青壯年股骨頸骨折在國(guó)內(nèi)的診斷及治療進(jìn)展

股骨頸骨折是骨科臨床常見(jiàn)骨折之一，發(fā)病率占全身骨折3.58%，其中約2～3%發(fā)生在年齡50歲以下者。但隨著我國(guó)交通及建筑業(yè)的高速發(fā)展，青壯年股骨頸骨折發(fā)生率逐漸上升。對(duì)于老年患者，因人工關(guān)節(jié)技術(shù)的日趨成熟，治療效果良好。而青壯年的股骨頸骨折治療相對(duì)困難，因?yàn)榛颊咂谕递^高，而股骨頭壞死、骨折不愈合及畸形愈合的高發(fā)生率嚴(yán)重影響治療效果，對(duì)于多發(fā)傷患者漏診率高，現(xiàn)就我國(guó)青壯年股骨頸骨折的診斷及治療現(xiàn)狀做如下綜述。

1 股骨頸骨折的診斷

1.1 股骨頸骨折移位明顯者，癥狀及體征顯著，一般不容易漏診，而對(duì)于股骨頸的隱匿性骨折，早期診斷困難，特別是非骨科專業(yè)的急診科醫(yī)師及年輕的骨科醫(yī)師，容易漏診，往往導(dǎo)致醫(yī)患糾紛。避免漏診首先需要接診醫(yī)師仔細(xì)的病史詢問(wèn)及體格檢查，發(fā)現(xiàn)有可疑骨折而攝片又沒(méi)有明顯骨折時(shí)，需加拍側(cè)位片及CT，黃鋼勇[1]等認(rèn)為MRI在股骨頸隱匿性骨折的診斷中更具優(yōu)勢(shì)，具有無(wú)創(chuàng)、高靈敏度的優(yōu)點(diǎn)，而且無(wú)假陰性。耿艷杰[2]等認(rèn)為多層螺旋CT及后期處理技術(shù)也可以高效、敏感顯示隱匿性骨折。對(duì)于如無(wú)上述條件者，嚴(yán)格臥床休息2w后復(fù)查X線應(yīng)視為常規(guī)。

1.2 另外一種容易漏診的情況是有高能量損傷患者，存在其他部位合并傷，股骨頸骨折因位置較深在，臥床時(shí)癥狀及體征不明顯，如合并顱腦損傷昏迷者，同側(cè)合并股骨干骨折者，特別是后者，在股骨干骨折中占3～6%，漏診率達(dá)1/3。薛文[3]等通過(guò)其制定的連續(xù)性五項(xiàng)檢查診斷方案對(duì)股骨干骨折患者進(jìn)行前瞻性研究，即對(duì)股骨干骨折患者在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后及隨訪期間有髖部癥狀者行髖部正側(cè)位X線檢查，對(duì)股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折早期診斷有積極意義。對(duì)于顱腦損傷昏迷患者，需要常規(guī)攝骨盆片。

2 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

2.1 對(duì)于股骨頸骨折的手術(shù)時(shí)機(jī)，大家已經(jīng)達(dá)成共識(shí)，傷后盡量在6h之內(nèi)進(jìn)行。熊演亮[4]等報(bào)道一組股骨頸骨折行急診手術(shù)，股骨頭壞死率僅4.4%。鄭崇武[5]報(bào)道一組青少年股骨頸骨折行急診手術(shù)，股骨頭壞死率也較低。傷后關(guān)節(jié)腔內(nèi)血腫形成，導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊內(nèi)高壓，進(jìn)一步加重股骨頭血運(yùn)障礙，是造成遠(yuǎn)期股骨頭壞死的重要原因。因此早期手術(shù)的意義在于關(guān)節(jié)囊內(nèi)減壓，打破股骨頭血運(yùn)障礙的惡性循環(huán)。但是目前國(guó)內(nèi)能夠?qū)崿F(xiàn)這一點(diǎn)的醫(yī)院并不多，這與大部分醫(yī)院不具備急診手術(shù)的條件，比如值班醫(yī)師的手術(shù)能力，手術(shù)室的配合能力及內(nèi)固定物的消毒等，都限制了新鮮股骨頸骨折的6h內(nèi)急診手術(shù)的廣泛開(kāi)展。

2.2 對(duì)于入院即超過(guò)受傷6h的患者，手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)在全面的身體檢查之后盡早進(jìn)行，存在合并傷者，還需要優(yōu)先處理重要臟器的合并傷。對(duì)于骨折移位嚴(yán)重計(jì)劃行帶血運(yùn)骨移植的患者，因手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，也需要在充分評(píng)估患者手術(shù)耐受力后擇期進(jìn)行。

