影響PVP、PKP治療骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折臨床療效的因素及對策

摘要：PVP、PKP已經(jīng)成為治療OVCF疼痛的主要手段之一，但隨著接受手術(shù)患者的數(shù)量增多，術(shù)后效果不佳的病例時有報道。本文通過對近年相關(guān)文獻(xiàn)回顧，對可能影響手術(shù)療效的一些因素及專家提出的對策進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：骨質(zhì)疏松癥；椎體壓縮骨折；椎體成形術(shù)；椎體后凸成形術(shù)；疼痛；療效

經(jīng)皮椎體成形術(shù)（Percutaneous Vertebroplasty，PVP）自1984年首次應(yīng)用于臨床解決了一位罹患C2椎體血管瘤患者的疼痛以來，圍繞其基本理念先后發(fā)展了經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（Percutaneous Kyphoplasty，PKP）、SKY、Vessel-X等技術(shù)，其適應(yīng)證也得到了逐步擴(kuò)大。目前已成為治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（Osteoporotic Vertebral Compression Fracture，OVCF）疼痛的主要手段之一。但隨著接受椎體成形術(shù)治療的患者量逐年增多，術(shù)后疼痛緩解不佳的病例時有報道，已引起了醫(yī)生的關(guān)注。現(xiàn)將影響術(shù)后療效原因及對策綜述如下。

1 術(shù)前診斷

1.1責(zé)任椎體判斷不明 OVCF疼痛性質(zhì)為銳痛，當(dāng)叩擊傷椎棘突產(chǎn)生的疼痛與患者主訴的疼痛性質(zhì)一致，再結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)，方可確定責(zé)任椎體。少數(shù)患者如骨折形變不明顯、多發(fā)椎體骨折、脊柱跳躍骨折以及伴有附件等其他部位骨折時，普通X線片容易漏診，故術(shù)前還應(yīng)完善CT、MRI等檢查。

1.2并發(fā)損傷認(rèn)識不足 OVCF患者因椎體楔形變導(dǎo)致脊椎呈后凸畸形，人體重心隨之前移，行走時椎旁肌群主動收縮以維持矢狀位平衡，腰背肌因長期緊張而產(chǎn)生無菌性炎癥，椎旁肌群在機械和化學(xué)因素的作用下產(chǎn)生疼痛；胸腰段脊柱成角畸形，對腰背肌筋膜產(chǎn)生軸向牽拉亦會造成疼痛。

1.3原有疾病重視不足 腰椎退行性疾病與OP嚴(yán)重度呈正相關(guān)[1]?？梢奜VCF患者多可能伴有如關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)炎、椎間盤退變等退行性改變所帶來的疼痛。以上疼痛性質(zhì)多為脹痛或酸痛，壓痛點位于肌肉韌帶起止點、棘突間隙、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等部位。椎體成形術(shù)雖能治療骨折疼痛，但對原退行性疾病的康復(fù)無促進(jìn)作用，甚至?xí)铀汆徑g盤組織退變[2]。

2 術(shù)中操作及骨水泥因素

2.1入路及骨水泥分布 單側(cè)和雙側(cè)椎弓根入路是目前經(jīng)皮椎體成形術(shù)最常使用的入路方式。雖然一些研究表明兩種入路的療效無統(tǒng)計學(xué)差異，且單側(cè)入路還會縮短手術(shù)時間。但單側(cè)填充骨水泥會引起椎體內(nèi)支撐力分布不均，術(shù)后傷椎終板塌陷甚至二次骨折[3]。如為使骨水泥在椎體內(nèi)分布均勻，工作套管與椎體矢狀面的夾角則需加大。當(dāng)套管經(jīng)椎弓根進(jìn)入椎體后其活動范圍即會受限，若擺動幅度過大，可造成椎弓根內(nèi)過多的松質(zhì)骨小梁斷裂；另一種因素即打入導(dǎo)針時多次調(diào)整位置甚至刺破椎弓根四周皮質(zhì)；以上兩種因素均會導(dǎo)致椎弓根\"力核\"強度下降?；颊咝g(shù)后在反復(fù)的腰椎過伸過屈及旋轉(zhuǎn)運動中可發(fā)生椎弓根應(yīng)力性骨折。

