心源性腦栓塞的臨床分析及臨床防治

摘要：心源性腦栓塞起病急驟，其腦梗死面積較大，神經(jīng)功能損害通常較重，治療較棘手，預(yù)后較差。雖然心源性腦栓塞具有較強的可預(yù)防性，然而一旦發(fā)病，其預(yù)后效果往往較差，所以通過對心源性腦栓塞的發(fā)病原因、臨床特點、輔助檢查、臨床治療與預(yù)后進行歸納和總結(jié)，以早期診斷心源性腦栓塞，并采取正確的治療措施，為提高心源性腦栓塞患者的臨床診斷率和治療效果提供理論依據(jù)。

關(guān)鍵詞：心源性腦栓塞；臨床特點；疾病治療

心源性腦栓塞（Cardiac cerebral embolism，CCE）腦栓塞是一種常見的類型，它是指在心臟栓子塊供應(yīng)動脈，動脈管腔閉塞，導(dǎo)致相應(yīng)的供血區(qū)域腦缺血性腦血管疾病的壞死。疾病發(fā)病急，癥狀重，病情發(fā)展迅速，梗死面積大，又容易發(fā)生血栓形成等特點，通常在幾秒鐘或幾分鐘癥狀達到頂峰，往往會導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。同時具有較高的死亡率和發(fā)病率.本文通過對心源性腦栓塞的病因、臨床表現(xiàn)、輔助檢查以及臨床治療研究進展的闡述，旨在為提高CCE患者的臨床診斷率和治療效果提供理論依據(jù)。

1 CCE患者的病因

腦栓塞的病因通常包括心源性、非心源性、來源不明等三種病因，其中心源性腦栓塞最為常見。占腦栓塞的60%～75%。最多見的直接原因是慢性心房纖顫；在青年人中，風(fēng)濕性心臟瘤仍是并發(fā)腦栓塞的重要原因；瓣膜上的炎性贅生物脫落；心肌梗死或心肌病的附壁血栓、二尖瓣脫垂、心臟黏液瘤和心臟外科手術(shù)的并發(fā)證等亦常引起。先天性心臟?。ǚ块g隔缺損、卵圓孔未閉）。據(jù)Yamanouchi報道， 60.3%的老年人非風(fēng)濕性房顫患者發(fā)生缺血性癥狀，其中的2/3是由心臟栓子引起腦栓塞[1]。Barbut觀察，如腦栓塞引起的心臟手術(shù)，手術(shù)后24h內(nèi)發(fā)生（79%）[2]。也有一些作者發(fā)現(xiàn)房間隔動脈瘤（ASA），心臟卵圓孔未閉（了）有一個密切的關(guān)系和腦栓塞[3-4]。

2 CCE患者的臨床表現(xiàn)及特點

任何年齡均可發(fā)病，一般無發(fā)病誘因，也很少有前驅(qū)癥狀。驟然起病，出現(xiàn)偏癱、失語、意識障礙、昏迷等體征，也可能伴癇性發(fā)作，幾秒至幾分鐘達到高峰。

心源性腦栓塞最主要的臨床特點是其容易發(fā)生梗死后出血轉(zhuǎn)化。早期出血多發(fā)生于發(fā)病后的6～48h，特別是12～24h，是由于梗死區(qū)血液再灌流所致[5]。晚期出血多發(fā)生于發(fā)病5～7d時，可能是梗死水腫減輕后側(cè)支循環(huán)建立，由于管壁發(fā)育不全，血液再灌流后，沖擊破裂，引起梗死性出血。

3 CCE患者的輔助檢查

3.1經(jīng)顱多普勒超聲（TCD） TCD通過檢測顱內(nèi)外血管及其分支的血流速度和血流方向， 來評價血管狹窄等顱內(nèi)血流動力學(xué)變化，不但能觀察血管管徑及內(nèi)壁情況，并能觀察血流動力學(xué)變化，對CCE臨床篩選和早期診斷具有較高的臨床價值。而TCD檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性， 在一定程度上依賴于檢測者的知識、技術(shù)、經(jīng)驗及易受顱骨聲窗的影響， 因此TCD也有它的局限性。

3.2 CT動脈血管成像（CTA）、磁共振血管造影（MRA）及數(shù)字減影血管造影（DSA） DSA有助于發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)和頸部大動脈狹窄， 尤其是狹窄程度在70%以上者，以上檢查診斷腦栓塞的陽性率高達95%以上。目前DSA仍是診斷血管狹窄與阻塞的金指標(biāo)， 它可顯示腦動脈病變的部位、程度、血流動力學(xué)變化和側(cè)支循環(huán)， 對選擇性動脈內(nèi)溶栓治療具有指導(dǎo)意義。而且DSA空間分辨率高，能夠準(zhǔn)確地識別血管病變（如動脈瘤、動靜脈畸形等），動靜脈瘺和煙霧病和血管栓塞。但DSA也有不足， 它是一項費用較高的侵入性檢查， 臨床操作也較復(fù)雜， 還可能導(dǎo)致少數(shù)患者出現(xiàn)栓子脫落、栓塞、出血等并發(fā)癥， 值得引起重視。

據(jù)文獻報道，與DSA相比較，的敏感性CTA診斷顱內(nèi)血管狹窄或閉塞為100%，陽性預(yù)測值為93.4%。CTA是一種無創(chuàng)、快速的血管成像技術(shù)，可以更準(zhǔn)確地評估腦動脈狹窄的程度，網(wǎng)站和側(cè)枝循環(huán)，等等，早期發(fā)現(xiàn)和準(zhǔn)確診斷動脈狹窄是重要的，但CTA成像和圖像后處理相對緩慢，腎功能衰竭和對造影劑過敏的患者有其局限性。

