H型高血壓與同型半胱氨酸

H型高血壓是伴有高同型半胱氨酸血癥（HHe）的高血壓。高血壓的靶器官是心、腦、腎等，是腦卒中、冠心病的主要危險(xiǎn)因素，可引發(fā)其致殘病變，甚至致命的心腦血管事件。導(dǎo)致高血壓發(fā)生的危險(xiǎn)因素主要有年齡、體重、性別、遺傳、不良生活方式等[1]。2010 年《中國高血壓防治指南》[2]明確指出，高血壓是一種典型的\"生活方式病\"，良好、規(guī)律的生活方式對高血壓的防控有積極作用。而有關(guān)研究資料提示高同型半胱氨酸血癥（HHe）是不良生活方式中致心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。本文就高同型半胱氨酸血癥（HHe）與原發(fā)性高血壓的相關(guān)性研究文獻(xiàn)作一綜述。

1 同型半胱氨酸

同型半胱氨酸（Hcy）是蛋氨酸和半胱氨酸代謝過程中一個(gè)重要的中間產(chǎn)物，是氨基酸半胱氨酸的異種。在血漿中有游離和蛋白結(jié)合體兩種，約70%～80%Hcy與白蛋白結(jié)合。它可通過維生素B12和葉酸參與的再甲基化途徑合成為蛋氨酸，也可通過維生素B6參與的轉(zhuǎn)硫化途徑合成胱氨酸[3]。當(dāng)Hcy代謝相關(guān)酶缺乏或葉酸、VB12等營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足時(shí)，常出現(xiàn)Hcy代謝障礙，引起體內(nèi)血漿中同型半胱氨酸升高[4]，產(chǎn)生高同型半胱氨酸血癥。

正常成年人體內(nèi)Hcy相對較低，一般認(rèn)為，成年人空腹血漿總Hcy正常值范圍為男性6～15umol/L，女性3～12umol/L[5]。已有研究顯示，高血壓患者Hcy>10umol/L時(shí)，心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，比正常人增加10～30倍，即可視為高危，而Hcy>15umol/L則可視為極高危。

高Hcy是高血壓、冠心病、腦卒中等心腦血管疾病重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]。伴有高Hcy 的高血壓（即\"H 型\"高血壓），兩者還會有協(xié)同作用，使發(fā)生心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。

2 H型高血壓的發(fā)病機(jī)制

目前，高水平Hcy的致高血壓的機(jī)制仍不十分清楚。相關(guān)研究認(rèn)為[7]，高同型半胱氨酸血癥（HHe）患者血壓升高的可能機(jī)制是：①血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙：血Hey水平升高抑制一氧化氮合成酶（NOS）活性，致NO生成減少，亦可減少前列環(huán)素，增加內(nèi)皮素、血管緊張素，使總外周血管阻力增加；②血管重構(gòu)：當(dāng)血Hcy水平升高時(shí)會損害微血管，減弱小動脈對乙酰膽堿、組胺的舒張反應(yīng)，促進(jìn)其對去甲腎上腺素的收縮反應(yīng)，并與血管平滑肌細(xì)胞增殖密切相關(guān)，從而減少腎小球?yàn)V過率和腎血流灌注，增加鈉重吸收，引起腎素分泌增多和鈉水潴留，引起血壓升高；③增加動脈僵硬度：Hcy的濃度增加可促進(jìn)彈力纖維降解和膠原纖維合成，血管中彈性蛋白/膠原下降，弱化大動脈可擴(kuò)張性，僵硬度加大；④胰島素抵抗：相關(guān)研究顯示[8]，胰島素抵抗本身與Hcy水平高有關(guān)，血Hcy水平與空腹胰島素水平升高相關(guān)， HHe在高胰島素血癥患者中較胰島素水平正常者更高，且在具有2個(gè)或以上代謝綜合征（Metabolic Syndrome，MS）表現(xiàn)型的患者中最高。

