腦卒中后認(rèn)知功能障礙的危險因素

摘要：腦卒中后認(rèn)知功能障礙是血管性認(rèn)知損害（VCI）的最主要部分，其患病率僅次于阿爾茨海默?。ˋD），主要表現(xiàn)為執(zhí)行功能受損顯著，可影響多個領(lǐng)域的認(rèn)知功能，還包括語言、記憶、注意、計算、學(xué)習(xí)、運用、理解判斷、忽視、視空間、定向力、感知覺等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，使其對社會的適應(yīng)困難，最終無法從事社會工作，甚至需要生活照顧，隨著人類壽命的延長，認(rèn)知損害的社會負(fù)擔(dān)日益突出，急需積極防治以減輕社會負(fù)擔(dān)。對于癡呆的治療目前尚無特效的藥物及治療辦法，因此腦卒中后認(rèn)知功能障礙的早期識別及腦卒中后認(rèn)知功能障礙危險因素的積極調(diào)控尤其重要，早期干預(yù)是預(yù)防癡呆的研究重點。腦卒中后認(rèn)知功能障礙的危險因素包括：年齡、性別與種族、遺傳因素，高血壓、糖尿病、脂代謝紊亂、冠狀動脈疾病、房顫、卒中病史、發(fā)熱與炎癥、生活方式（吸煙、飲酒、飲食結(jié)構(gòu)、教育、體力活動）等。各種危險因素的調(diào)控因人而異，強調(diào)個體化的原則，有的危險因素可以干預(yù)，有的無法干預(yù)。文章對腦卒中后認(rèn)知功能障礙的各種危險因素的研究進展進行了綜述。關(guān)鍵詞：腦卒中；認(rèn)知功能障礙；危險因素

腦卒中包括缺血性卒中和出血性卒中，是神經(jīng)系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病，是目前導(dǎo)致人類死亡的三大主要疾病之一，并且存活者中50%～70%的患者遺留嚴(yán)重殘疾，給社會和家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。而且他們不僅可引起軀體、行為以及情感障礙，還能導(dǎo)致認(rèn)知損害[1]，包括語言、記憶、注意、執(zhí)行功能、計算、學(xué)習(xí)、運用、理解判斷、忽視、視空間、定向力、感知覺等各個領(lǐng)域。從輕度記憶障礙至嚴(yán)重癡呆是卒中后認(rèn)知損害不同階段的表現(xiàn)[2]。有資料統(tǒng)計，卒中發(fā)病后6個月內(nèi)有44%～74%的患者合并不同程度的認(rèn)知損害，其中約50%在5年內(nèi)發(fā)展為癡呆[3]。嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，最終無法從事社會工作，甚至需要生活照顧，更加重了社會和家庭的負(fù)擔(dān)，其發(fā)病率高，預(yù)后差，治療效果不佳，較軀體殘疾容易忽視，而危害極大，需要臨床工作和社會家庭給予高度重視，積極防治，避免不良后果發(fā)生。因腦卒中后認(rèn)知功能障礙治療效果有限，所以預(yù)防更為重要，尤其危險因素的預(yù)防及治療，可以有效避免或減少認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，因此，腦卒中后認(rèn)知功能障礙危險因素的研究尤為重要。腦卒中后認(rèn)知功能障礙的危險因素包括：年齡、性別與種族、遺傳因素，高血壓、糖尿病、冠狀動脈疾病、房顫、卒中病史、脂代謝紊亂、發(fā)熱與炎癥、生活方式（吸煙、飲酒、飲食結(jié)構(gòu)、教育、體力活動）等?，F(xiàn)就這些危險因素的研究進展做一簡要綜述。

1危險因素

1.1 不可干預(yù)的危險因素

1.1.1年齡 腦卒中后認(rèn)知功能障礙與高齡密切相關(guān)，55～65歲以上的人群卒中后認(rèn)知功能障礙明顯增加，有研究顯示年齡每升高5.3年血管性癡呆的患病率增高1倍[4]，腦卒中后認(rèn)知功能障礙與年齡有很大的相關(guān)性。在高齡患者中，卒中后急性期更常出現(xiàn)特異性認(rèn)知功能缺損。有些研究證實，類似的發(fā)病部位及病灶大小，在不同的發(fā)病年齡中引起認(rèn)知功能障礙的患病率不同，高齡的患者有較高的發(fā)病率，這可能與年齡增大后，腦皮質(zhì)萎縮，腦白質(zhì)疏松，動脈硬化使腦組織灌注減低等因素有關(guān)，高齡患者出現(xiàn)腦白質(zhì)變性、反復(fù)無癥狀腔隙性腦梗死及腦微出血的風(fēng)險更高，當(dāng)急性腦卒中發(fā)病后，腦組織損傷加重，認(rèn)知功能障礙出現(xiàn)機率增高。因此，年齡是卒中后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的一個重要預(yù)測因素。