MRA能夠無創(chuàng)地顯示二-三級的血管結(jié)構(gòu)， 是通過計算機血管重建顯示顱內(nèi)血管Willis 環(huán)及其主要分支的技術(shù)。國外報道， 對狹窄的正確分級率為78%，可了解有關(guān)的側(cè)支循環(huán)特征。但其空間分辨率較低， 慢速血流、層內(nèi)流和湍流使小血管和輕微血管壁病變難以顯示， 對于小動脈狹窄與閉塞顯示不如DSA。

3.3連續(xù)多次心電圖、24hHolter、延長心電監(jiān)測時間 以上三種方法可增加新發(fā)房顫的檢出率，也可作為心源性腦栓塞患者的一種危險因素的篩選辦法。

3.4經(jīng)食道超聲心動圖（ TEE） TEE是將超聲探頭置入食管內(nèi)，從心臟的后方向前近距離探查其深部結(jié)構(gòu)，避免了胸壁、肺氣等因素的干擾，故可顯示出清晰的圖像，可以找到心房附壁血栓、動脈斑塊，心臟腦栓塞患者早期應(yīng)用TEE可以檢測左心房栓子和預(yù)測并行栓塞的風(fēng)險。

3.5單光子發(fā)射計算機斷層掃描（SPECT） 用SPECT半定量測量腦血流灌注的不對稱，評估栓塞后腦組織損傷和剩余的大腦功能。還可以用SPECT腦缺血的病理生理變化研究。

3.6核磁共振成像 研究報告MRI診斷脂肪栓塞高于頭部CT敏感性，應(yīng)當(dāng)這樣栓塞成像檢查的首選方法。Oktay認(rèn)為常規(guī)的MRI漏診了其中的25%， DWI及PWI修正了醫(yī)生對其中35%患者的定位診斷。近年來， 功能磁共振成像（ fMRI）已進入臨床， 通過彌散加權(quán)成像（ DWI） 和灌注加權(quán)成像（ PWI） 方法，可以發(fā)現(xiàn)常規(guī)T2WI 和FLAIR 像不能發(fā)現(xiàn)的超早期病灶。目前多用來監(jiān)測溶栓治療過程及評價溶栓效果。

4 CCE的臨床防治

4.1抗凝治療 抗凝治療治療基本無年齡的限制，但老年患者較易發(fā)生出血，因此抗凝治療時需謹(jǐn)慎。抗凝治療的主要目的是預(yù)防形成新的心臟內(nèi)血栓，并防止栓塞部位繼發(fā)性血栓擴散，從而實現(xiàn)心源性腦栓塞的一級和二級預(yù)防。目前我們臨床上常用的主要抗血小板藥物和抗凝藥物有氯吡咯雷、阿司匹林、華法林。華法林抗凝治療和阿司匹林抗血小板治療已成為非瓣膜性房顫患者防治血栓栓塞的推薦標(biāo)準(zhǔn)治療方案。但是心源性腦栓塞后開始服用抗凝藥的實際尚存有爭議。Hart等提議，由于栓塞后出血性轉(zhuǎn)化主要發(fā)生在起病后12h～4d，故可以考慮在發(fā)病后2～3d開始服用抗凝藥物。

4.2溶栓治療 溶栓治療包括動脈溶栓治療及靜脈溶栓治療。既往有多數(shù)研究表明無論是動脈溶栓還是靜脈溶栓溶栓后血管的再通率較未溶栓的普遍高。然而CCE溶栓治療的時間窗雖還不十分明確，從已有的研究可以看出，發(fā)病后3h尤為2h內(nèi)進行溶栓治療，可使栓塞面積縮小、臨床癥狀改善、栓塞后出血發(fā)生率減低。目前正在擴展溶栓時間窗方面的研究，并進一步展開相關(guān)的臨床實驗，以便確認(rèn)其療效及安全性。

4.3中醫(yī)治療 有研究表明夏附逐痰湯及祛瘀化痰通脈湯等可治療心源性腦栓塞。

夏附逐痰湯治療機制是多方面的，并且對病情的發(fā)展也起到了阻斷作用，可以緩解腦栓塞患者的癥狀，減輕手足震顫，語言不利的癥狀，且毒副作用小。祛瘀化痰通脈湯配心源性腦栓塞， 不僅治腦、而且護心， 更符合中醫(yī)整體施治的觀點， 既改善中風(fēng)癥狀， 提高治愈率、減少致殘率。

4.4其他 近期有研究發(fā)現(xiàn)高壓氧供氧在心源性腦栓塞的治療上療效顯著。實驗研究涉及一個多機構(gòu)在歐洲，發(fā)生機制的應(yīng)用系統(tǒng)設(shè)備治療和心臟心房間隔缺損（腦栓塞引起的卵圓孔未閉，獲得滿意的效果。腦梗死后神經(jīng)組織移植動物實驗也被取得一些成果。

5 結(jié)語

隨著醫(yī)學(xué)診斷和治療水平的不斷提高，增強臨床醫(yī)生對CCE的警惕性，降低CCE患者的漏診和誤診，對心源性腦栓塞的發(fā)病原因、臨床特點、治療與預(yù)后進行歸納和總結(jié)，以早期診斷，并采取正確的治療措施，以改善患者預(yù)后。但還有一些更深、更廣泛的問題值得我們?nèi)ミM一步探究：如何評估社會、環(huán)境、心理因素等對疾病發(fā)生發(fā)展的影響；如何處理治療上的矛盾； 如何加強它的一級、二級預(yù)防等。

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編輯/哈濤