3 手術(shù)方法的選擇

對(duì)于青壯年股骨頸骨折，治療的方法爭(zhēng)議較多，總的指導(dǎo)原則還是依據(jù)骨折類型。內(nèi)固定的方法也經(jīng)歷了從三翼釘、多針固定、滑動(dòng)鵝頭釘?shù)街锌占訅郝葆敿半p頭加壓螺釘?shù)陌l(fā)展過(guò)程，目前共識(shí)還是以中空加壓螺釘為首選，而螺釘?shù)臄?shù)目及分布常常是討論的焦點(diǎn)。對(duì)于移位的股骨頸骨折，是否行帶血管骨瓣移植還比較有爭(zhēng)議，更多的是應(yīng)用于陳舊骨折或出現(xiàn)股骨頭早期壞死的補(bǔ)救治療。隨著人工關(guān)節(jié)技術(shù)的進(jìn)步，對(duì)于一些特殊類型的青壯年股骨頸骨折，也可一期性人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。

3.1 閉合復(fù)位還是切開(kāi)切開(kāi)復(fù)位 GardenI型及II型者，可選擇保守治療，臥床休息，下肢皮牽引或\"丁\"字鞋維持，但有骨折移位的風(fēng)險(xiǎn)，并且無(wú)法行關(guān)節(jié)腔內(nèi)血腫減壓，對(duì)于減低遠(yuǎn)期壞死率無(wú)益，且需長(zhǎng)期臥床，大部分的年輕患者無(wú)法配合，因此也可以行內(nèi)固定治療。此型骨折手術(shù)無(wú)復(fù)位的困難，可以實(shí)現(xiàn)閉合裝釘，只要求將內(nèi)固定螺釘安裝準(zhǔn)確即可達(dá)到良好的效果。GardenIII型及IV型骨折，手術(shù)的關(guān)鍵在于復(fù)位，復(fù)位的評(píng)價(jià)方法多參照Garden指數(shù)[6]，要求在正位相上，股骨頭內(nèi)側(cè)骨小梁系統(tǒng)的軸線與股骨頸內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的角度應(yīng)不小于160°，不超過(guò)180°，側(cè)位相股骨頸內(nèi)骨小梁偏斜不應(yīng)超過(guò)20°。能夠完全實(shí)現(xiàn)閉合復(fù)位的醫(yī)院也不多，這需要手術(shù)者具備良好的犧牲精神及豐富的復(fù)位技巧，需要牽引床輔助牽引，術(shù)中需要反復(fù)透視。李欣[7]等對(duì)一組病例先閉合復(fù)位，然后切開(kāi)觀察實(shí)際移位情況，證實(shí)股骨頸骨折閉合復(fù)位難以達(dá)到準(zhǔn)確的解剖復(fù)位，骨折端實(shí)際移位距離大于復(fù)位后c型臂x線機(jī)上所顯示的距離。因此認(rèn)為對(duì)于股骨頸骨折的治療，切開(kāi)復(fù)位比閉合復(fù)位更具優(yōu)勢(shì)。為了準(zhǔn)確的復(fù)位，大部分的醫(yī)生還是會(huì)選擇切開(kāi)復(fù)位，即保證術(shù)后X線的完美，也減少X線的暴露次數(shù)?？蔽渖鶾8]等對(duì)122例移位股骨頸骨折治療結(jié)果分析認(rèn)為切開(kāi)復(fù)位不會(huì)增加股骨頭壞死發(fā)生率，對(duì)于閉合復(fù)位失敗及移位明顯的股骨頸骨折，提倡及時(shí)切開(kāi)復(fù)位。

3.2 內(nèi)固定的選擇

3.2.1 Smith-petersen首創(chuàng)應(yīng)用三刃釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折，取得了顯著的效果，治愈了大量的患者。但其缺點(diǎn)也是明顯的，包括該術(shù)式為單軸固定，把持力差，不能有效控制股骨頭的旋轉(zhuǎn)等，目前已被其他術(shù)式取代。多針固定因固定針無(wú)加壓作用，把持力弱，易松動(dòng)及游走，現(xiàn)已少用。

