上胸椎結(jié)核手術(shù)方式的研究

摘要：脊柱結(jié)核是一種最常見的肺外結(jié)核，但上胸椎（T1-T4）結(jié)核發(fā)病率較低，報道較少，目前尚未形成一種權(quán)威的治療方式，本文就手術(shù)治療上胸椎結(jié)核的進(jìn)展進(jìn)行闡述。

關(guān)鍵詞：上胸椎；結(jié)核；手術(shù)方式

上胸椎毗鄰有心臟及大血管等重要臟器，顯露時危險性較大，并且胸椎管較窄，髓外緩沖間隙小[1]，易損傷脊髓。目前，上胸椎結(jié)核的手術(shù)入路方式主要有[1-4]：前路、后路、前后路聯(lián)合手術(shù)。近年來微創(chuàng)手術(shù)得到發(fā)展?，F(xiàn)就目前上胸椎結(jié)核的手術(shù)方式作一綜述。

1 前路手術(shù)

前路術(shù)式是治療上胸椎結(jié)核的傳統(tǒng)手術(shù)，由Hodgson和Stock首先提出。選擇該術(shù)式的學(xué)者認(rèn)為該入路能直視病變椎體，術(shù)野寬廣，可以徹底清除病灶內(nèi)的壞死組織、膿腫，且不會破壞后柱結(jié)構(gòu)，對脊柱穩(wěn)定性影響較小，減小晚期后凸畸形的程度。但由于需要開胸或劈開胸骨，創(chuàng)傷大，不能直視脊髓，對于年老、營養(yǎng)狀況差的患者不一定能耐受[5]，且術(shù)中需單肺通氣、對肺刺激大，術(shù)后易發(fā)生肺不張等并發(fā)癥。有學(xué)者在此基礎(chǔ)上進(jìn)行改良手術(shù)，宋躍明[6]等人認(rèn)為肩胛下高位經(jīng)胸入路可充分顯露上胸椎，可避開重要臟器，并發(fā)癥少。肖增明[7]等認(rèn)為改良入路手術(shù)（右側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)斜向內(nèi)下經(jīng)胸骨柄入路）不經(jīng)胸腔，避免了胸腔重要臟器的損傷，脊柱穩(wěn)定性不受影響，但該入路的結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)中易損傷喉返神經(jīng)、迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)及胸導(dǎo)管等重要結(jié)構(gòu)。

2 前后路聯(lián)合手術(shù)

單純前路病灶清除加內(nèi)固定僅能維持部分的脊柱穩(wěn)定，有學(xué)者提出在前路手術(shù)基礎(chǔ)上再行后路內(nèi)固定在維持脊柱穩(wěn)定性和矯正后凸畸形是十分必要的。Benlietal[8]認(rèn)為，前路手術(shù)對于單節(jié)段病變的脊柱結(jié)核療效明顯。而對于多節(jié)段病損者，應(yīng)行前路病灶清除植骨融合、后路椎弓根固定，此法能減少植骨滑脫、吸收等并發(fā)癥[9]。該術(shù)式能夠徹底清除病灶、矯正后凸畸形及維持脊柱穩(wěn)定性，但需兩個切口，創(chuàng)傷大。

3 后路手術(shù)

選擇后路的學(xué)者認(rèn)為該入路可避免損傷胸部重要器官，安全性有保障，內(nèi)固定的使用能有效維持脊柱穩(wěn)定性。后入路手術(shù)可分為①全椎板切除術(shù)：該術(shù)式操作簡單，脊髓后方解壓徹底，可避免前路手術(shù)入路的并發(fā)癥。但脊髓顯露有限，對脊髓前方的病變及受壓情況無法探知；②經(jīng)關(guān)節(jié)突入路：手術(shù)操作簡單，可解除脊髓側(cè)前方的壓迫。但脊柱穩(wěn)定性遭破壞；③經(jīng)椎弓根入路：入路簡單，能夠很好的顯露脊髓側(cè)前方的病變。由于骨質(zhì)破壞較多，影響脊柱穩(wěn)定性；④肋骨橫突切除入路擴(kuò)大了手術(shù)視野，減少前路并發(fā)癥的發(fā)生。

4 微創(chuàng)手術(shù)

近年來，臨床已經(jīng)應(yīng)用微創(chuàng)治療上胸椎結(jié)核。微創(chuàng)手術(shù)能避免開放術(shù)式引起的并發(fā)癥。趙明偉[10]等認(rèn)為微創(chuàng)剖胸入路主要有以下優(yōu)點(diǎn)：不破壞脊柱后柱結(jié)構(gòu)；切口小，不切斷肌肉，術(shù)后并發(fā)癥少；可以避開肩胛骨的阻擋；同時可輕度矯正后凸畸形。

總之，各種手術(shù)入路方式均有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，但后路術(shù)式相對而言操作簡單，可避免損傷胸部重要臟器，減少術(shù)后并發(fā)癥，維持脊柱穩(wěn)定，是一種更可靠的方法；此外，微創(chuàng)手術(shù)將成為脊柱結(jié)核手術(shù)治療的新趨勢。

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編輯/哈濤