致瀉性大腸桿菌的流行特征及耐藥現(xiàn)狀研究

摘要：致瀉性大腸桿菌（DEC）為常見的一種細(xì)菌性腹瀉病原菌，主要包括腸聚集性大腸桿菌（EAEC）腸出血性大腸桿菌（EHEC）侵襲性大腸桿菌（EIEC）、產(chǎn)腸毒素型大腸桿菌（ETEC）、腸致病性大腸桿菌（EPEC），還有近期研究發(fā)現(xiàn)的腸產(chǎn)志賀樣毒素、侵襲力較強的大腸桿菌（ESIES）。以嬰幼兒中發(fā)生DEC感染率較高。近年來，在成人人群中的腹瀉患者DEC檢出率有所增高，成為部分地區(qū)細(xì)菌性腹瀉的主要致病菌，治療難度較大，耐藥情況較為嚴(yán)重，臨床上受到高度的重視與關(guān)注。

關(guān)鍵詞：致瀉性大腸桿菌；細(xì)菌性腹瀉；耐藥性

細(xì)菌性腹瀉已經(jīng)是全球性的一種常見傳染性疾病，據(jù)不完全統(tǒng)計，每年全球由于腹瀉疾病導(dǎo)致死亡的人數(shù)高達(dá)2500萬左右[1]，以食物、水源等污染導(dǎo)致的腹瀉病較為常見，呈現(xiàn)出區(qū)域暴發(fā)的特點，尤其以嬰幼兒、兒童、老年人及免疫功能低下的人群易感，易導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至死亡。本文針對我國及其他國家的致瀉性大腸桿菌的流行特征及耐藥的現(xiàn)狀、研究進(jìn)展等方面進(jìn)行綜述如下。

1 致瀉性大腸桿菌的流行特征

相關(guān)研究曾在2006年以前對我國不同地區(qū)的腹瀉患者進(jìn)行DEC的檢測與整理分析，結(jié)果顯示[2]，不同年齡段、不同地區(qū)因素下，人群中DEC的檢出率是存在一定差異的，具體可見表1，由表格中統(tǒng)計顯示出以福建和山東的檢出率最高，分別為27.38%和15.54%，而浙江、湖南、黑龍江、廣東、北京、山西、遼寧等地的檢出率不高，范圍在0.57～3.78%左右。國外相關(guān)報道中也有指出[3]，DEC的分布較為廣泛，居于首位的是尼日利亞，檢出率高達(dá)51.33%，我國與日本也是檢出率較高的國家，日本的DEC檢出率也高達(dá)7.3%，可見DEC不但發(fā)生率較高，還有地域性、爆發(fā)性等一定流行病學(xué)特點。

目前，我國大部分的地區(qū)的腹瀉都以ETEC為主，EPEC的比例次之，在26.4～79.9%范圍內(nèi)，而在尼日利亞的報道中則顯示[4]，其地區(qū)以EHEC與EAEC的檢出率相對較高，在18～23%范圍內(nèi)，而ETEC、EPEC、EIEC的DEC檢出率和正常對照組相比差異不顯著；在過去較多對旅行者發(fā)生腹瀉進(jìn)行致病菌檢驗的報道中指出[5]，以ETEC多見，占6.15%，關(guān)于芬蘭針對旅行者進(jìn)行主要致病菌檢驗的報道中指出[6]，以EPEC感染為主，占26.0%，對比過去所報道的ETEC檢出率明顯提高，均提示不同區(qū)域DEC中病原菌的種類檢出率也存在一定差異。另外，相關(guān)研究對DEC的檢測的人群不同年齡段的檢出率進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)5歲以內(nèi)的嬰幼兒檢出率見高，是腹瀉發(fā)生的高危人群，提示我國致瀉性大腸桿菌發(fā)生率以嬰幼兒腹瀉常見，其總檢出率在5～25%范圍內(nèi)，且大多數(shù)地區(qū)的病原菌檢出率為EPEC較高。在1994年，我國著名學(xué)者徐建國等人發(fā)現(xiàn)了一種新型的致瀉性大腸桿菌，后被命名為腸產(chǎn)志賀樣毒素、侵襲力較強的大腸桿菌（ESIES），經(jīng)實驗表明[7]，此致病菌在臨床標(biāo)本中的分離陽性率較高。后來也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，ESIEC的腹瀉患者的陽性檢出率中占36.52%比例，對比傳統(tǒng)的EIEC、EPEC、ETEC和EHEC致病菌類型檢出率要高，尤其在食品中的檢出陽性率最高，在所有抽檢對象中占9.2%。

