雙開門頸椎板成形椎管擴(kuò)大術(shù)后軸性癥狀防治

摘要：雙開門頸椎板成形椎管擴(kuò)大術(shù)對(duì)于治療多節(jié)段頸脊髓受壓相關(guān)疾病取得了良好的臨床效果，但其術(shù)后出現(xiàn)的軸性癥狀卻一直困擾著人們，為防治軸性癥狀國內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了多方面探索，本文從術(shù)式改良，手術(shù)工具改良，康復(fù)治療，中醫(yī)外治方面進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：雙開門頸椎板成形椎管擴(kuò)大術(shù)；軸性癥狀；術(shù)式改良

雙開門頸椎板成形椎管擴(kuò)大術(shù)（以下簡(jiǎn)稱為頸椎管擴(kuò)大術(shù)）以其減壓充分，操作安全，長(zhǎng)期神經(jīng)功能恢復(fù)良好等優(yōu)點(diǎn)，目前已成為多節(jié)段頸脊髓受壓相關(guān)疾病的主要手術(shù)方式之一。以頸項(xiàng)部及背部疼痛，伴有酸脹、僵硬、沉重感和肌肉痙攣為主要臨床表現(xiàn)的軸性癥狀（axial symptoms，AS），是其術(shù)后主要并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達(dá)36.4%～81%[1，2]，引起了越來越多國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注[3-6]。近年來為了降低AS發(fā)生率，學(xué)者們?cè)谛g(shù)式改良，手術(shù)工具改良，康復(fù)治療，中醫(yī)外治等多方面進(jìn)行了探索。

1 術(shù)式改良

雖然目前AS發(fā)病機(jī)制尚不明確，但研究表明與術(shù)中對(duì)由頸后伸肌群和頸椎后方韌帶組成的肌肉韌帶復(fù)合體的損傷密切相關(guān)。作為頸后伸肌群的重要組成部分，附著于C2棘突的頸半棘?。╯emispinalis cervicis，SSC）是頸椎后方重要的動(dòng)力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，其收縮所產(chǎn)生的后伸力矩占后伸肌群總體收縮力矩的37%。SSC的損傷常導(dǎo)致頸椎后凸畸形的發(fā)生。C7棘突有與上肢肩胛弓活動(dòng)相關(guān)的斜方肌和小菱形肌及限制頸椎前屈的項(xiàng)韌帶附著。解剖研究發(fā)現(xiàn)，72%的保留C7棘突的C3-6椎管擴(kuò)大術(shù)可保留50%斜方肌，而不保留C7棘突時(shí)僅16%保留50%斜方肌。從C7棘突上分離項(xiàng)韌帶也會(huì)影響頸部肌肉的收縮。棘突、項(xiàng)韌帶和棘間韌帶組成的頸椎后方韌帶復(fù)合體，對(duì)維持頸椎的強(qiáng)度、剛度和頸椎前屈的穩(wěn)定性具有重要作用。切斷后頸椎活動(dòng)范圍增加52%，且會(huì)加重頸部肌肉的負(fù)擔(dān)而使頸部肌肉極易疲勞，不利于頸椎的穩(wěn)定，易引起頸椎過度前屈和后凸畸形，研究表明頸椎曲度下降與AS的發(fā)生有關(guān)[4]。頸神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支分布于椎旁肌與關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)表面，術(shù)中易于損傷，并影響頸背肌肉收縮，進(jìn)而引起AS[6]。為最大限度的減少對(duì)肌肉韌帶復(fù)合體的破壞，目前術(shù)式改良主要體現(xiàn)SSC在C2棘突附麗點(diǎn)、C7棘突及后方肌肉韌帶復(fù)合體完整性的保留上。