1.1.2性別與種族 雖然流行病學(xué)資料顯示男性卒中發(fā)病率較女性高，但有研究顯示53.8%的女性卒中患者存在認(rèn)知損害，其發(fā)生率高于男性，且認(rèn)知損害可能涉及1個或多個認(rèn)知域。這種差異可能與女性激素分泌水平、基礎(chǔ)疾病及平素治療情況有關(guān)。也有研究顯示男性認(rèn)知功能損害的發(fā)生率高于女性，還有的研究顯示無性別差異。有研究顯示不同種族卒中后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率也不相同。但這些研究尚需統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)及更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)挠^察方法確定。

1.1.3遺傳因素 有研究表明ApoEε4等位基因是卒中后早期認(rèn)知損害的獨立危險因素[5]。但也有一些研究未能發(fā)現(xiàn)該基因與卒中后認(rèn)知功能障礙的相關(guān)性。也有一些基因被一些研究認(rèn)為與腦卒中后認(rèn)知功能障礙有關(guān)，但仍需大量遺傳方面的研究來發(fā)現(xiàn)確切的證據(jù)，用來證實更多遺傳因素是否對認(rèn)知功能障礙有影響。

1.2可干預(yù)的危險因素

1.2.1高血壓 高血壓可導(dǎo)致多個靶器官損害，是老年人認(rèn)知功能損害的重要危險因素。高血壓導(dǎo)致的腔隙性腦梗死和慢性低灌注被認(rèn)為是缺血性腦小血管病的病理生理學(xué)基礎(chǔ)，長期高血壓可引起腦血管痙攣、腦組織缺血、壞死，腦白質(zhì)疏松，腦微小血管病變。有研究顯示收縮期與舒張期血壓升高均與認(rèn)知功能障礙有關(guān)。長期高血壓還會引起腦小血管微小動脈瘤，導(dǎo)致出血性腦卒中，反復(fù)無癥狀性出血性小病灶對腦組織造成累積性損傷，易出現(xiàn)認(rèn)知功能受損。因此積極控制血壓是預(yù)防認(rèn)知功能損害的重要途徑。也有些資料認(rèn)為血壓適當(dāng)升高與認(rèn)知功能損害有利，因此，老年期血壓控制仍是一個尚待解決的問題，仍需進一步臨床觀察證實其相關(guān)性及血壓控制到何種程度才更有利。

1.2.2糖尿病 糖尿病伴隨的血糖和胰島素調(diào)節(jié)紊亂可通過多種機制導(dǎo)致血管和神經(jīng)元損害[6]。高血糖會引起血液粘滯性增高、滲透壓升高，血糖水平降低至正常后，血流改變對腦血管的影響可被逆轉(zhuǎn)。糖尿病患者的顱內(nèi)顱外動脈粥樣硬化非常普遍，大血管及微血管病變是糖尿病的重要并發(fā)癥之一，許多研究顯示，糖尿病病程越長，認(rèn)知功能也越差。但需注意，在糖尿病的治療過程中，避免低血糖反復(fù)發(fā)作，因為嚴(yán)重低血糖救治不及時會危及生命，而且沒有生命風(fēng)險的患者出現(xiàn)永久性認(rèn)知損害的可能性也大大增加。糖尿病除了通過大血管及微血管損害引起認(rèn)知功能障礙外，長期高血糖會引起無氧代謝增加和酸中毒，代謝產(chǎn)物通過一系列病理生理及生化反應(yīng)加重缺氧腦組織的損傷，進一步引起認(rèn)知功能障礙。

1.2.3冠狀動脈疾病 有研究顯示冠狀動脈鈣化與認(rèn)知損害風(fēng)險增高相關(guān)[7]，這可能與冠狀動脈病變后引起腦灌注不足，腦組織缺血、缺氧有關(guān)，也可能因為冠狀動脈病變后心肌室壁運動不協(xié)調(diào)易形成微小附壁血栓，未經(jīng)充分抗栓治療而引起脫落至反復(fù)腦微小血管閉塞，多發(fā)小病灶后易導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙，這些原因可能同時存在。冠狀動脈疾病已被證實為血管性癡呆的一個獨立危險因素。

1.2.4房顫 房顫是卒中的一個危險因素，有研究顯示其也是認(rèn)知功能受損的獨立危險因素[8]，可能與其導(dǎo)致持續(xù)的心源性微栓子脫落引起顱內(nèi)微小動脈閉塞反復(fù)發(fā)作有關(guān)，這也與抗凝或抗血小板藥物治療是否有效相關(guān)，反復(fù)的小血管閉塞易導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙。

