踝關(guān)節(jié)骨折的治療現(xiàn)狀

近10年來的流行病學(xué)調(diào)查顯示，無論成人還是青少年，踝關(guān)節(jié)骨折的發(fā)生率均較過去明顯上升。踝關(guān)節(jié)為一屈戌關(guān)節(jié)，主要功能是負(fù)重及運動，其運動主要限于前后方的屈伸，還可有部分的內(nèi)外翻運動。在步行時踝關(guān)節(jié)需承受1.5倍的體質(zhì)量，而在跑步時則承受8倍的體質(zhì)量，所以日常生活中踝關(guān)節(jié)容易受到損傷[1]。

1 踝關(guān)節(jié)的活動特點

踝關(guān)節(jié)的活動可歸結(jié)為：①圍繞橫軸的背伸、跖屈活動；②圍繞垂直軸的內(nèi)旋、外旋活動；④圍繞矢狀軸的內(nèi)翻、外翻活動。

踝關(guān)節(jié)跖屈時，足底內(nèi)側(cè)緣抬高，外側(cè)緣降低，足趾尖朝向內(nèi)，稱之為旋后；踝關(guān)節(jié)背伸時，足底外側(cè)緣抬高，內(nèi)側(cè)緣降低，足趾尖朝向外，稱之為旋前。踝關(guān)節(jié)跖屈平均45°～50°，背伸平均20°～30°。

2 踝關(guān)節(jié)骨折的分型

因由于受傷機制的不同（受傷時的姿勢、外力的大小和方向），骨折的類型也有所不同。目前臨床中最常用分型有兩種：Lauge-Hansen（L-H）分型和Danis-Weber分型。

2.1 Lauge-Hansen（L-H）分型 Lauge-Hansen（L-H）分型是1950年丹麥的Lauge-Hansen[3，4]通過尸體實驗研究了踝關(guān)節(jié)骨折的發(fā)生機制和創(chuàng)傷病理后提出的分型方法，按受傷時患足所處的位置、致足損傷外力作用的方向以及骨和韌帶損傷的程度分為旋后（內(nèi)翻）外旋型（SE），旋前（外翻）外旋型（PE），旋后內(nèi)收型（SA），旋前外展型（PA），旋前背屈型（PD）五類，每類名稱的前半部分指受傷時足所處的位置，后半部分指所受暴力的方向。Lauge-Hansen分類能夠較為清晰的表達(dá)出受傷時足的姿勢，外力的方向及韌帶損傷和骨折問的關(guān)系，對臨床中治療方案的選擇及治療技巧的應(yīng)用起指導(dǎo)作用。

2.2 Danis-Weber分型 Danis Weber分類法則是從病理解剖方面，根據(jù)腓骨骨折的水平位置和下脛腓聯(lián)合的相應(yīng)關(guān)系，將踝關(guān)節(jié)骨折分為A、B、C三型。A型：腓骨骨折線位于下脛腓聯(lián)合平面之下，可為外踝撕脫骨折或為外側(cè)副韌帶損傷，下脛腓聯(lián)合及三角韌帶未損傷，此型主要由內(nèi)收內(nèi)旋應(yīng)力引起。B型：外踝骨折線位于下脛腓聯(lián)合平面處，自前內(nèi)側(cè)向后外側(cè)延伸，可伴有內(nèi)踝撕脫骨折或僅有三角韌帶損傷，下脛腓聯(lián)合有可能損傷，此型通常Eh強力外旋外力引起。C型：腓骨骨折發(fā)生在下脛腓聯(lián)合平面之上，均合并有下脛腓韌帶損傷，其通常為長斜型骨折，骨折線水平越高，損傷越嚴(yán)重，內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷為內(nèi)踝撕脫骨折或三角韌帶斷裂，此型骨折多由外展外旋應(yīng)力引起。Danis-Weber分類法比較適用于手術(shù)治療，且簡單易記，但完全忽略內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷的生物力學(xué)重要性，不能根據(jù)生物力學(xué)原則對骨折進(jìn)行區(qū)別[5]。

