經(jīng)口氣管插管深度的體表投射測量法的探討

沈利華，范永芬，吳春亞，屈瑤哲

(桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，浙江 桐鄉(xiāng) 314500)

經(jīng)口氣管插管深度的體表投射測量法的探討

沈利華，范永芬，吳春亞，屈瑤哲

(桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，浙江 桐鄉(xiāng) 314500)

目的 探討以體表投射測量法來檢測成人經(jīng)口氣管插管的準(zhǔn)確深度。方法2013年5月至2014年12月在ICU經(jīng)口氣管插管的成年患者142例，隨機(jī)分為觀察組72例和對照組70例，觀察組以體表投射測量法測定插管深度(插管深度定義為導(dǎo)管尖端至上門齒距離)，對照組由插管醫(yī)生根據(jù)臨床麻醉學(xué)指導(dǎo)或憑患者的身高體型、聽診雙肺呼吸音來經(jīng)驗(yàn)性判斷決定插管深度。兩組患者均在確定固定好導(dǎo)管后使用纖維支氣管鏡來觀察導(dǎo)管尖端的具體位置，以判斷其正確率并進(jìn)行比較。結(jié)果觀察組測定的患者導(dǎo)管深度的正確率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.01)。結(jié)論體表投射測量法作為測定經(jīng)口氣管插管深度的個(gè)體化測量方法，值得臨床推廣。

經(jīng)口氣管插管；深度；體表投射測量法

經(jīng)口氣管插管術(shù)作為一門急救技術(shù)廣泛應(yīng)用于急危重癥的急救及后續(xù)治療中，導(dǎo)管在氣道內(nèi)可以保證通氣，但如果導(dǎo)管位置不當(dāng)，過深可能易進(jìn)入支氣管，導(dǎo)致單肺通氣，造成缺氧窒息或誘發(fā)支氣管痙攣；過淺可能滑動(dòng)脫出氣管引起致命性后果[1]。臨床麻醉學(xué)[2]上直接給出的經(jīng)口氣管插管深度是：一般成年女性為21 cm，成年男性為23 cm，比較籠統(tǒng)。而現(xiàn)實(shí)中成人患者個(gè)體差異較大。因此，統(tǒng)一的插管深度標(biāo)準(zhǔn)顯然不合適。臨床上通常確定氣管插管深度的方法有醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)性判斷、聽診雙肺呼吸音、X線胸片及纖維支氣管確認(rèn)等，楊磊等[3]研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)性判斷、X線胸片及聽診呼吸音等方法均受臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)及主觀影響較大，而最佳方法是使用纖維支氣管鏡檢查確認(rèn)法，但是并不是所有醫(yī)院及科室具備纖維支氣管鏡檢查的條件。因此氣管插管缺乏可靠、客觀的個(gè)體化深度標(biāo)準(zhǔn)，如何判定個(gè)體化插管深度值得探討。我院采取體表投射測量法研究經(jīng)口氣管插管的個(gè)體化深度，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1．1 對象 便利抽樣選擇2013年5月至2014年12月在ICU經(jīng)口氣管插管的成年患者共142例，排除標(biāo)準(zhǔn)：有胸廓、頸部畸形及無上門齒的患者。以隨機(jī)數(shù)字法分成兩組，觀察組共72例，其中男43例，年齡(65.2±15.8)歲,身高(172.2±6.5)cm；女29例，年齡(63.3±14.4)歲,身高(159.2±6.7)cm；病種分別為顱腦外傷17例、腦血管意外13例、復(fù)合傷8例、重癥中毒5例、重癥中暑1例、心肌梗死6例和呼吸衰竭22例。對照組70例，其中男37例，年齡(66.4±16.5)歲,身高(170.1±7.4)cm；女33例，年齡(59.3±15.4)歲,身高(158.5±6.9)cm；病種分別為顱腦外傷15例、腦血管意外13例、復(fù)合傷9例、重癥中毒4例、重癥中暑1例、心肌梗死4例和呼吸衰竭24例等。兩組在年齡、性別、身高、病種等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

1．2 方法

1．2.1 操作方法 觀察組共72例實(shí)施體表投身測量：首先在行經(jīng)口氣管插管前協(xié)助患者取去枕平臥位，此時(shí)準(zhǔn)備皮尺在患者非吞咽時(shí)迅速測量其喉結(jié)下緣環(huán)狀軟骨弓(平對第六頸椎)至胸骨角中點(diǎn)的長度再減3 cm(根據(jù)《2005國際心肺復(fù)蘇指南》建議氣管內(nèi)導(dǎo)管尖端位于隆突上2～4 cm為最佳[4]，取中值)，得到差值；再在喉鏡可視下當(dāng)口插管尖端至聲門時(shí)讀出插管在上門齒的刻度，二值相加即是該患者合適的口插管深度。對照組70例由插管醫(yī)生根據(jù)《臨床麻醉學(xué)》[1]指導(dǎo)或憑患者的身高體型、聽診呼吸音來經(jīng)驗(yàn)性判斷決定插管深度：一般女性為21～23cm，男性為22～24cm。兩組患者均在確定固定好導(dǎo)管后使用纖維支氣管鏡來測量該患者口插管的理想深度：去枕平臥時(shí)上門齒距隆突的距離，再減去3 cm。通過此理想深度再計(jì)算出與前面實(shí)際深度之間的差距值，同時(shí)調(diào)整至理想深度。

