血液透析患者低轉(zhuǎn)運(yùn)腎性骨病的防治和護(hù)理

曹蓓莉，胡祎，嚴(yán)斌泓，路建饒

(上海市第七人民醫(yī)院 腎病科，上海 200137)

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血液透析患者低轉(zhuǎn)運(yùn)腎性骨病的防治和護(hù)理

曹蓓莉，胡祎，嚴(yán)斌泓，路建饒

(上海市第七人民醫(yī)院 腎病科，上海 200137)

目的 了解低鈣透析液(含鈣1.25 mmol/L)對(duì)血液透析低轉(zhuǎn)運(yùn)腎性骨病患者鈣磷代謝和甲狀旁腺功能的影響及護(hù)理方法。方法2014年1-6月，便利抽樣法選擇在上海市第七人民醫(yī)院血液透析室行維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)的68例患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組各34例，分別使用含鈣1.25 mmol/L、1.5 mmol/L的透析液進(jìn)行血液透析，記錄并比較患者治療前和治療后第3、6個(gè)月時(shí)白蛋白校正鈣(albumin correction calciun,Ac-Ca)、磷(P)、鈣磷乘積(Ca×P)和全段甲狀旁腺激素(intact parathyroid hormone,iPTH)等指標(biāo)的變化及不良反應(yīng)的發(fā)生情況。結(jié)果觀察組患者治療后第3、6個(gè)月，Ac-Ca、P、Ca×P均較治療前下降，iPTH升高，其中治療后第6個(gè)月所有指標(biāo)與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；對(duì)照組治療后第3、6個(gè)月上述指標(biāo)與治療前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；觀察組患者組肌肉痙攣的發(fā)生率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論應(yīng)用含鈣1.25 mmol/L的透析液對(duì)血液透析伴低轉(zhuǎn)運(yùn)腎性骨病患者進(jìn)行低鈣透析，能有效糾正鈣磷代謝紊亂，改善被過度抑制的甲狀旁腺功能，安全易行。

慢性腎功能衰竭：維持性血液透析：低轉(zhuǎn)運(yùn)腎性骨；低鈣透析液；護(hù)理

[Nurs J Chin PLA,2015，32(21)：54-56]

受人口老齡化、糖尿病腎病所占終末期腎病的比率越來越高、含鈣磷結(jié)合劑的廣泛應(yīng)用等多種因素影響，繼發(fā)性相對(duì)性甲狀旁腺功能減退致低轉(zhuǎn)運(yùn)性腎性骨病的發(fā)生率明顯增加[1-2]。如何減少維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者繼發(fā)性相對(duì)性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生，目前國(guó)內(nèi)報(bào)道甚少。本文旨在探討使用含鈣濃度1.25 mmol/L透析液對(duì)MHD伴繼發(fā)性相對(duì)性甲狀腺功能減退患者甲狀旁腺功能和鈣磷代謝的影響及其護(hù)理對(duì)策。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2014年1-6月，便利抽樣法選擇在上海市第七人民醫(yī)院血液透析室行MHD的68例患者為研究對(duì)象，其中男36例、女32例，年齡27～73歲〗平均(57.2±7.1)歲；透析時(shí)間4～72個(gè)月，平均(37.6±20.5)個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：行MHD3個(gè)月以上；使用含鈣1. 5 mmol/L透析液，病情穩(wěn)定，連續(xù)2次血全段甲狀旁腺激素(intact parathyroid hormone,iPTH)<100 ng/ml；干預(yù)前1個(gè)月無(wú)感染、心腦血管等急性活動(dòng)性疾病發(fā)生。按隨機(jī)數(shù)字表法將68例患者分為觀察組和對(duì)照組各34例，分別使用含鈣1.25 mmol/L、1.5 mmol/L的透析液進(jìn)行血液透析。兩組患者的年齡、性別、透析時(shí)間、糖尿病發(fā)生率及透析前平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)、肌酐(serum creatinine，SCr)、尿素氮(serum urea nitrogen，Bun)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、血清白蛋白(albumin，Alb)、白蛋白校正鈣(albumin correction calciun,Ac-Ca)、鈣(Ca)、磷(P)、鈣磷乘積(Ca×P)和iPTH等一般資料經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。所有患者對(duì)本研究均知情同意，并報(bào)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法 觀察組和對(duì)照組分別使用含鈣1.25 mmol/L、1.5 mmol/L的透析液進(jìn)行血液透析，均常規(guī)使用碳酸鈣或醋酸鈣和活性維生素D，其他治療條件保持不變，治療期為6月。所有患者分別在治療前和治療后第3、6個(gè)月末，于透析當(dāng)天透析前抽取空腹血，送檢SCr、Bun、Ca、P、iPTH、Hb、Alb等，其中Ac-Ca=血清總鈣+0.02×(40-Alb)。觀察并記錄兩組患者治療期間出現(xiàn)的低血壓、肌肉痙攣、心律失常等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。觀察組患者若在治療過程中出現(xiàn)iPTH>600 ng/L，則停止低鈣透析，改為常規(guī)鈣透析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后Ac-Ca、P、Ca×P、iPTH的變化 與治療前比較，對(duì)照組患者治療后第3、6個(gè)月iPTH、Ac-Ca、P、Ca×P有所變化，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。觀察組患者治療后第3、6個(gè)月，Ac-Ca、P、Ca×P均較治療前下降，iPTH升高，其中治療后第6個(gè)月所有指標(biāo)與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后Ac-Ca、P、Ca×P、iPTH的變化

