散光的治療進(jìn)展

摘要：散光（astigmatism）是眼屈光系統(tǒng)的角膜和晶狀體各屈光面中，互相呈直角的主要徑線彎曲度不同，光線進(jìn)入眼內(nèi)不能在視網(wǎng)膜上形成焦點，而在空間形成互相垂直的二條焦線。近年來我國青少年近視患病率已從全球的第4位躍居到第2位。本文就治療散光的方法做一簡要的綜述。

關(guān)鍵詞：散光；概念；治療

1 散光的概念及分類

眼球在不同子午線上屈光力不同，平行光通過眼球折射后所成像并非是一個焦點，而是在空間不同位置的兩條焦線和最小彌散圓的一種屈光狀態(tài)，稱為散光（astigmatism）。散光可由角膜或晶狀體產(chǎn)生，前者稱角膜散光，后者稱眼內(nèi)散光。根據(jù)散光的規(guī)則程度分類，散光分為規(guī)則散光和不規(guī)則散光。最大屈光力和最小屈光力主子午線相互垂直者為規(guī)則散光，不相互垂直者為不規(guī)則散光。規(guī)則散光又分為順規(guī)散光（astigmatism with rule）、逆規(guī)散光（astigmatism against rule）、斜向散光（oblique astig-matism）。最大屈光力子午線在（90±30）度位置的散光度稱為順規(guī)散光，最大屈光力子午線在（180±30）度稱為逆規(guī)散光，其余為斜軸散光[1]。國內(nèi)外研究表明，散光是一種影響學(xué)齡前兒童視力和視功能發(fā)育的屈光不正，其主要危害為加速兒童近視發(fā)展[2]，擾亂正視化進(jìn)程[3]，導(dǎo)致弱視的產(chǎn)生[4]。而近年來我國青少年近視患病率已從全球的第四位躍居到第二位。屈光狀態(tài)尚未穩(wěn)定的青少年時期，散光對近視發(fā)生與發(fā)展起著重要的作用，而因?qū)W習(xí)負(fù)擔(dān)日益加重，近視、散光往往更容易發(fā)展[5]。因此，為患者制定合理有效的散光治療方案，提供完美的治療效果，從而有效地提高視覺質(zhì)量尤為重要。本文就近10年關(guān)于散光的治療文獻(xiàn)做一簡要綜述。

2 散光的治療

散光需分別矯正兩條主子午線的不同屈光度，單純散光用柱鏡矯正，復(fù)合或混合散光用球柱鏡矯正。輕度規(guī)則散光，若無視力下降和視疲勞無需矯正。有癥狀者應(yīng)矯正，原則應(yīng)防止過矯。中重度規(guī)則散光的矯正方法包括配戴框架眼鏡、角膜接觸鏡（硬性）及手術(shù)方法矯正[6]。

2.1框架眼鏡（spectade，SP） SP形成的光學(xué)系統(tǒng)因與眼球表面有一定距離，當(dāng)屈光度較大時產(chǎn)生的棱鏡效應(yīng)明顯，像差較大，影像變形，視網(wǎng)膜像的倍率變化亦隨屈光度的增加而增大，屈光參差會形成不等像視，視野的改變也比較明顯。故SP矯正中低度規(guī)則性散光效果較好，但對于高度散光效果不理想。

2.2角膜接觸鏡（eontaetlens，CL） 與SP比較CL的光學(xué)優(yōu)勢較大：①高屈光度視網(wǎng)膜像倍率小，如10.ooD近視，SP像可縮小巧%左右，CL僅縮小4%左右，所以SP不易矯正較大的屈光參差，CL則易獲得良好的雙眼視覺；②視野寬廣，無SP的環(huán)形盲區(qū)和環(huán)形復(fù)視現(xiàn)象；③與眼球同步運(yùn)動，棱鏡效應(yīng)少，像差少，成像質(zhì)量高[7-9]。與含水性軟性接觸鏡（soft ontaetlens，SCL）比較，透氣性硬性接觸鏡（rigidgas-Permeable eoniaetlens，RGPCL）具有更優(yōu)越的光學(xué)特性，因硬性接觸鏡可充分發(fā)揮穩(wěn)定的淚液鏡效應(yīng)，矯正90%的角膜散光，對不規(guī)則角膜散光亦能矯正良好。同時RGPCL因透氧性能高，對眼表生理代謝的干擾也少見[10-12]。

SCL對近視、散光的控制作用基本是否定的。大多數(shù)研究結(jié)果對RGPCL控制近視發(fā)展的效果予以肯定，并認(rèn)為其作用機(jī)制①顯著提高視覺質(zhì)t，②通過一定的角膜塑形效應(yīng)發(fā)揮作用[5]。