1.1 C3椎板切除C4-7椎管擴(kuò)大術(shù) 因行C3椎板雙開門時(shí)，常需切斷SSC在C2棘突的附麗點(diǎn)，完成C3椎板雙開門后再縫回原處，而SSC在C2棘突上的附著部位因棘突大小、開口角度不同有較大變異，縫合重建難以達(dá)到精確解剖學(xué)位置，即使縫合重建SSC后仍有18%的功能修復(fù)不良發(fā)生率，甚至導(dǎo)致后凸畸形的發(fā)生。而C3椎板切除則無需切斷SSC于C2棘突的附麗點(diǎn)[3]。Takeuchi等[3]比較了C3椎板切除C4-7椎管擴(kuò)大術(shù)（A組）與修復(fù)C2棘突半棘肌的C3-7椎管擴(kuò)大術(shù)（B組）兩組術(shù)后AS發(fā)生情況。術(shù)后兩組神經(jīng)功能恢復(fù)均滿意，但頸后肌肉萎縮率A組較B組顯著減少。術(shù)后AS發(fā)生率、新發(fā)率、加重率A組（47.5%，29%，17.5%）均顯著低于B組（81%，78%，50%），而AS改善率兩組間無顯著差異。因此，該術(shù)式不僅神經(jīng)功能恢復(fù)良好，且可有效改善術(shù)后AS。C3椎板切除后是否會(huì)增加頸椎不穩(wěn)及加速退變，尚需長(zhǎng)期臨床研究。

1.2保留C7棘突的C3-6椎管擴(kuò)大術(shù) 由于C7棘突在頸后肌肉韌帶復(fù)合體中的重要地位，學(xué)者們對(duì)于C6-7節(jié)段狹窄患者減壓是否需要涉及C7椎板進(jìn)行了相關(guān)研究。Baisden等研究表明術(shù)前C6-7影像學(xué)上蛛網(wǎng)膜下腔間隙大于1mm可行C3-6椎管擴(kuò)大術(shù)，而無需涉及C7椎板。解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，椎間盤突出引起的頸椎病最狹窄部分前方為椎間盤、后方為黃韌帶附著在下位椎板上緣的尾端部分，去除黃韌帶及下位椎板上半部分即可達(dá)到減壓效果，這為C6-7脊髓壓迫明顯者僅行C7上半部分椎板切除提供了解剖學(xué)依據(jù)。Takeuchi等[4]進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性研究，比較傳統(tǒng)C3-7椎管擴(kuò)大術(shù)（A組）與保留C7棘突的C3-6椎管擴(kuò)大術(shù)（B組）兩組術(shù)后AS情況。其中B組有10例患者切除了C7椎板上半部分。術(shù)后兩組神經(jīng)功能恢復(fù)均滿意。術(shù)后1年、2年B組VAS均與術(shù)前及同時(shí)期A組有顯著差異，A組各組數(shù)據(jù)間無顯著差異。因此，該術(shù)式不僅神經(jīng)功能恢復(fù)良好，且可有效降低術(shù)后AS的發(fā)生率。

1.3 C3椎板切除并保留C7棘突的椎管擴(kuò)大術(shù) 丁立祥[5]等對(duì)C3椎板切除并保留C7棘突的椎管擴(kuò)大術(shù)（A組）與C3-7椎管擴(kuò)大術(shù)（B組）進(jìn)行比較。術(shù)后兩組神經(jīng)功能恢復(fù)均滿意，A組較B組AS發(fā)生率顯著下降。該術(shù)式結(jié)合了前兩種術(shù)式，臨床效果滿意。

1.4重建棘突肌肉韌帶復(fù)合體的頸椎管擴(kuò)大術(shù) Yoshida等[6]進(jìn)行了一項(xiàng)重建棘突肌肉韌帶復(fù)合體的頸椎管擴(kuò)大術(shù)的回顧性研究，術(shù)中剝離左側(cè)椎旁肌，棘突于基底部上5mm切除，并連同右側(cè)椎旁肌及韌帶復(fù)合體一同牽向右側(cè)，行椎管擴(kuò)大術(shù)后，將棘突重新固定于開門處植骨塊上，并行肌肉韌帶的原位縫合。術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)滿意，AS發(fā)生率僅為40%，嚴(yán)重AS患者較輕度AS患者JOA評(píng)分有顯著差異，術(shù)后AS患者中大多數(shù)術(shù)前即存在AS，大部分AS會(huì)在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)逐漸消失。此術(shù)式不僅神經(jīng)功能恢復(fù)良好，且術(shù)后AS發(fā)生率較低。但該術(shù)式較為復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

2 手術(shù)工具改良

雙開門手術(shù)的關(guān)鍵步驟為劈開棘突和兩側(cè)開槽，目前多應(yīng)用超薄椎板咬骨鉗和高速磨鉆完成此操作，但存在手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)大的缺點(diǎn)。因此，有學(xué)者探索以椎板線鋸和超聲手術(shù)刀代替?zhèn)鹘y(tǒng)工具。