2.2骨水泥滲漏因素 在全部臨床并發(fā)癥中， 有66%（ PVP） 或73% （ PKP） 都與骨水泥的滲漏有關(guān)。Weinstein[4]還認(rèn)為造影劑滲入間盤組織會引發(fā)椎間盤源性腰痛。骨水泥無論經(jīng)骨折裂隙或椎體后緣靜脈網(wǎng)滲出，均會在凝固產(chǎn)熱階段灼傷甚至壓迫神經(jīng)，產(chǎn)生根性疼痛。已有臨床研究證實骨水泥注射量與臨床疼痛緩解效果無直接關(guān)系；相反，注射骨水泥劑量越多，引起的并發(fā)癥就越多[5]。因此骨水泥注入量不宜過大，骨水泥注入量為2ml即可發(fā)揮良好止痛效果[6]。

球囊擴(kuò)張可抬高上終板并在椎體內(nèi)形成一處空腔來減少注入壓力，能降低骨水泥滲漏風(fēng)險并矯正后凸畸形，但無法達(dá)到PVP中骨水泥與周圍骨小梁充分錨合的效果。且鄰近椎體骨折風(fēng)險與椎體高度恢復(fù)情況呈正相關(guān)[7]。Vessel-X技術(shù)在有效防止?jié)B漏的同時又允許部分骨水泥通過\"網(wǎng)袋\"間隙浸潤到周圍骨小梁間隙，兼有兩者優(yōu)點。

2.3鄰近椎體再骨折問題 一些學(xué)者認(rèn)為骨質(zhì)疏松癥患者本身就是OVCF的高發(fā)人群。但骨水泥強度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于骨小梁，椎體注入骨水泥后剛度顯著提高，與鄰近椎體形成了明顯的力學(xué)梯度，成為了一個高剛度的運動節(jié)段，破壞了脊柱序列應(yīng)力分布。Baroud通過有限元模型分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后骨折椎體終板的中心凹陷減少了7%，椎間隙壓力增高了19%，隨之相鄰椎體終板向中心凹陷增加了17%，影響了鄰近椎體及間盤的抗負(fù)荷能力。當(dāng)患者術(shù)后猛然轉(zhuǎn)身、扭腰甚至打噴嚏便會造成鄰近椎體骨折。目前最常用的骨水泥材料是聚甲基丙烯酸甲酯，不能被組織吸收。其替代品如磷酸鈣骨水泥因生物相容性好，可被骨組織爬行替代，已經(jīng)應(yīng)用于臨床。

2.4術(shù)中體位及保暖 患者由于術(shù)中保持俯臥位，且手術(shù)室溫度偏低，背部長時間暴露于低溫環(huán)境，肌肉痙攣，小血管收縮，影響局部肌肉代謝；加之一些患者伴有其他腰背部疾病，術(shù)后均可引起或加重腰背部疼痛[8]。由此建議術(shù)前鋪單減少暴露范圍，術(shù)中注意保溫，在保證安全及療效的前提下縮短手術(shù)時間。

3 術(shù)后管理

即使一臺成功的椎體成形手術(shù)解決了傷椎疼痛問題，大部分患者仍存有骨質(zhì)疏松癥、腰背肌及筋膜慢性炎癥、脊柱退行性病變甚至心理疾病等帶來的疼痛。術(shù)后采取改善骨質(zhì)疏松治療、理療、功能鍛煉并配合支具等措施能有效緩解疼痛。繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的患者如甲亢、甲旁亢、庫欣綜合征等還應(yīng)重視原有疾病的治療。還有研究證實腰背肌抗阻力功能鍛煉不但有效緩解疼痛還可改善骨密度，長期鍛煉可使脊柱骨密度增加8.8%[9]。健康教育在改善骨密度，提高患者生活質(zhì)量中發(fā)揮的作用常常被臨床醫(yī)生忽視。雖然PVP、PKP等能夠減少常規(guī)手術(shù)對生理上的影響，但對患者心理上的作用及疾病本身的軀體癥狀均是精神上負(fù)面的影響。不良的情緒（如焦慮、抑郁、恐懼）也是一些非特異性腰背疼痛的誘因。

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編輯/哈濤