RGPCL治療規(guī)則性散光效果較好，但對于不規(guī)則散光效果不理想。尤其對于角膜外傷后和圓錐角膜、屈光矯正術(shù)后角膜擴(kuò)張造成的不規(guī)則散光，需要有經(jīng)驗的醫(yī)生為患者配置個體化硬性角膜接觸鏡，方可提供有效的遠(yuǎn)期治療效果。優(yōu)點是矯正效果較理想，相對于手術(shù)方法尚屬安全、無周邊環(huán)形暗區(qū)及物像放大效應(yīng)，但患者早期舒適度不佳，往往需經(jīng)過一段時間逐漸適應(yīng)，護(hù)理不當(dāng)可損傷角膜，有發(fā)生感染的可能，故配戴前應(yīng)細(xì)心指導(dǎo)培訓(xùn)，方可取得較好的治療效果。

2.3手術(shù)治療 對那些高度、不規(guī)則術(shù)后散光，又不能很好地耐受鏡片或接觸鏡的矯正時，通過手術(shù)使散光得到矯正顯得格外重要。目前臨床常用的手術(shù)方法有以下幾種：

2.3.1散光角膜切開術(shù)（astigmatism keratotomy，AK） 在地形圖和角膜曲率指導(dǎo)下，通過切開角膜最陡峭處，松解角膜的張力，從而矯正散光。低度散光效果較好，中高度散光效果則不理想。此方法多用于白內(nèi)障術(shù)中聯(lián)合其透明角膜切口，緩解術(shù)前存在的低度角膜散光，松解外傷后角膜的限局性瘢痕，但尚不夠精確。

2.3.2波前像差引導(dǎo)聯(lián)合虹膜識別的個體化切削術(shù) 波前像差儀檢查過后，選擇個體化治療程序進(jìn)行虹膜識別定位，矯正調(diào)整后行激光切削術(shù)。通過臨床觀察表明，波前像差引導(dǎo)聯(lián)合虹膜識別的個體化切削治療中低度近視散光效果良好，矯正的精確性優(yōu)于普通切削對照組。對于中低度近視散光的矯正，個體化引導(dǎo)的準(zhǔn)分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)（LASEK）術(shù)式較準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（LASIK）術(shù)式更加安全可靠[13]。

2.3.3準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（LASIK）以其安全、有效等特點，在國內(nèi)外得到廣泛應(yīng)用，成為眼屈光手術(shù)的主流術(shù)式。對于治療近視國內(nèi)外報道較多[14-15]，但對LASIK治療中高度散光的報道較少。毛偉等[16]報道LASIK治療中高度散光有術(shù)后視力恢復(fù)快、預(yù)測性佳、術(shù)后穩(wěn)定性好的優(yōu)點，是一種值得推薦的治療中高度散光的手術(shù)方式。

2.3.4有晶狀體眼的散光人工晶狀體（IOL）植入術(shù) 對于角膜薄、屈光度高、晶狀體透明、懸韌帶健康的患者，若校正視力在0.5 以上，前房深度在 2.8 mm以上，虹膜組織健康，內(nèi)皮細(xì)胞功能正常，計數(shù)超過 2000～2500個/mm，排除眼內(nèi)其他疾病后可考慮植入校正散光的后房型或前房型人工晶狀體（Toric Phakic-IOL），通常能達(dá)到較好的視覺效果。該方法優(yōu)點是術(shù)后恢復(fù)視力快，不切除角膜組織，無明顯屈光回退，術(shù)后遠(yuǎn)期屈光度較穩(wěn)定，術(shù)后視覺質(zhì)量明顯優(yōu)于術(shù)前。缺點為價格較貴，可能損傷眼內(nèi)組織，尤其是角膜內(nèi)皮功能的損傷，遠(yuǎn)期效果尚需進(jìn)一步明確[6]。

總之，散光的治療方法繁多，手術(shù)治療方法在不斷地改進(jìn)。但需術(shù)前進(jìn)行全面檢查，根據(jù)患眼的結(jié)構(gòu)特點，個性化地設(shè)計治療方案。結(jié)合患者的自身條件，分析其治療方案的可行性、安全性、有效性和可預(yù)測性，同時充分細(xì)致地與患者及家屬溝通，取得其理解后方可實施。

3 討論

散光（astigmatism）是眼屈光系統(tǒng)的角膜和晶狀體各屈光面中，互相呈直角的主要徑線彎曲度不同，光線進(jìn)入眼內(nèi)不能在視網(wǎng)膜上形成焦點，而在空間形成互相垂直的二條焦線。其自覺癥狀主要有視力減退和視疲勞。高度散光多由于合并弱視或其他視覺異常，視力減退明顯，較難獲得好的矯正視力。而視疲勞多表現(xiàn)為眼痛、流淚、重影、視力不穩(wěn)定、近距離工作不能持久、頭痛等癥狀[17]。

由于散光是產(chǎn)生弱視、近視的主要原因之一，所以要積極的做好治療工作。治療前綜合評價和修正治療方案，使其趨于完美，盡量達(dá)到理想的視覺效果，同時更要結(jié)合患者的具體狀況，為其提供經(jīng)濟(jì)、安全、有效的治療方案。

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編輯/王敏