支氣管擴張癥的治療進展

支氣管擴張癥，簡稱支擴，多見于兒童和青年，大多繼發(fā)于急、慢性呼吸道感染和支氣管阻塞后，反復發(fā)生支氣管炎癥、致使支氣管壁結構破壞，引起支氣管異常和持久性擴張。臨床表現主要為慢性咳嗽、咳大量膿痰和（或）反復咯血[1]。隨著抗生素及百日咳、麻疹等疫苗的廣泛應用，支擴的發(fā)病率在逐漸下降。

支氣管擴張的病因為支氣管肺組織感染與支氣管阻塞相互促進，形成惡性循環(huán)。不同病因所致支氣管及其周圍組織發(fā)生慢性炎癥，中性粒細胞產生的自由基及炎性因子和彈性蛋白酶，使管壁彈力纖維、平滑肌和軟骨受到破壞，管壁變形和擴張，而炎癥致支氣管黏膜腫脹，黏液分泌增多，加重支氣管堵塞，另外擴張的支氣管黏膜上的纖毛運動障礙，使分泌的黏液不能排出體外，加重局部的感染，這樣有利于更多的細菌滋生，使感染更加嚴重，形成惡性循環(huán)。因此治療應從支氣管擴張發(fā)生發(fā)展的各個環(huán)節(jié)著手，取得了可喜進展，現綜述如下。

1 治療基礎疾病

對活動性肺結核伴支氣管擴張應積極抗結核治療。又如類風濕性關節(jié)炎所致間質性肺炎引起的支擴應針對類風濕治療。

2 積極控制感染

由支擴的發(fā)病機制我們可以看出支擴是感染-阻塞-感染相互促進、逐步惡化的過程，因此預防感染、控制感染是維持支擴緩解期與治療支擴急性期的主要手段。

支氣管擴張發(fā)作的誘因為感染，而機體免疫免疫功能減退是導致支擴患者反復出現呼吸道感染的重要因素[2]，因此提高機體免疫力減少支擴發(fā)作次數的首要手段。李常杰[3]研究發(fā)現參麥注射液和復方氨基酸注射液合用治療支擴，可明顯減輕支氣管擴張患者癥狀，減少痰的產生，改善體力，減少年復發(fā)次數，提高生活質量。現在普遍認為銅綠假單胞菌為支擴的定植菌[4]，它不易被清除的原因為銅綠假單胞菌易產生耐藥，又易形成生物被膜，針對生物被膜的形成，宜選用小劑量大環(huán)內酯類抗生素，如阿奇霉素、紅霉素較長時間的治療。還有研究發(fā)現大環(huán)內酯類抗生素可以促進一些介質的生成以提高宿主的防御機能[5-6]。徐亮[7]通過觀察急性期后給予與不給于小劑量阿奇霉素口服的患者6個月內再次就診次數、血清超敏C-反應蛋白、白細胞計數及肺功能的改變，發(fā)現長期應用小劑量阿奇霉素治療支氣管擴張可減少患者急性發(fā)作次數，改善患者肺功能。

支氣管擴張急性發(fā)作期表現在咳嗽、痰量增加或性質改變，膿痰增加和（或）喘息、氣急、咯血及發(fā)熱等全身癥狀時，應考慮應用抗菌藥物。僅有黏液膿性或膿性痰或僅培養(yǎng)陽性不是應用抗菌藥物的指征。在該期應首先送檢痰革蘭染色及培養(yǎng)，然后在等待化驗結果的同時根據經驗給予針對常見定植菌如銅綠假單胞菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌等的廣譜抗生素治療。根據有無銅綠假單胞菌感染的危險因素[①近期住院；②頻繁（4次/年以上）或近期（3個月以內）應用抗生素；③重度氣流阻塞（FEV1<30%）；④口服糖皮質激素（最近每日口服潑尼松>2w），至少符合4條中的2條]及既往細菌培養(yǎng)結果選擇抗菌藥物[8]。對無銅綠假單胞菌感染危險因素時選擇針對流感嗜血桿菌的抗生素，如氨芐西林舒巴坦、阿莫西林克拉維酸、第二三代頭孢菌素等，對有銅綠假單胞菌感染危險因素時選擇有抗銅綠假單胞菌活性的抗生素，并盡可能選用有支氣管穿透活性且可降低細菌負荷的藥物，如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦等。治療期間應及時根據藥敏實驗結果及治療反應調整抗生素，若存在一種以上的病原菌，應盡可能選用能覆蓋所有致病菌的藥物，對存在多種藥物耐藥的病原菌，可聯合用藥。由于擴張部分的支氣管功能下降，抗生素治療時間一般較長，約10～14d或更長。