2 致瀉性大腸桿菌的耐藥現(xiàn)狀分析

2.1關(guān)于致瀉性大腸桿菌的耐藥現(xiàn)狀 近年來，抗生素在臨床上廣泛的應(yīng)用，以及家庭自主購藥，抗生素的濫用，導(dǎo)致了目前細(xì)菌對不同的抗生素有不同程度的耐藥情況出現(xiàn)。傳統(tǒng)上使用的喹諾酮類與第三代頭孢菌素類藥物對于治療致瀉性大腸桿菌較為敏感，但近年來相關(guān)研究中指出[8]，此二類藥物也產(chǎn)生了一定的耐藥情況，針對青霉素類、四環(huán)素及磺胺類藥物的耐藥性最高，高達(dá)72.4%～78.1%，其次是左氧氟沙星與環(huán)丙沙星，耐藥性在65.7%～66.7%，而傳統(tǒng)上較為敏感的第三代頭孢菌素與頭孢唑林、哌拉西林，其耐藥性也升高至44%～48%，基本上僅對于亞胺培南等碳青霉烯類抗生素還具有較高的敏感性。另外，不同國家與不同地區(qū)間的統(tǒng)計結(jié)果間存在一定差異，在河南的一項試驗中指出，此地區(qū)的腹瀉患者對頭孢哌酮/舒巴坦的敏感性超過96%，對奈替米星的敏感性超過87.1%，對第三代頭孢菌素的敏感性超過74%，對頭孢唑林的敏感性也有70.97%，但對左氧氟沙星與環(huán)丙沙星的敏感性卻在40%以下。近年來，還有報道中指出，我國各類型DEC腹瀉患者對復(fù)方磺胺甲嗯唑、哌拉西林、氨芐西林的耐藥性均對比國外的DEC腹瀉患者耐藥性要高，比如日本統(tǒng)計的DEC腹瀉患者大多數(shù)對喹諾酮類與第三代頭孢菌素的敏感性較高，耐藥性分別為10.0%與3.7%，印度的相關(guān)報道中統(tǒng)計則顯示EPEC致病原的DEC腹瀉患者對復(fù)方磺胺甲嗯唑、氨芐西林耐藥性較高，分別為54.3%與45.7%，而對于喹諾酮類與第三代頭孢菌素的敏感性較高。因此，上述統(tǒng)計結(jié)果也顯示出我國目前抗生素耐藥的形勢較為嚴(yán)峻，建議臨床需要對細(xì)菌耐藥的機制進(jìn)行深入探究，尋找出耐藥菌株的產(chǎn)生機制，對新藥的開發(fā)和有效控制抗生素濫用，做到合理用藥有積極的臨床意義。

2.2耐藥機制研究分析

2.2.1產(chǎn)生鈍化酶與水解酶 通過在體內(nèi)產(chǎn)生出紅霉素類鈍化酶、氨基糖苷類滅活酶、各種的β-內(nèi)酰胺酶等，經(jīng)過磷酸化、水解乙酰化、修飾等作用下對抗生素的活性進(jìn)行破壞[8]。相關(guān)研究中指出[8]，第三代頭孢菌素對DEC耐藥主要機制是通過產(chǎn)生出超廣譜β-內(nèi)酰胺酶ESBLs，對含氧亞氨基的β-內(nèi)酰胺類引起水解導(dǎo)致其活性被破壞。目前較多研究中均指出[9]，DEC產(chǎn)ESBLs在臨床上較為常見，耐藥株占10%～30%左右。經(jīng)過大量研究顯示，此類耐藥基因是在轉(zhuǎn)座子的位置上，較容易在不同種類或同種類的細(xì)菌間發(fā)生傳播，導(dǎo)致耐藥性進(jìn)一步擴(kuò)散。

2.2.2基因突變導(dǎo)致藥物的作用靶位發(fā)生結(jié)構(gòu)改變 此機制主要通過拓?fù)洚悩?gòu)酶II（包括拓?fù)洚悩?gòu)酶與ⅣDNA解旋酶）發(fā)生基因突變[10]，引起拓?fù)洚悩?gòu)酶的結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，降低其與藥物的結(jié)合，產(chǎn)生耐藥現(xiàn)象，此機制主要見于DEC對喹諾酮類藥物發(fā)生特異性耐藥，另外，在相同機制下，也會導(dǎo)致蛋白PBP發(fā)生基因突變[11]，降低與青霉素、β-內(nèi)酰胺類藥物的結(jié)合能力，導(dǎo)致耐藥發(fā)生。