3 H型高血壓的治療

目前最基本的治療是降血壓與聯(lián)合葉酸和VitB12、VitB6的治療。降壓藥以ACEI或ARB為主，結(jié)合患者血壓升高的具體情況，因人而異，即個(gè)體化方案進(jìn)行臨床選擇藥物，可以聯(lián)用鈣拮抗劑或β-受體拮抗劑，或利尿劑均可。1994年Franken等對21例高Hey血癥患者用葉酸（5mg/d）和VitB6（250mg/d）進(jìn)行治療，6w后血漿Hey濃度全部恢復(fù)正常。但目前對葉酸的使用有小劑量化趨勢。有研究表明，葉酸的用量超過lmg/d可能會引起與VitB12缺乏有關(guān)的癥狀，包括感覺異常及感覺性共濟(jì)失調(diào)等。Lobo等[9]將95例患者分為4組，分別給予葉酸0.4mg、1mg、5mg/d及安慰劑治療，服用葉酸的患者同時(shí)給予VitB12（0.5mg/d）和Vit B6（12.5mg/d），6w后除安慰劑組血漿Hey濃度無明顯變化外，其余3組血漿Hey濃度均明顯降低，且3組之間降低程度無明顯差異。該結(jié)果表明，給予0.4mg/d葉酸的同時(shí)合用Vit B12和Vit B6，可能會收到與服用大劑量葉酸相同效量。甲鈷胺為Vit B12的第四代產(chǎn)品，目前臨床上廣泛應(yīng)用它來治療糖尿病周圍神經(jīng)病變（DiabeticPeri-heral Neuropathy，DPN），療效顯著，可能與其降低Hcy水平有關(guān)。在降血壓治療的同時(shí)輔以補(bǔ)充葉酸、維生素B6和B12的治療是目前最為安全有效的途徑。

研究發(fā)現(xiàn)[10]，\"H 型\"高血壓患者相對于單純高血壓患者及正常人群發(fā)生心腦血管的機(jī)率高5～30倍。目前，\"H 型\"高血壓占我國高血壓患者的比例達(dá)到75%[11]。多項(xiàng)研究表明，強(qiáng)化補(bǔ)充葉酸和維生素B12能使人群血漿Hcy水平下降30%，降低高血壓的發(fā)生；此外，北美地區(qū)的葉酸添加計(jì)劃和在降血壓治療的同時(shí)加服葉酸，觀察到類似結(jié)果：與單純降血壓治療相比可進(jìn)一步將腦卒中風(fēng)險(xiǎn)降低25% 以上[12]。因此，必須加強(qiáng)宣傳和健康教育指導(dǎo)，向群眾講清楚高Hcy血癥與高血壓的關(guān)系及其危害性，鼓勵(lì)群眾可以食用蔬果、復(fù)合維生素、葉酸等來補(bǔ)充維生素B群及葉酸，來預(yù)防高Hcy 血癥。同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員對高Hcy血癥的危害性也要提高認(rèn)識，把檢測空腹血漿Hcy 水平作為高血壓患者的常規(guī)檢查；同時(shí)，對于\"H 型\"高血壓患者應(yīng)強(qiáng)化葉酸、維生素B12、B6的攝入和補(bǔ)充，以有效預(yù)防心腦血管事件的發(fā)生。

4 總結(jié)

高血壓是我國最主要的心血管疾病之一，存在著\"三高三低\"（高發(fā)病率、高致殘率、高致死率與低知曉率、低治療率、低控制率）的現(xiàn)狀，嚴(yán)重危害著人們的健康。雖然經(jīng)過數(shù)十年的不斷努力，但預(yù)防和控制高血壓的形勢還十分嚴(yán)峻。對于\"H 型\"高血壓的患者，在強(qiáng)化葉酸、維生素B12、B6的攝入和補(bǔ)充的同時(shí)，尋找切實(shí)有效的高血壓防治策略和研究探索新的治療方法，仍然任重道遠(yuǎn)而迫在眉睫。

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編輯/哈濤