醫(yī)院電子病例管理研究與實踐

摘 要：電子病歷是一種快捷方便的病歷記錄形式，處理和管理都是通過計算機進行。隨著醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的數(shù)字化轉(zhuǎn)變，電子病歷已經(jīng)逐漸向基層醫(yī)院普及，并且超越了紙質(zhì)病歷的應(yīng)用規(guī)模。紙質(zhì)病歷存在書寫不規(guī)范和內(nèi)容空泛等大量問題，而電子病歷不僅具有規(guī)范性、完整性、時效性以及自動糾錯等優(yōu)點，同時還減輕了工作人員和醫(yī)務(wù)人員的勞動強度。本文就醫(yī)院電子病歷的應(yīng)用管理進行分析探討。

關(guān)鍵詞：電子病歷；問題；優(yōu)勢；研究；實踐；

中圖分類號：G27 文獻標識碼：A 文章編號：1674-3520（2015）-03-00-01

電子病歷也稱作計算機化的病案系統(tǒng)或基于計算機的病人記錄，是醫(yī)務(wù)工作人員在進行醫(yī)療活動的過程中利用計算機錄入信息，通過醫(yī)療機構(gòu)系統(tǒng)生成相關(guān)的文字、數(shù)據(jù)、符號以及圖標等資料，并實現(xiàn)保存、管理、傳輸和重現(xiàn)等行為，是一種代替紙質(zhì)病歷的數(shù)字化病人醫(yī)療記錄形式。電子病歷包含了紙質(zhì)病歷的所有信息，同時與紙質(zhì)病歷一樣也是一種具有法律效應(yīng)的醫(yī)療活動記錄，需要注意的是僅僅采用文字處理工具打印的文檔不能當作電子病歷。隨著社會的進步和發(fā)展，醫(yī)院規(guī)模逐漸擴大，無論是醫(yī)務(wù)人員還是管理人員，工作任務(wù)都越來越重，由此造成工作人員和醫(yī)務(wù)人員的緊缺及管理上的困難，影響了醫(yī)院的正常工作和醫(yī)療質(zhì)量，因此電子病歷的出現(xiàn)顯得極其重要，不僅能夠減輕醫(yī)務(wù)人員的工作負擔(dān)，使他們將更多的精力投入到患者的診治工作中，提高醫(yī)療質(zhì)量和工作效率，而且極大地簡化了醫(yī)院的管理工作。

一、電子病歷存在的問題

（一）電子病歷在法律上的地位不明確

目前，在法律上電子病歷的地位仍然是值得考慮的問題，《中華人民共和國電子簽名法》為電子病歷的發(fā)展提供有力可靠的一句，但是在實際情況中，電子簽名的實施以及確認仍然存在了很多方面的問題。當前，在院內(nèi)的部分規(guī)章制度以及法律法規(guī)中對電子病歷都有關(guān)的明確的規(guī)定，例如：有關(guān)電子病歷依據(jù)等的相關(guān)重要性的法律并并未提出，對我院內(nèi)電子病歷依據(jù)的合法性將可能受到部分的質(zhì)疑。例如部分醫(yī)院以打印之后再進行簽名的方法累避免法律效力等的問題。但是因為電子病歷是由相關(guān)的文本輸入軟件制作的，而這些軟件還具有修改性，若是病歷上的日期、病歷內(nèi)容等經(jīng)過修改履蓋之后就沒有辦法查詢原始的記錄，因此，病歷的原始性、真實性、正確性是很難保證的。所以，在院內(nèi)導(dǎo)致該辦法受到了普片的質(zhì)疑，在法律上是不是能認可也是不明確的。

（二）電子病歷沒有統(tǒng)一的標準

當前，我國醫(yī)院對電子病歷的使用仍然處于一個研究的階段，對其電子病歷中的基本格式（模板）、醫(yī)療術(shù)語、疾病的名稱等均無規(guī)定的、統(tǒng)一的才、標準。有的醫(yī)院在剛開始使用的時候容曾經(jīng)出現(xiàn)了模板濫用的現(xiàn)象，甚至還出現(xiàn)了直接復(fù)制類似疾病的模板的現(xiàn)象等，導(dǎo)致電子病歷不規(guī)范。對于模板上對疾病的名稱是要遵循國際ICD-9標準還是要遵照國家衛(wèi)生部分發(fā)的標準、在模板中隊病歷記載的項目、分頁、菜單的分配、圖像的壓縮以及壓縮的濃度等這些都沒有統(tǒng)一的標準，導(dǎo)致醫(yī)院制定的電子病歷的時候出現(xiàn)了異樣。