a：P<0.05，與治療前比較；b:P<0.05，與治療3個(gè)月比較

2.2 兩組患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況 在6個(gè)月的治療過程中，觀察組有5例患者(13例次)發(fā)生肌肉痙攣，4例患者(14例次)發(fā)生低血壓，3例患者(4例次)發(fā)生心律失常；對(duì)照組有2例患者(4例次)出現(xiàn)肌肉痙攣，3例患者(10例次)發(fā)生低血壓，4例患者(6例次)發(fā)生心律失常。觀察組患者肌肉痙攣的發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；另外，觀察組有1例患者治療3個(gè)月時(shí)iPTH的濃度超過600 ng/L，改用含鈣1.5 mmol/L的透析液進(jìn)行血液透析。

3 討論

醫(yī)護(hù)人員平時(shí)更多地關(guān)注行MHD患者并發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的問題，較少關(guān)注其繼發(fā)性甲狀旁腺功能減退問題。實(shí)際上，臺(tái)灣早在20年前就曾報(bào)道過MHD患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率高達(dá)60.3%-70%[3]。近期，有研究[1]表明，MHD患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率達(dá)40.1%，究其原因，可能與老齡患者和糖尿病患者增多以及血漿磷和Alb濃度較低等因素有關(guān)。相對(duì)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，繼發(fā)性甲狀旁腺功能減退由于甲狀旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)的過度抑制，對(duì)Ca的緩沖能力和處理額外Ca負(fù)荷的能力下降，骨形成率和重吸收率降低，更容易引起低轉(zhuǎn)運(yùn)腎性骨病，導(dǎo)致異位鈣化，增加病死率[4]。有研究[5]表明，應(yīng)用低鈣透析液進(jìn)行血液透析能明顯改善Ca、P和iPTH紊亂，顯著降低血液患者心血管事件的發(fā)生率和病死率。低鈣透析液(1.25 mmol/L)能較好地控制血液透析伴繼發(fā)性甲狀旁腺功能減退(iPTH<100 ng/L)患者的Ca、P代謝水平，有效改善被過度抑制的甲狀旁腺功能，安全易行，值得推廣應(yīng)用。但低鈣透析過程中，患者肌肉痙攣的發(fā)生率明顯高于常規(guī)鈣透析患者。因此，在患者低鈣透析過程中應(yīng)加強(qiáng)以下護(hù)理措施：(1)加強(qiáng)醫(yī)患交流。絕大多數(shù)血液透析患者在長(zhǎng)期的治療過程，心理負(fù)擔(dān)較重，抑郁癥狀明顯，甚至有厭世的情緒。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熱情真誠(chéng)地對(duì)待每一位患者，幫助他們樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心，耐心解釋尿毒癥、鈣磷代謝紊亂對(duì)機(jī)體的危害以及低鈣透析的目的、作用和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、防治措施等，促進(jìn)患者接受并配合治療。(2)飲食指導(dǎo)。美國(guó)國(guó)家腎臟基金會(huì)(national kidney foundation,NKF)發(fā)布的腎臟病最低標(biāo)準(zhǔn)(kidney disease outcome quality initiative，K/DOQI) 臨床實(shí)踐指南建議，血液透析患者每日的蛋白攝入量為1.0～1.2 g/kg體質(zhì)量、總離子鈣的攝入<2000 mg、磷攝入<800 mg(包括藥物及飲食)。護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者根據(jù)食物的營(yíng)養(yǎng)成分及含量，合理地選擇食物和烹飪方式，盡量避免食用堅(jiān)果類、奶制品、豆制品及動(dòng)物內(nèi)臟等，肉類食物最好經(jīng)沸水煮過后再烹調(diào)，這樣可以減少磷的攝入，鈣劑的服用時(shí)間應(yīng)在晚上臨睡前；同時(shí)，應(yīng)指導(dǎo)患者需攝入充足的熱量，防止出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。大部分血液透析患者都可能伴有維生素及微量元素缺乏，尤其是葉酸和維生素B，應(yīng)指導(dǎo)他們及時(shí)補(bǔ)充；另外，為了解決高蛋白飲食和高磷攝入的矛盾，也可指導(dǎo)適當(dāng)控制蛋白質(zhì)的攝入，補(bǔ)充α-酮酸促進(jìn)體內(nèi)蛋白合成。(3)防治不良反應(yīng)?！酵肝鲞^程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，重視患者主訴。采用低鈣透析液最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥是腓腸肌痙攣，本研究中觀察組有5 例患者發(fā)生肌痙攣，應(yīng)給予高度重視。肌肉痙攣主要系超濾過多、過快導(dǎo)致循環(huán)血量減少或肌肉過多脫水以及細(xì)胞內(nèi)外水鈉鈣失衡所致[5]，處理措施包括：①應(yīng)立即暫停或減慢超濾脫水，減緩血流速度，并給予吸氧；②靜脈注射50%葡萄糖液40 ml或輸注10%氯化鈉30 ml；③靜脈注射10%葡萄糖酸鈣，如伴有血壓下降，則應(yīng)輸注生理鹽水250～500 ml，待癥狀緩解后再繼續(xù)血液透析；④盡量安慰患者，減輕其恐懼心理，同時(shí)輕揉牽拉患者的肌肉痙攣部位，以盡快緩解其痛苦。若是腓腸肌痙攣，護(hù)士可協(xié)助患者讓其身體下移，用手頂住其腳底，用力伸展，同時(shí)幫助其按摩痙攣的肌肉。必要時(shí)終止低鈣透析改用正常透析液。(4)低鈣透析患者的選擇。血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、透析前血鈣水平高于正常或在正常高限(Ac-Ca>2.54 mmol/L)，尤其是iPTH<100 ng/L的MHD患者。

