摘要:散光(astigmatism)是眼屈光系統(tǒng)的角膜和晶狀體各屈光面中,互相呈直角的主要徑線彎曲度不同,光線進(jìn)入眼內(nèi)不能在視網(wǎng)膜上形成焦點,而在空間形成互相垂直的二條焦線。近年來我國青少年近視患病率已從全球的第4位躍居到第2位。本文就治療散光的方法做一簡要的綜述。
關(guān)鍵詞:散光;概念;治療
1 散光的概念及分類
眼球在不同子午線上屈光力不同,平行光通過眼球折射后所成像并非是一個焦點,而是在空間不同位置的兩條焦線和最小彌散圓的一種屈光狀態(tài),稱為散光(astigmatism)。散光可由角膜或晶狀體產(chǎn)生,前者稱角膜散光,后者稱眼內(nèi)散光。根據(jù)散光的規(guī)則程度分類,散光分為規(guī)則散光和不規(guī)則散光。最大屈光力和最小屈光力主子午線相互垂直者為規(guī)則散光,不相互垂直者為不規(guī)則散光。規(guī)則散光又分為順規(guī)散光(astigmatism with rule)、逆規(guī)散光(astigmatism against rule)、斜向散光(oblique astig-matism)。最大屈光力子午線在(90±30)度位置的散光度稱為順規(guī)散光,最大屈光力子午線在(180±30)度稱為逆規(guī)散光,其余為斜軸散光[1]。國內(nèi)外研究表明,散光是一種影響學(xué)齡前兒童視力和視功能發(fā)育的屈光不正,其主要危害為加速兒童近視發(fā)展[2],擾亂正視化進(jìn)程[3],導(dǎo)致弱視的產(chǎn)生[4]。而近年來我國青少年近視患病率已從全球的第四位躍居到第二位。屈光狀態(tài)尚未穩(wěn)定的青少年時期,散光對近視發(fā)生與發(fā)展起著重要的作用,而因?qū)W習(xí)負(fù)擔(dān)日益加重,近視、散光往往更容易發(fā)展[5]。因此,為患者制定合理有效的散光治療方案,提供完美的治療效果,從而有效地提高視覺質(zhì)量尤為重要。本文就近10年關(guān)于散光的治療文獻(xiàn)做一簡要綜述。
2 散光的治療
散光需分別矯正兩條主子午線的不同屈光度,單純散光用柱鏡矯正,復(fù)合或混合散光用球柱鏡矯正。輕度規(guī)則散光,若無視力下降和視疲勞無需矯正。有癥狀者應(yīng)矯正,原則應(yīng)防止過矯。中重度規(guī)則散光的矯正方法包括配戴框架眼鏡、角膜接觸鏡(硬性)及手術(shù)方法矯正[6]。
2.1框架眼鏡(spectade,SP) SP形成的光學(xué)系統(tǒng)因與眼球表面有一定距離,當(dāng)屈光度較大時產(chǎn)生的棱鏡效應(yīng)明顯,像差較大,影像變形,視網(wǎng)膜像的倍率變化亦隨屈光度的增加而增大,屈光參差會形成不等像視,視野的改變也比較明顯。故SP矯正中低度規(guī)則性散光效果較好,但對于高度散光效果不理想。
2.2角膜接觸鏡(eontaetlens,CL) 與SP比較CL的光學(xué)優(yōu)勢較大:①高屈光度視網(wǎng)膜像倍率小,如10.ooD近視,SP像可縮小巧%左右,CL僅縮小4%左右,所以SP不易矯正較大的屈光參差,CL則易獲得良好的雙眼視覺;②視野寬廣,無SP的環(huán)形盲區(qū)和環(huán)形復(fù)視現(xiàn)象;③與眼球同步運(yùn)動,棱鏡效應(yīng)少,像差少,成像質(zhì)量高[7-9]。與含水性軟性接觸鏡(soft ontaetlens,SCL)比較,透氣性硬性接觸鏡(rigidgas-Permeable eoniaetlens,RGPCL)具有更優(yōu)越的光學(xué)特性,因硬性接觸鏡可充分發(fā)揮穩(wěn)定的淚液鏡效應(yīng),矯正90%的角膜散光,對不規(guī)則角膜散光亦能矯正良好。同時RGPCL因透氧性能高,對眼表生理代謝的干擾也少見[10-12]。
SCL對近視、散光的控制作用基本是否定的。大多數(shù)研究結(jié)果對RGPCL控制近視發(fā)展的效果予以肯定,并認(rèn)為其作用機(jī)制①顯著提高視覺質(zhì)t,②通過一定的角膜塑形效應(yīng)發(fā)揮作用[5]。
RGPCL治療規(guī)則性散光效果較好,但對于不規(guī)則散光效果不理想。尤其對于角膜外傷后和圓錐角膜、屈光矯正術(shù)后角膜擴(kuò)張造成的不規(guī)則散光,需要有經(jīng)驗的醫(yī)生為患者配置個體化硬性角膜接觸鏡,方可提供有效的遠(yuǎn)期治療效果。優(yōu)點是矯正效果較理想,相對于手術(shù)方法尚屬安全、無周邊環(huán)形暗區(qū)及物像放大效應(yīng),但患者早期舒適度不佳,往往需經(jīng)過一段時間逐漸適應(yīng),護(hù)理不當(dāng)可損傷角膜,有發(fā)生感染的可能,故配戴前應(yīng)細(xì)心指導(dǎo)培訓(xùn),方可取得較好的治療效果。