3.2.2 動(dòng)力髖關(guān)節(jié)螺釘（DHS）主要設(shè)計(jì)使用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折，具有固定牢固，可實(shí)現(xiàn)骨折端加壓的優(yōu)點(diǎn)。國(guó)內(nèi)有諸多報(bào)道應(yīng)用DHS治療股骨頸骨折也取得良好療效，特別是配合一枚單獨(dú)的拉力螺釘，可以更好的控制股骨頭的旋轉(zhuǎn)。陳奕[9]等報(bào)道一組19例患者采用此手術(shù)方法獲得良好療效，骨折愈合率高，遠(yuǎn)期股骨頭壞死率低。但該術(shù)式需切開(kāi)復(fù)位，手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大。基于以上缺點(diǎn)，傳統(tǒng)的DHS鋼板螺釘系統(tǒng)也出現(xiàn)了一些改進(jìn)，王天旭[10]采用特殊設(shè)計(jì)的2孔DHS經(jīng)皮微創(chuàng)治療48例股骨頸骨折，手術(shù)較傳統(tǒng)DHS更加微創(chuàng)。 馬信龍[11]等設(shè)計(jì)了改良前后動(dòng)態(tài)套筒式三翼釘，集合了DHS和三翼釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)，在生物力學(xué)測(cè)試中證實(shí)固定股骨頸骨折具有更佳的生物力學(xué)性能，骨折固定可靠，現(xiàn)已經(jīng)開(kāi)始應(yīng)用于臨床。

3.2.3 中空加壓螺釘是目前治療青壯年股骨頸骨折的首選，一般選擇閉合復(fù)位，王娟[12]等采用側(cè)方入針股骨頭干三維互動(dòng)閉合復(fù)位技術(shù)3枚空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)治療一組股骨頸骨折，骨折復(fù)位滿意，治療效果良好。3枚釘\"品\"字形固定，先行靠近股骨距的螺釘加壓，再行靠近頸上緣的螺釘加壓，可以達(dá)到最佳的加壓效果。辛景義[13]等使用克氏針輔助閉合復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定治療難復(fù)性股骨頸骨折也獲良好復(fù)位及遠(yuǎn)期效果。3枚螺釘在股骨頸內(nèi)的分布也有爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為正\"品\"字形分布有造成股骨大轉(zhuǎn)子部位骨折的風(fēng)險(xiǎn)，因此建議3枚釘呈倒\"品\"字形。劉鵠[14]等對(duì)螺釘?shù)姆植歼M(jìn)行對(duì)比后認(rèn)為與正三角形置釘術(shù)式相比，倒三角形置釘術(shù)式具有手術(shù)時(shí)問(wèn)短、術(shù)中出血少等優(yōu)點(diǎn)，但二者的近期臨床療效尤差異。螺釘?shù)脑O(shè)計(jì)近年也有新的改進(jìn)，鄧文濤[15]等采用該進(jìn)的雙頭螺紋加壓釘治療股骨頸骨折，認(rèn)為該螺釘兩端的螺紋可使釘-骨牢固結(jié)合，可以有效的防止折端吸收導(dǎo)致的股骨頸短縮和釘尾后退，釘體松動(dòng)或穿透股骨頭。

3.2.4 對(duì)于股骨頸骨折合并同側(cè)股骨干骨折的治療存在內(nèi)固定選擇的困難。一般的原則是依據(jù)股骨干骨折的節(jié)段，對(duì)于骨折在近1/3者，可選擇DHS或重建型髓內(nèi)釘，股骨骨折在中遠(yuǎn)1/3可選擇空心釘固定股骨頸骨折，逆行髓內(nèi)釘固定股骨骨折，也可以選擇加壓鋼板固定股骨骨折。張建政[16]等治療一組21例本型患者，認(rèn)為股骨干合并同側(cè)股骨頸骨折的治療應(yīng)采取個(gè)體化原則。股骨重建釘更適用于股骨頸基底部骨折合并狹部及狹部以近的股骨干骨折；對(duì)于頭下型、難復(fù)位的股骨頸骨折合并同側(cè)股骨干遠(yuǎn)端骨折或需要同時(shí)處理的膝關(guān)節(jié)內(nèi)損傷、關(guān)節(jié)周圍骨折的患者，逆行髓內(nèi)釘加空心釘更為理。