2.1椎板線鋸 每個(gè)棘突下方與硬膜之間都存在一個(gè)三角腔隙，從C7椎板下緣將套有導(dǎo)管的線鋸沿此間隙向上經(jīng)C3椎板上緣穿出，拉緊線鋸，于棘突正中勻速鋸開。此法可明顯減少手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)良好；但對(duì)于黃韌帶骨化癥、既往手術(shù)造成硬膜外腔粘連或瘢痕形成、類風(fēng)濕等炎性疾患引起硬膜粘連、較嚴(yán)重的頸椎失穩(wěn)癥、較明顯的頸椎后凸畸形患者是其應(yīng)用的禁忌證。

2.2超聲手術(shù)刀 超聲手術(shù)刀應(yīng)用超聲波的高頻振蕩能量將骨組織破碎為非常細(xì)小的微粒，達(dá)到切骨作用；利用切割時(shí)產(chǎn)生的溫?zé)嵝?yīng)促進(jìn)血紅蛋白凝固，起到止血作用。較咬骨鉗減少術(shù)者勞動(dòng)強(qiáng)度，降低椎板開槽難度，縮短手術(shù)時(shí)間；較高速磨鉆極大地減少了開槽時(shí)的摩擦產(chǎn)熱，避免刮卷周圍重要組織造成的損傷；與高頻電刀相比避免電流通過人體，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥的發(fā)生；臨床應(yīng)用安全有效。

3 康復(fù)訓(xùn)練

頸椎術(shù)后生理曲度前凸和活動(dòng)度的維持主要依賴于肌肉、韌帶和彈性瘢痕的穩(wěn)定作用，而非骨性愈合和無彈性瘢痕組織等剛性結(jié)構(gòu)。由于椎板成形術(shù)后頸髓后方致壓物已經(jīng)解除，即便頸椎存在輕、中度不穩(wěn)的情況，過多頸椎的制動(dòng)也不能促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，而早期功能鍛煉也不會(huì)加重神經(jīng)損傷而影響手術(shù)療效。因此，有學(xué)者建議術(shù)后即允許佩戴圍領(lǐng)離床，并開始肌肉等長(zhǎng)收縮練習(xí)，術(shù)后1～2w去圍領(lǐng)開始輕柔的頸椎屈伸運(yùn)動(dòng)練習(xí)。Iizuka等研究發(fā)現(xiàn)，4w去除圍領(lǐng)比8w去除圍領(lǐng)后再行功能鍛煉的患者，可明顯降低椎旁肌萎縮率和頸椎曲度的減少。

4 中醫(yī)外治

中醫(yī)外治方法作用病灶局部組織，改善微循環(huán)，加快炎癥代謝產(chǎn)物的吸收，減少生物活性物質(zhì)（組胺、前列腺素）釋放，從而減輕疼痛、水腫等癥狀，改善AS。研究表明，中藥熏蒸加電子生物反饋療法組較口服扶他林膠囊組在連續(xù)治療3w后可顯著改善AS。采用鈹針配合手法對(duì)改善術(shù)后AS療效滿意。

參考文獻(xiàn)：

[1]Takeuchi K，Yokoyama T，Aburakawa S，et al.Axial symptoms after cervical laminoplasty with C3 laminectomy compared with conventional C3-C7 laminoplasty [J].Spine，2005，30（22）：2544-2549.

[2]王璽，李欽亮，劉藝，等.頸椎后路單、雙開門椎管成形術(shù)治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的臨床比較[J].頸腰痛雜志，2012，33（2）：88-91.

[3]Kawaguchi Y，Matsui H，Ishihara H.et al.Axial symptoms after en bloc cervical laminoplasty[J].J Spinal Disord，1999，12（5）：392-395.

[4]Takeuchi T， Shono Y.Importance of preserving the C7 spinous process and attached nuchal ligament in French-door laminoplasty to reduce postoperative axial symptoms[J].Eur Spine J，2007，16：1417-1422.

[5]丁立祥，陳迎春，姚琦，等.C3椎板切除并保留C7棘突的頸椎管擴(kuò)大雙開門成形術(shù)[J].中國矯形外科雜志，2009，17（17）：1303-1306.

[6]Yoshida M， Tamaki T， Kawakami M，et al. Does reconstruction of posterior ligamentous complex with extensor musculature decrease axial symptoms after cervical laminoplasty[J].Spine，2002，27（13）：1414-1418.編輯/哈濤