2.3手術(shù)治療 對那些高度、不規(guī)則術(shù)后散光,又不能很好地耐受鏡片或接觸鏡的矯正時,通過手術(shù)使散光得到矯正顯得格外重要。目前臨床常用的手術(shù)方法有以下幾種:
2.3.1散光角膜切開術(shù)(astigmatism keratotomy,AK) 在地形圖和角膜曲率指導(dǎo)下,通過切開角膜最陡峭處,松解角膜的張力,從而矯正散光。低度散光效果較好,中高度散光效果則不理想。此方法多用于白內(nèi)障術(shù)中聯(lián)合其透明角膜切口,緩解術(shù)前存在的低度角膜散光,松解外傷后角膜的限局性瘢痕,但尚不夠精確。
2.3.2波前像差引導(dǎo)聯(lián)合虹膜識別的個體化切削術(shù) 波前像差儀檢查過后,選擇個體化治療程序進(jìn)行虹膜識別定位,矯正調(diào)整后行激光切削術(shù)。通過臨床觀察表明,波前像差引導(dǎo)聯(lián)合虹膜識別的個體化切削治療中低度近視散光效果良好,矯正的精確性優(yōu)于普通切削對照組。對于中低度近視散光的矯正,個體化引導(dǎo)的準(zhǔn)分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)(LASEK)術(shù)式較準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(LASIK)術(shù)式更加安全可靠[13]。
2.3.3準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(LASIK)以其安全、有效等特點,在國內(nèi)外得到廣泛應(yīng)用,成為眼屈光手術(shù)的主流術(shù)式。對于治療近視國內(nèi)外報道較多[14-15],但對LASIK治療中高度散光的報道較少。毛偉等[16]報道LASIK治療中高度散光有術(shù)后視力恢復(fù)快、預(yù)測性佳、術(shù)后穩(wěn)定性好的優(yōu)點,是一種值得推薦的治療中高度散光的手術(shù)方式。
2.3.4有晶狀體眼的散光人工晶狀體(IOL)植入術(shù) 對于角膜薄、屈光度高、晶狀體透明、懸韌帶健康的患者,若校正視力在0.5 以上,前房深度在 2.8 mm以上,虹膜組織健康,內(nèi)皮細(xì)胞功能正常,計數(shù)超過 2000~2500個/mm,排除眼內(nèi)其他疾病后可考慮植入校正散光的后房型或前房型人工晶狀體(Toric Phakic-IOL),通常能達(dá)到較好的視覺效果。該方法優(yōu)點是術(shù)后恢復(fù)視力快,不切除角膜組織,無明顯屈光回退,術(shù)后遠(yuǎn)期屈光度較穩(wěn)定,術(shù)后視覺質(zhì)量明顯優(yōu)于術(shù)前。缺點為價格較貴,可能損傷眼內(nèi)組織,尤其是角膜內(nèi)皮功能的損傷,遠(yuǎn)期效果尚需進(jìn)一步明確[6]。
總之,散光的治療方法繁多,手術(shù)治療方法在不斷地改進(jìn)。但需術(shù)前進(jìn)行全面檢查,根據(jù)患眼的結(jié)構(gòu)特點,個性化地設(shè)計治療方案。結(jié)合患者的自身條件,分析其治療方案的可行性、安全性、有效性和可預(yù)測性,同時充分細(xì)致地與患者及家屬溝通,取得其理解后方可實施。
3 討論
散光(astigmatism)是眼屈光系統(tǒng)的角膜和晶狀體各屈光面中,互相呈直角的主要徑線彎曲度不同,光線進(jìn)入眼內(nèi)不能在視網(wǎng)膜上形成焦點,而在空間形成互相垂直的二條焦線。其自覺癥狀主要有視力減退和視疲勞。高度散光多由于合并弱視或其他視覺異常,視力減退明顯,較難獲得好的矯正視力。而視疲勞多表現(xiàn)為眼痛、流淚、重影、視力不穩(wěn)定、近距離工作不能持久、頭痛等癥狀[17]。
由于散光是產(chǎn)生弱視、近視的主要原因之一,所以要積極的做好治療工作。治療前綜合評價和修正治療方案,使其趨于完美,盡量達(dá)到理想的視覺效果,同時更要結(jié)合患者的具體狀況,為其提供經(jīng)濟(jì)、安全、有效的治療方案。
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編輯/王敏