3 清除氣道分泌物，改善氣流受限

3.1清除氣道分泌物 ①物理方法：擴張部分的支氣管纖毛運動功能減退，使分泌的黏液不能排出，長期蓄積使痰排出難度增加。常見物理排痰法為體位引流，此方法遵循的原則為\"水往低處流\"，即使病變部位位于高處，胸部CT可幫助明確病變部位，同時輔以振動排痰，方法為手呈碗狀在胸部拍打，或使用機械振動器使聚積的分泌物松動，易于咳出或引流；②藥物治療：應用黏液溶解劑使痰液中的DNA迅速水解，并產生繼發(fā)性蛋白溶解作用，使痰液黏度降低，易于咳出。方法主要為靜脈輸注及局部霧化吸入。

3.2改善氣流受限 支氣管擴張是延續(xù)支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病之后的第三種比較常見的氣流受限的疾病[9]，此病為可逆性氣流受限[10-11]。在對支氣管擴張的研究中發(fā)現氣流受限達33%時就可被定性為重度[12]。支氣管擴張的患者肺功能隨著病程的延長而不斷下降，氣道炎癥、反復感染、病程時間、銅綠假單胞菌的定植以及支氣管擴張的病變范圍都在一定程度上影響著支氣管擴張伴氣流受限的發(fā)生、發(fā)展。大量研究發(fā)現對于存在氣流受限的患者，在抗感染、化痰的基礎上應用一些支氣管舒張藥物可以降低氣道炎癥，改善肺功能。袁成斌[13]通過對常規(guī)治療組與常規(guī)治療+舒利迭組在肺功能指標等的觀察發(fā)現舒利迭藥物對支氣管擴張伴氣流受限疾病具有很好的治療效果。

4 制止咯血

支氣管擴張出血多由支氣管周圍毛細血管擴張、支氣管動脈和肺動脈末端擴張與吻合形成血管瘤破裂出血。多數患者對于咯血存在恐懼心理，首先要安撫患者緊張的情緒，對于小量的咯血，可不予處理，局部感染控制后炎性因子對血管的刺激減輕，破裂的血管收縮止血。對于大咯血（咯血量100～500ml/次或咯血量>500ml/d）的患者，首先要囑患者絕對臥床，采取頭低足高位利于血液排出體外避免窒息，對于咳嗽劇烈者要適當用些止咳藥避免血管破裂加重。同時應用止血藥，常用止血藥有垂體后葉素、酚妥拉明、凝血酶等，他們通過不同的作用機制來止血。也有研究發(fā)現血管收縮藥垂體后葉素與血管舒張藥硝酸甘油同時使用能夠取得更好的止血效果，并減少不良反應的發(fā)生[14]。對于支氣管擴張為局限性，經積極內科治療無效的，或仍反復大咯血的應選擇手術切除病變肺組織或者介入治療。

5 外科治療

多數文獻認為，通過手術可使約60%的患者癥狀消失，30%的患者癥狀改善[15]。對于需手術治療的患者要明確手術適應癥[16]：①年齡<40歲；②病變較局限，控制不良，有不可逆表現；③兩側彌漫性病變?yōu)榍谐装Y顯著或為大咯血源的肺葉，以減輕癥狀；④有足夠的心肺功能儲備能耐受準備做的切除術；⑤大咯血的處理原則是：對于能手術的患者應立即手術治療，危及生命時應急診手術；對于不能耐受手術的患者應急診給予止血藥物治療和介入治療。

纖維支氣管鏡在呼吸系統(tǒng)疾病中的臨床診斷和治療中應用越來越多。在支氣管擴張治療中的作用：對于抗感染治療效果不佳時，可在盡量吸凈黏液后局部給予抗生素灌洗，使藥物直接作用于病變部位，提高局部的抗生素藥物濃度[17]。對于化痰效果不佳時，可通過纖支鏡直接吸出黏液，利于氣道通暢，并減少某些因子對氣道平滑肌的收縮作用，緩解氣道痙攣[18]。對于大咯血患者，可明確出血部位，盡快鉗夾出血塊通暢呼吸道，局部應用止血藥[19]?？傊?，纖支鏡在支氣管擴張的治療中作用明顯，可減少全身用藥時的不良反應。但纖支鏡畢竟是有創(chuàng)操作，要求嚴格掌握適應癥及禁忌癥，治療前應充分與患者溝通，減輕患者的緊張情緒，加強患者的局部麻醉，手術操作者應提高自己的技術能力，從而最大限度的降低手術刺激。

支氣管擴張癥為支氣管結構發(fā)生的病變，結構的變化導致功能的減退，最終使有效的治療存在困難，2012年成人支氣管擴張癥診治專家共識重制定的目標[20]：確定并治療潛在病因以阻止疾病進展，維持或改善肺功能，減少急性加重，減少日間癥狀和急性加重次數，改善患者的生活質量。為達到以上目標需要基礎研究者與臨床工作者的共同努力。

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編輯/哈濤