分布邊緣模糊的斑片影，病變內(nèi)可見血管紋理，往往出現(xiàn)在肺結(jié)核的早期或病灶進展時，也可見于近期咯血的患者中。本組低劑量與常規(guī)劑量掃描檢出率均為64.6%。④支氣管壁增厚：CT表現(xiàn)為雙軌征或袖套征，管壁厚度不均且大于同級支氣管，管腔不規(guī)則狹窄。支氣管壁增厚的主要原因是結(jié)核性支氣管炎向心性發(fā)展和結(jié)核菌經(jīng)支氣管播散。本組1例實變近肺門側(cè)支氣管壁低劑量掃描時顯示略增厚，常規(guī)劑量掃描顯示正常，此病例低劑量掃描圖像多平面重建后三位專家閱片兩位認為增厚，一位認為正常。⑤多發(fā)結(jié)節(jié)內(nèi)小空洞：指出現(xiàn)于直徑10 mm左、右結(jié)節(jié)內(nèi)的空洞，空洞直徑小于10 mm，且結(jié)節(jié)和空洞是多發(fā)的；呈節(jié)段性或簇狀分布。合并感染后結(jié)節(jié)內(nèi)干酪樣壞死物被壞死的白細泡釋放出的溶解酶液化，經(jīng)支氣管排出形成直徑小于10 mm的小空洞；常見于廣泛支氣管播散性肺結(jié)核和亞急性血行播散性肺結(jié)核中，合并感染后表現(xiàn)更明顯。本組常規(guī)劑量MSCT掃描檢出率18.8%，1例由于低劑量掃描時出現(xiàn)呼吸運動偽影而影響檢出。筆者搜集13例矽肺患者未檢出多發(fā)性結(jié)節(jié)內(nèi)小空洞；18例肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)樣轉(zhuǎn)移瘤中2例發(fā)現(xiàn)多發(fā)性結(jié)節(jié)內(nèi)小空洞（占11.11%），結(jié)節(jié)大小不等，多分布于雙肺中下野外帶是其特點，患者均有原發(fā)腫瘤病史；9例非典型性肺分支桿菌肺病中發(fā)現(xiàn)1例（占11.1 %），結(jié)節(jié)呈節(jié)段性，病灶位于舌葉、雙肺上葉，合并左上葉及舌段支氣管擴張，不同于涂陰肺結(jié)核的表現(xiàn)。⑥樹芽征：1993年有學(xué)者首先報道，病理上代表終末細支氣管或呼吸性細支氣管、肺泡管內(nèi)或周圍的干酪樣物質(zhì)填塞，是結(jié)核菌經(jīng)支氣管播散的一種早期特征性影像表現(xiàn)[12]。結(jié)核性“樹芽征”CT特點：芽大而多，枝少而小，呈節(jié)段狀分布，常與實變、空洞、小空洞一同現(xiàn)出。樹芽征的出現(xiàn)提示結(jié)核病處于進展中，是肺結(jié)核活動性判定的特征性征象。近年來的研究發(fā)現(xiàn)樹芽征并非肺結(jié)核特有的影像特征，在感染性疾病、細支氣管炎、腫瘤、吸入性肺炎等疾病中也可見到[13]。本組低劑量與常規(guī)劑量掃描檢出率均為41.67%。⑦腺泡結(jié)節(jié)：CT表現(xiàn)為直徑5～8 mm邊緣模糊的結(jié)節(jié)狀陰影。本組低劑量與常規(guī)劑量掃描檢出率均為27.08%。⑧實變：指段及段以上肺的實變，中心主要由干酪樣壞死物及肉芽腫構(gòu)成，周圍則以伴有淋巴細胞和單核細胞浸潤的滲出為主；縱膈窗實變面積不小于肺窗所見的50%，約1/3伴有空洞形成[14]。⑨空洞：形態(tài)不規(guī)則，周圍多見衛(wèi)星灶，除非合并感染一般很少見液平，多平面重建后多能顯示通暢的引流支氣管。

總之，低劑量MSCT掃描用于涂陰活動性肺結(jié)核的診斷和鑒別診斷，與常規(guī)掃描無明顯差異，而低劑量掃描輻射劑量僅僅約為常規(guī)掃描的15.01%，臨床應(yīng)提倡使用低劑量掃描技術(shù)。

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