（三）操作上的不規(guī)范引發(fā)的安全性的問題

病歷對于病人來說是一份記錄患者診療的全部過程以及相關(guān)的總結(jié)，但是對醫(yī)生來說病歷是進行正確的診斷、選擇治療方法的重要依據(jù)，對社會或者是醫(yī)院來說屬于科研、教學(xué)、政法工作的重要資料。因此，電子病歷的安全性顯得更加重要。因此，在保密這方面，醫(yī)院實行的逐級限定醫(yī)護人員對病歷的操作權(quán)利，不論修改了多少次，每次在修改之前都應(yīng)該有詳細的記錄，對每個級層的管理員要有嚴格的界定。但是在工作中，部分的醫(yī)務(wù)人員由于缺乏了對文檔的安全意識，為了使工作變得輕松方便，在進入患者的電子病歷資料的時候，個人餓密碼成了“明碼”，知識非工作人員能隨意的進入其中進行查閱，給部分醫(yī)務(wù)人員提供了惡意修改病歷的機會。與此同時，醫(yī)院內(nèi)部的模板式的病歷，既方便了醫(yī)生的書寫，又增加了醫(yī)生的懶惰思想，一味的依賴模板的進行隨意的復(fù)制、粘貼等，致使病歷不能真正的反應(yīng)出患者的病情以及患者的個體差異，假若是出現(xiàn)了醫(yī)療事故或者是糾結(jié)，該病歷將不會成為有力的證據(jù)。還有就是一個醫(yī)院屬于一個整體，在院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)上的信息是屬于共享的，不同科室的醫(yī)生是可以任意調(diào)出患者的病歷，因此這樣的共享會造成病歷的外泄，所以這也是值得解決的問題。

二、電子病歷的優(yōu)勢之處

（一）完善信息的儲存數(shù)據(jù)

傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷根部沒有辦法保證完整的數(shù)據(jù)，經(jīng)過長時間的放置，字跡可能會看不清楚，因為紙質(zhì)病歷的局限性，致使病歷切片、CT、B超等各種成像造影的檢查，以及手術(shù)監(jiān)護、康復(fù)治療、透析的治療等各種檢查不能被保存，最終記錄在病歷中的只是簡短的報告或者是部分簡略的影響資料，還有一些醫(yī)生的囑咐等。電子病歷能及時、正確、完整的儲存患者的資料，還能及時的調(diào)出需要的資料；例如病歷切片、CT、B超、X射線、圖片等各種成像造影的檢查，以及手術(shù)監(jiān)護、康復(fù)治療、透析的治療等各種檢查的信息都能一同儲存在電子病歷中，并且還能分類管理，為我院的醫(yī)療提供了重要的數(shù)據(jù)。

（二）降低院內(nèi)的成本，提高工作效益

因為電子病歷多數(shù)是使用Word文檔的形式，能為醫(yī)院提供大量的病歷模板，極大的方便了醫(yī)護人員的記錄人，尤其是減輕了臨床醫(yī)生寫病歷的負擔(dān)，還提供了工作的效率。與此同時，還能方便醫(yī)生的查詢，不需要打印之類的，降低了醫(yī)院的成本。

（三）為查閱和儲存提供方便

我院使用的電子病歷擁有永久保存、不腐爛、不變質(zhì)，還能耐腐蝕、耐熱等的功能，從而避免紙質(zhì)病歷的質(zhì)變、霉變等損壞的現(xiàn)象等。在儲存方面，不需要多大的地方，只是需要借助一些信息儲存介質(zhì)即可。對于醫(yī)療人員來說，他們不需要東北西跑，東找西找，只需要做在辦公室在自己的電腦終端上查詢患者的資料，還可以委托數(shù)據(jù)中心進行打印、查找、傳送或者是復(fù)制等。

（四）安全、保密、可靠實在

電子病歷的保管主要是通過分級的保密管理，管理方面設(shè)立查閱、輸入、修改以及使用的粉劑授權(quán)得，能更好的保障電子病歷的使用加之已經(jīng)安全性。同時該系統(tǒng)還能提供數(shù)據(jù)的恢復(fù)及備份的功能，可以保證數(shù)據(jù)在受到外界的影響或者是破壞的時候能最大限度的被恢復(fù)。

（五）電子病歷的實效性較強

病人在接受醫(yī)生的治療同時就授予了醫(yī)生有看患者資料的權(quán)利，這樣能幫助醫(yī)生更好的、迅速的、準確的、直觀的了解患者以往的病情、治療的情況等，避免患者對病史的遺漏和敘述方面的錯誤，從而能使醫(yī)生在最短的時間內(nèi)讀患者盡心救治。