3 踝關(guān)節(jié)骨折的診斷

踝部受傷后，局部腫脹明顯，瘀斑，出現(xiàn)內(nèi)翻或外翻畸形，活動障礙，檢查可在骨折處捫到局限性壓痛。踝部正側(cè)位X線片可明確骨折的部位、類型及移位方向。踝關(guān)節(jié)骨折借助下列方法可獲得更明確的診斷：①MRI：主要用于診斷韌帶損傷，如距腓前韌帶、跟腓韌帶損傷；②螺旋CT：三維圖像可顯示立體的全面的骨折線走行及骨折移位程度，為制定術(shù)前計劃、選擇內(nèi)固定物提供詳細(xì)的依據(jù)。螺旋CT 三維重建圖像并不能完全取代X 線檢查，兩者的關(guān)系應(yīng)該是互相補充后進(jìn)行綜合評價[6]。

4 踝關(guān)節(jié)骨折的治療

由于踝關(guān)節(jié)骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折且多合并韌帶損傷，良好的解剖復(fù)位及韌帶修復(fù)是恢復(fù)踝關(guān)節(jié)正常功能的基礎(chǔ)[7]。

4.1早期處理 最理想的手術(shù)時間為傷后6～8h以內(nèi)，即可在真正腫脹或骨折后水皰發(fā)生之前。如局部軟組織腫脹或某些原因不能急診手術(shù)，切開復(fù)位必須推遲到軟組織情況已經(jīng)改善時才能施行。對距骨嚴(yán)重移位、內(nèi)踝骨塊或脛骨骨折近端壓迫皮膚且不能及時手術(shù)的患者，應(yīng)通過牽引式輕柔手法及時緩解骨折塊對皮膚的壓迫，避免出現(xiàn)皮膚壞死或骨外露。另外，應(yīng)及時將患肢抬高、制動、局部冷敷。

4.2治療

4.2.1單踝骨折

4.2.1.1內(nèi)踝：內(nèi)踝骨折復(fù)位是以軟骨面獲得解剖對位為標(biāo)準(zhǔn)，單純內(nèi)踝骨折如果無移位，一般石膏固定6～8w即可；如果移位明顯，則會影響距骨的穩(wěn)定性，必須手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定。內(nèi)踝內(nèi)固定方法較多，其中包括克氏針張力帶、金屬加壓螺釘、可吸收螺釘?shù)?。Johnson等[8]通過生物力學(xué)實驗證實了克氏針張力帶固定對內(nèi)踝骨折的有效性，并為早期踝關(guān)節(jié)功能鍛煉提供了理論依據(jù)。金屬加壓螺釘是近年來公認(rèn)作為固定肢端骨折的有效方法，優(yōu)點在于骨折復(fù)位后無需廣泛剝離、骨折斷端加壓、抗剪切、抗扭轉(zhuǎn)強度大，固定堅強穩(wěn)固，有利于早期功能鍛煉?？晌章葆斁哂辛己玫纳锵嗳菪?，其植入人體后初始強度可維持3個月，在正確的手術(shù)操作下，也能達(dá)到穩(wěn)定與加壓骨折塊的作用；其能在人體內(nèi)降解成水和二氧化碳，通過新陳代謝排出人體，不需要二次手術(shù)取出。

4.2.1.2外踝：外踝骨折內(nèi)固定通常有克氏針張力帶、螺釘及鋼板內(nèi)固定三種方式。故對于無移位的和無脛腓下關(guān)節(jié)分離的單純外踝骨折，可以在外翻位石膏固定6～8w。鄭巍等[9]認(rèn)為在治療外踝開放性骨折時克氏針張力帶較鋼板螺釘固定對骨折端的剝離范圍小，局部血供的破壞少，局部占據(jù)空間小，減少縫合的張力，避免術(shù)后內(nèi)固定外露，且取材方便，操作簡單，是治療外踝開放性骨折的良好方法。若存在移位且手法復(fù)位不成功或下脛腓韌帶損傷松弛，馮青等[10]通過研究后認(rèn)為閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定先通過手法使外踝骨折閉合復(fù)位滿意，然后采用經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定維持骨折對位，該手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，切口小美觀，侵入性操作相對簡單，對骨折端周圍的血運破壞少。因此閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定是治療外踝骨折具有較好療效的術(shù)式。