[1] 路建饒,王新華,韓海燕,等.維持性血液透析患者繼發(fā)性相對(duì)性甲狀旁腺功能減退的臨床研究[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2013,34(12):1328-1332.

[2] 路建饒,易揚(yáng),陳秀鋒,等.低鈣透析液對(duì)老年血液透析伴低轉(zhuǎn)化腎性骨病患者的影響[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2015,34(5):522-526.

[3] Guh J Y,Chen H C,Chuang H Y,et al.Risk factors and risk for mortality of mild hypoparathyroidism in hemodialysis patients[J].Am J Kidney Dis,2002,39(6):1245-1254.

[4] 龐寶珍,李林雪.透析療法：最新透析療法-專家解疑[M].北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,2000:243.

[5] Drechsler C,Krane V,Grootendorst D C,et al.The association between parathyroid hormone and mortality in dialysis patients is modified by wasting[J].Nephrol Dial Transplant,2009,24(10):3151-3157.

(本文編輯：沈園園)

Prevention and Nursing of Low Turnover Renal Osteodystrophy in Hemodialysis Patients

Cao Beili,Hu Wei,Yan Binhong,Lu Jianrao(Department of Nephrology,the 7th People’s Hospital of Shanghai,Shanghai 200137,China)

Lu Jianrao，E-mail:jianraolu@aliyun.com

Objective To study nursing methods and the influence of 1.25mmol/l calcium dialysate on the calcium-phosphorus metabolism and parathyroid function in the maintenance hemodialysis(MHD) patients with low turnover renal osteodystrophy.Methods Totally 68 MHD patients were randomly selected and equally divided into observation group (calcium 1.25mmol/L of dialysate) and control group (calcium 1.5mmol/L of dialysate).The changes of serum iPTH,calcium,phosphorus,calcium and phosphorus product before intervention and 3 and 6 months after intervention were observed and related adverse reactions were recorded.Results In third and sixth months of treatment, the Ac-Ca、P、Ca×P were decreased compared with before treatment, while the iPTH increased. There was statistical significance of all indexes showed between six months of treatment and before treatment (allP<0.05).The above indexes showed no differences in control group after 3 and 6 months of treatment (allP>0.05).The incidence of muscle spasms in observation group was significantly higher than control group(P<0.05).Conclusion The application of 1.25 mmol/L calcium dialysate in the maintenance hemodialysis patients with low turnover renal osteodystrophy can effectively control calcium-phosphorus metabolism disturbance,and improve the over suppressive,which is easy to perform and safe.

renal failure;hemodialysis;low turnover renal osteodystrophy;low calcium dialysate;nursing

2015-01-04

2015-07-07

上海市浦東新區(qū)科委科研基金(PKJ2012-105)；浦東新區(qū)衛(wèi)計(jì)委護(hù)理重點(diǎn)學(xué)科(PWZX2014-13)；上海市第七人民醫(yī)院醫(yī)院新星資助項(xiàng)目

曹蓓莉，本科，主管護(hù)師，從事腎病護(hù)理工作

路建饒，E-mail:jianraolu@aliyun.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2015.21.014

R459.5

A

1008-9993(2015)21-0054-03