1．2.2 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察組差距值=觀察組經(jīng)體表投射測量得出來的經(jīng)口插管深度-理想深度，對照組差距值=對照組經(jīng)驗(yàn)性判斷的經(jīng)口插管深度-理想深度。正常范圍：差距值在-1～+1 cm之間(即導(dǎo)管尖端位于隆突上2～4 cm[4]之間)；異常范圍：偏深：差距值在+1.1～+2 cm之間(即導(dǎo)管尖端位于隆突上1～2 cm之間)；過深：差距值≥+2.1 cm(即導(dǎo)管尖端位于隆突上不到1 cm處)；偏淺：差距值在-1.1～-2 cm之間(即導(dǎo)管尖端位于隆突上4～5 cm之間)；過淺：差距值≥-2.1 cm(即導(dǎo)管尖端位于隆突上5 cm以上)。比較兩組患者導(dǎo)管范圍的正確率。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)為百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者的導(dǎo)管尖端65例在正常范圍，占90.3%。7例在異常范圍，占9.7%，其中7例偏深或偏淺，占9.7%；0例過深或過淺 。對照組患者的導(dǎo)管尖端42例在正常范圍，占60.0%。28例在異常范圍，占40.0%，其中24例偏深或偏淺，占34.3%；4例過深或過淺，占5.7%。兩組患者的插管位置正確率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

3 討論

3．1 插管深度測量應(yīng)體現(xiàn)患者個(gè)體特點(diǎn) 氣管是管狀結(jié)構(gòu)，由環(huán)狀軟骨環(huán)和富于彈性的纖維結(jié)締組織連接，其長度隨著個(gè)體的身高也有一定的變化。Chong等[5]的研究發(fā)現(xiàn)，聲帶-隆突距離與身高有聯(lián)系，身高對患者的口插管深度是有影響的。因此氣管插管深度應(yīng)該根據(jù)不同的身高具有個(gè)性化。護(hù)理教科書[6]上給出應(yīng)根據(jù)患者體型大小與年齡，導(dǎo)管插入深度也有所不同。成年女性一般為17～23 cm，成年男性為19～25 cm。而鄧小明等[7]給出自上門齒至隆突的距離，中等體型成人男性約為26～28 cm 、女性為24～26 cm。以上參數(shù)跨度大，對于某個(gè)體而言沒有確切可參考的依據(jù)。

3．2 傳統(tǒng)的經(jīng)口插管深度確認(rèn)方法缺乏可靠性和可行性 Brunel等[8]報(bào)道，在聽診呼吸音一致的氣管插管患者中有60%插入了右支氣管，并且此方法不能精確確認(rèn)氣管插管深度。楊磊等[3]報(bào)道X線胸片法確認(rèn)插管深度存在無法辨認(rèn)隆突或氣管內(nèi)導(dǎo)管尖端、醫(yī)生個(gè)人閱片能力差異性大等問題。以上兩種方法缺乏可靠性，而最佳方法是使用纖維支氣管鏡檢查確認(rèn)法，但是并不是所有醫(yī)院及科室具備纖維支氣管鏡檢查的條件，可行性不強(qiáng)。

3．3 體表投射點(diǎn)測量更能準(zhǔn)確判斷插管深度 我們采用體表投射點(diǎn)測量來判斷，整個(gè)氣管插管深度全段包括聲門以上的口腔段與聲門以下的氣管段?？谇欢纬驶⌒危茈y直接用尺測量，但是所用口插管恰好呈弧形、又有刻度是最好的測量工具，當(dāng)口插管尖端至聲門時(shí)插管在上門齒的刻度就是口腔段長度；而聲門以下的氣管段較直，可以在體表找到投射點(diǎn)測量：氣管開口投射到體表在喉結(jié)下緣環(huán)狀軟骨弓(平對第六頸椎)處，隆突投射到體表在胸骨角位置[7]。為了減少體位、吞咽等因素的影響，統(tǒng)一測量去枕平臥非吞咽時(shí)喉結(jié)下緣環(huán)狀軟骨弓(平對第六頸椎)至胸骨角中點(diǎn)的長度，再減去3 cm是取了隆突上2～4 cm的中心值。以這樣的體外投射測量所得的深度個(gè)體特點(diǎn)明顯。本組資料結(jié)果顯示：體表投射點(diǎn)測量口插管深度的準(zhǔn)確率在90.3%，插管深度測量的正確率明顯優(yōu)于對照組。因此，對于不同個(gè)體而言體表投射點(diǎn)測量更能指導(dǎo)臨床經(jīng)口氣管插管深度的準(zhǔn)確判斷。

4 小結(jié)

該方法以解剖學(xué)為理論依據(jù)，個(gè)體化明顯，操作簡便，經(jīng)纖維支氣管鏡驗(yàn)證該測量結(jié)果與理想深度接近。與聽診呼吸音、X線胸片及纖維支氣管鏡檢查等多種確認(rèn)方法相比，不失為一個(gè)不受條件制約、經(jīng)濟(jì)、方便、易行的測量經(jīng)口氣管插管深度的好方法，有效指導(dǎo)了臨床護(hù)理工作中的氣道護(hù)理，確保氣管內(nèi)導(dǎo)管在位通暢，值得臨床推廣使用。

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(本文編輯：陳曉英)

2015-01-19

2015-07-10

沈利華，本科，副主任護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

10.3969/j.issn.1008-9993.2015.21.020

R472.9

A

1008-9993(2015)21-0070-02