4.2.1.3后踝：單純性的后踝骨折臨床上較少見，通常出現(xiàn)在雙踝或是三踝骨折中，由于其位置在跟腱的深面同時受周圍韌帶和軟組織的牽拉，往往比較難以復(fù)位固定。一般認(rèn)為，后踝骨折塊<25% 時可采取保守治療；對于后踝骨折塊> 25% 或伴有距骨半脫位以及手法復(fù)位失敗時應(yīng)進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療[11]。李永舵等[12]通過對離體后踝不同骨折塊模型分別應(yīng)用拉力螺釘與T 型鋼板螺釘固定的生物力學(xué)測試后認(rèn)為后踝關(guān)節(jié)骨折塊波及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面≤25% 時拉力螺釘內(nèi)固定能提供良好的穩(wěn)定性，> 25%時鋼板固定是一種有效的固定方法，能提供更為牢固的穩(wěn)定性，滿足早期功能鍛煉的需要。

4.2.2三踝骨折 三踝骨折，包括內(nèi)踝、外踝及后踝骨折，常伴有下脛腓聯(lián)合分離。三踝骨折中比較難以復(fù)位固定的是后踝骨折，但在通常情況下，外踝及內(nèi)踝的解剖復(fù)位有助于后踝的復(fù)位，換言之，對于比較難復(fù)位的后踝骨折，首先需解剖復(fù)位外踝及內(nèi)踝，當(dāng)內(nèi)外踝成功解剖復(fù)位后后踝的復(fù)位難題便迎刃而解。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，踝關(guān)節(jié)修復(fù)中最重要的因素是外踝的長度和對位，其次才是對內(nèi)踝及下脛腓韌帶的修復(fù)[13，14]。腓骨遠(yuǎn)端解剖型鎖定鋼板符合腓骨的生理彎曲度，不易發(fā)生內(nèi)固定失效，其支撐作用明顯優(yōu)于普通鋼板，是內(nèi)固定的首選。內(nèi)踝可以選用松質(zhì)骨螺釘或可吸收螺釘內(nèi)固定，若骨塊很小，以克氏針、克氏針張力帶固定。后踝可根據(jù)骨折與脛距關(guān)節(jié)面的關(guān)系選擇固定或是不固定，可以使用加壓螺釘固定，效果優(yōu)于普通螺釘，且固定螺釘位于松質(zhì)骨區(qū)，便于取出。也可使用可吸收螺釘。

4.2.3下脛腓聯(lián)合損傷 當(dāng)下脛腓關(guān)節(jié)受到自下而上的沖擊力和由于距骨強烈外旋或翻轉(zhuǎn)而施加于踝穴內(nèi)壁的側(cè)向擠壓力時，很容易損傷下脛腓聯(lián)合韌帶。目前常依據(jù)在踝關(guān)節(jié)正位片中若距骨與內(nèi)踝之間的間隙>4.3mm，下脛腓聯(lián)合間隙>3.9mm 即可診斷為下脛腓聯(lián)合分離。Ebraheim 等[15-16]認(rèn)為下脛腓關(guān)節(jié)聯(lián)合固定的絕對指征是對腓骨和內(nèi)踝進(jìn)行固定后仍存在不穩(wěn)定。相反，若在踝部修復(fù)損傷三角韌帶后，檢查復(fù)位后較為穩(wěn)定，則不需螺釘固定[17]。

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編輯/哈濤