3.3 骨瓣移植的選擇 對(duì)于嚴(yán)重移位的股骨頸骨折，因?yàn)楣晒穷^的血運(yùn)破壞大，預(yù)計(jì)股骨頭壞死率較高。國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)于如何重建股骨頭的血運(yùn)做了大量研究，其中具有代表性的有：①髖關(guān)節(jié)周圍帶肌蒂骨瓣移植。比較常用的有股方肌蒂骨瓣轉(zhuǎn)移植骨術(shù)，縫匠肌骨瓣、闊筋膜張肌骨瓣轉(zhuǎn)移植骨術(shù)，股外側(cè)肌骨瓣移植術(shù)，臀中肌肌骨瓣移植術(shù)。宋世鋒[17]等采用部分臀中肌髂骨瓣治療青壯年股骨頸骨折，認(rèn)為此術(shù)式操作簡(jiǎn)單、安全，不影響臀中肌功能，是重建股骨頭血供的有效方法。②帶血管蒂的局部轉(zhuǎn)移骨瓣移植，以旋髂深血管蒂髂骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù)為代表。譚志偉[18]等采用帶旋髂深血管髂骨瓣結(jié)合空心加壓螺釘內(nèi)固定治療青壯年股骨頸骨折，臨床效果良好。③帶血管蒂的游離骨移植，最經(jīng)典的為吻合血管的游離腓骨移植術(shù)。張長(zhǎng)青[19]等首先采用吻合血管的游離腓骨移植術(shù)治療股骨頸骨折內(nèi)固定失敗伴早期股骨頭壞死，效果良好。但是所有這些術(shù)式的共同缺點(diǎn)是需要犧牲正常組織提供供體，手術(shù)創(chuàng)傷大，時(shí)間長(zhǎng)。因此這些術(shù)式大部分應(yīng)用在陳舊性股骨頸骨折或股骨頸骨折術(shù)后骨折不愈合、及股骨頭壞死早期者。

3.4 人工關(guān)節(jié)置換 隨著人工關(guān)節(jié)手術(shù)技術(shù)及假體材料學(xué)的進(jìn)步，人工關(guān)節(jié)的使用壽命有了大幅度的進(jìn)步。特別是陶瓷對(duì)陶瓷界面的進(jìn)步，解決了假體摩擦界面的問(wèn)題；生物型假體在骨長(zhǎng)入方面的良好表現(xiàn)提供假體遠(yuǎn)期良好的穩(wěn)定性，因此股骨頸骨折患者行人工髖關(guān)節(jié)置換的年齡限制被提前。但是因?yàn)榧袤w周圍感染、遠(yuǎn)期松動(dòng)、假體周圍骨折等并發(fā)癥一旦發(fā)生，后果嚴(yán)重。保留股骨頸型人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)近年來(lái)的臨床研究較多，鄭文忠[20]等采用此術(shù)式治療年輕患者的髖部疾病，認(rèn)為此術(shù)式符合股骨近端生理順應(yīng)性，能防止股骨近端骨質(zhì)疏松引起假體松動(dòng)和下沉。

王滿宜[21]等提出對(duì)于絕大多數(shù)新鮮股骨頸骨折，首先考慮解剖復(fù)位，使用可靠的內(nèi)固定。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)則應(yīng)根據(jù)患者的具體情況與手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，按照其適應(yīng)證綜合分析，慎重選用。因此，青壯年患者行關(guān)節(jié)置換的主要適應(yīng)證仍在于治療骨折術(shù)后的并發(fā)癥。

4 結(jié)論

①未來(lái)的骨科發(fā)展的重點(diǎn)在于微創(chuàng)及人工材料，對(duì)于青壯年股骨頸骨折，急診手術(shù)應(yīng)視為必要，需要醫(yī)院各科及部門(mén)統(tǒng)一及協(xié)調(diào)，為急診手術(shù)創(chuàng)造條件。②手術(shù)盡量選擇閉合復(fù)位，未來(lái)可嘗試在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下閉合復(fù)位，即實(shí)現(xiàn)復(fù)位及精準(zhǔn)，早期充分關(guān)節(jié)囊內(nèi)減壓，也避免切開(kāi)復(fù)位的再損傷，減少術(shù)者的X線暴露時(shí)間。③對(duì)于股骨頸骨折的隨訪需要系統(tǒng)，并確立標(biāo)準(zhǔn)，出現(xiàn)骨不愈合及股骨頭壞死跡象時(shí)，及時(shí)行帶血運(yùn)骨瓣移植補(bǔ)救。④陶瓷對(duì)陶瓷人工關(guān)節(jié)界面的使用，生物型假體良好的骨長(zhǎng)入表現(xiàn)，極大延長(zhǎng)了人工關(guān)節(jié)的使用壽命，也為青壯年股骨頸骨折治療提供了新的思路，但仍需大樣本、長(zhǎng)時(shí)間的隨訪來(lái)驗(yàn)證。

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編輯/王海靜