1.2.5卒中病史 既往卒中史是卒中后認(rèn)知功能障礙的獨立危險因素，復(fù)發(fā)性卒中患者的認(rèn)知功能障礙較新發(fā)卒中的患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生率更高，多次腦卒中造成累積性腦組織破壞，使皮質(zhì)與皮質(zhì)下白質(zhì)傳導(dǎo)纖維廣泛損傷，阻礙了大腦皮質(zhì)與皮質(zhì)下白質(zhì)的聯(lián)系，從而更容易導(dǎo)致認(rèn)知功能減退，當(dāng)然，這還與卒中的體積及部位相關(guān)，尤其初次卒中的患者，腦卒中病變的體積及病變的部位也是認(rèn)知功能障礙的獨立危險因素。

1.2.6脂代謝紊亂 有研究顯示，血漿總膽固醇水平升高與認(rèn)知功能損害及癡呆相關(guān)，升高的膽固醇會加重腦組織的氧化應(yīng)激反應(yīng)，造成腦組織損傷，且高膽固醇血癥可增高動脈硬化風(fēng)險，容易引起顱內(nèi)深穿支動脈多發(fā)腔隙性腦梗死，進而引起認(rèn)知功能障礙。有研究證實LDL升高可增高卒中患者的癡呆風(fēng)險，這是基于LDL的主要功能是將膽固醇轉(zhuǎn)運到肝外組織，小顆粒的LDL更容易進入動脈壁，經(jīng)氧化修飾后致動脈粥樣硬化作用更強，而HDL升高則對血管具有保護作用，這是基于HDL能將動脈壁的膽固醇轉(zhuǎn)運到肝臟進行代謝，這也是被大家普遍接受的有臨床證據(jù)的觀點。

1.2.7發(fā)熱與炎癥 有研究顯示卒中后出現(xiàn)感染的患者存在認(rèn)知功能缺損的風(fēng)險顯著升高，體溫升高可通過多種途徑加重腦組織損害，炎癥通過多種病理生理過程對血管和神經(jīng)元造成損傷，一項研究顯示，C-反應(yīng)蛋白和白細胞介素-6水平同時升高可使癡呆的發(fā)病風(fēng)險升高近3倍[9]。

1.2.8生活方式（吸煙、飲酒、飲食結(jié)構(gòu)、教育、體力活動） 吸煙、大量飲酒均與動脈粥樣硬化密切相關(guān)，吸煙可以影響全身血管和血液系統(tǒng)，引起血管硬化，纖維蛋白原升高，促進血小板聚集，降低高密度脂蛋白，尼古丁還可以刺激交感神經(jīng)使血管收縮，血壓升高，可促進腦白質(zhì)病變，影響認(rèn)知功能。有研究證實受教育水平低與認(rèn)知功能受損程度相關(guān)，這可能與受教育水平低的人群缺少知識的刺激，敏感神經(jīng)元過早老化有關(guān)，也可能與受教育水平低的人群不良生活習(xí)慣更多有關(guān)。也有研究表明所有水平的體力活動對認(rèn)知減退均具有顯著而一致的保護作用，這與體力活動能改善血管功能，促進新陳代謝，改善血脂、血糖代謝、減輕動脈硬化有關(guān)。堅持地中海式飲食能減少認(rèn)知功能減退[10]，每天增加新鮮蔬菜和水果及適當(dāng)增加海鮮類食物對認(rèn)知功能有保護作用，能避免血脂血糖的升高，減輕動脈硬化對認(rèn)知功能的持續(xù)損害。

2結(jié)論

也有研究認(rèn)為高同型半胱氨酸血癥、尿酸升高、血紅蛋白升高、頸動脈狹窄及硬化、癲癇發(fā)作等也是認(rèn)知功能障礙的獨立危險因素。綜上所述，缺血性腦血管病與出血性腦血管病不僅可以引起軀體殘疾影響患者的生活，也可以影響患者的精神活動，包括認(rèn)知功能、情感及行為，其中認(rèn)知功能障礙的出現(xiàn)是最常見的，其癥狀輕微時不易被發(fā)現(xiàn)，而對患者的生活質(zhì)量及社會功能卻有潛在的巨大影響，目前認(rèn)知功能障礙的治療藥物效果有限，因此積極預(yù)防治療導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的危險因素，進行對全社會的疾病知識科普教育，提高對腦血管疾病、腦卒中后認(rèn)知功能障礙的認(rèn)識，注意養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，增強體質(zhì)，積極治療卒中后易出現(xiàn)認(rèn)知障礙的危險因素，是預(yù)防腦卒中后認(rèn)知功能障礙的有效方法，腦卒中后認(rèn)知損害有多種危險因素存在，積極預(yù)防和治療可干預(yù)危險因素，能延緩腦卒中后認(rèn)知損害的出現(xiàn)，減輕社會和家庭的負(fù)擔(dān)，因此治療可干預(yù)危險因素應(yīng)該成為腦卒中后認(rèn)知損害的主要研究方向。

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編輯/申磊