2.2.3改變了細(xì)胞膜的通透性 細(xì)胞外膜的三種主要膜孔蛋白包括OmpC、OmpA和OmpF[12]。通過抗生素壓力作用，會導(dǎo)致膜孔蛋白的通道變?yōu)楠M窄，并對MarA、rIlicF、SoxRs等調(diào)控基因?qū)е缕洚惓１磉_(dá)，對OmpF蛋白的合成機制進(jìn)行阻礙，最終導(dǎo)致抗生素進(jìn)入細(xì)胞難度增大或完全無法進(jìn)入[13]，使之出現(xiàn)耐藥性，此機制主要見于DEC對喹諾酮類藥物耐藥。

2.2.3增強主動外排的功能 主動外排泵系統(tǒng)主要的是AcrB-AcrA-Tol系統(tǒng)，對SoxRs、marA、acrR等調(diào)控基因會導(dǎo)致基因突變[14]，引起此系統(tǒng)出現(xiàn)過量表達(dá)現(xiàn)象，形成細(xì)胞多重耐藥的表型，導(dǎo)致耐藥性發(fā)生。

3 結(jié)論

針對上述DEC的流行病學(xué)特征及耐藥現(xiàn)狀的研究，顯示目前不同血清型的DEC對于不同的抗生素種類間耐藥性存在差異，需要根據(jù)致瀉性大腸桿菌毒力基因及檢測方法研究進(jìn)展[15]，針對其不同的耐藥現(xiàn)狀，結(jié)合藥敏試驗合理選用抗生素，并需要加強對DEC的致病菌分布特點及其耐性情況的變化進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，及時進(jìn)行統(tǒng)計與總結(jié)，為臨床防治DEC和避免耐藥、合理選用抗生素提供出可靠、客觀的參考依據(jù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]鄭力.2001～2003年沈陽市大東地區(qū)1004株腹瀉病原菌藥敏試驗結(jié)果分析[J].實用藥物與臨床，2006，9（1）：4849.

[2]趙瑞珍，李連青，朱慶義，等.產(chǎn)志賀樣毒索且具侵襲力的大腸桿菌性小兒腹瀉[J].中華兒科雜志，2006，44（2）：136-137.

[3]Moreno AC，F(xiàn)ilho AF，Gomes Tdo A，et nf.Etiology of childhood diarrhea in the northeast of Brazil：significant emergent diarrheal pathogens[J].Diagn Microbiol Infect Dis，2010，66（1）：50-57.

[4]董路寧，劉栓奎，關(guān)靜怡，等.烏魯木齊地區(qū)2010年腹瀉病原菌耐藥性檢測與分析[J].傳染病信息，2011，24（2）：85-87.

[5]聶青和.感染性腹瀉的臨床診治[J].傳染病信息，2009，22（3）：132-136.

[6]秦小玄.致瀉性大腸桿菌的流行及耐藥現(xiàn)狀[J].兒科藥學(xué)雜志，2008.14（2）：61-63.

[7]徐建國，陳伯鯤，吳艷萍，等.產(chǎn)志賀樣毒索且具侵襲力的大腸桿菌的研究[J].中華流行病學(xué)雜志，1994，16（6）：333-339.

[8]林東防，齊緒林，徐曉剛，等.細(xì)菌感染性腹瀉2380例臨床及病原學(xué)分析[J].中華傳染病雜志，2010，28（2）：103-106.

[9]于國慧，董方，劉錫清，等.2009年北京地區(qū)兒童感染性腹瀉病原學(xué)及耐藥性分析[J].中國小兒急救醫(yī)學(xué)，201l，18（1）：33-35.

[10]黃芳，鄧瑛，曲梅，等.2010年北京市感染性腹瀉病原學(xué)監(jiān)測分析[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2011，45（9）：820-824.

[11]陳愛平，陳建輝，楊勁松，等.分子生物學(xué)技術(shù)在腸致瀉性大腸桿菌診斷中的應(yīng)用[J].中國人獸共患病學(xué)報，2011，27（9）：808-811.

[12]龐慧，趙愛蘭，白向?qū)?，?長治地區(qū)腹瀉患者致瀉性大腸桿菌的檢測與分析[J].中國人獸共患病學(xué)報，2013，29（5）：520-522.

[13]盧珊，任志鴻，陳凱，等.攜帶HPI毒力島的大腸桿菌的毒力基因分析[J].中國人獸共患病學(xué)報，2007，23（7）：639-642，646.

[14]劉秀峰，劉紅.福州市1999～2006年細(xì)菌性食物中毒情況分析[J].中國衛(wèi)生檢驗雜志，2008，18（2）：327-328.

[15]王凱，劉琪琦.致瀉性大腸桿菌毒力基因及檢測方法研究進(jìn)展[J].軍事醫(yī)學(xué)，2013，37（3）：234-237.編輯/哈濤