快速康復(fù)外科在人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用

快速康復(fù)外科（fast track surgery）[1-2]是指在圍手術(shù)期通過(guò)改進(jìn)一系列治療方法，以減少患者手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，降低死亡率，獲得更好、更快的康復(fù)。它通過(guò)循證醫(yī)學(xué)，改進(jìn)麻醉、鎮(zhèn)痛技術(shù)，發(fā)展微創(chuàng)技技術(shù)，加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理等措施相結(jié)合，從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、減少死亡率、縮短術(shù)后住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用?？焖倏祻?fù)外科理念在胃腸外科臨床實(shí)踐中已經(jīng)取得了巨大成功。在骨科中，尤其在人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中快速康復(fù)外科同樣具有巨大應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)就快速康復(fù)外科在人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用做如下綜述。

1 術(shù)前措施

1.1患者在對(duì)快速康復(fù)外科不了解的情況下，可能會(huì)不愿配合。因此，與患者取得良好溝通，對(duì)其進(jìn)行充分的術(shù)前教育，可以減輕焦慮和恐懼的心情，緩解術(shù)后疼痛，加速術(shù)后恢復(fù)。

1.2患者圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)于術(shù)后并發(fā)癥率、醫(yī)療費(fèi)用及住院時(shí)間都有關(guān)系，術(shù)前給予必要的營(yíng)養(yǎng)支持十分重要。手術(shù)前夜開(kāi)始禁食、禁飲是目前常規(guī)準(zhǔn)備，目的是確保麻醉時(shí)胃處于排空狀態(tài)，防止誤吸的發(fā)生。但是術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食可加重術(shù)后的胰島素抵抗，且加重患者痛苦。而胃腸功能正常的情況下，固體食物6h內(nèi)可胃排空，液體2h內(nèi)排空。因此術(shù)前4h禁食，術(shù)前2h禁飲是可行的。甚至可于術(shù)前2h飲含糖水200～250mL，以補(bǔ)充水分、能量，減輕術(shù)前饑餓、口渴。

1.3對(duì)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的手術(shù)需術(shù)前放置導(dǎo)尿管，但留置導(dǎo)尿不僅可誘發(fā)泌尿系感染，還影響患者下床活動(dòng)。隨著目前人工關(guān)節(jié)置換術(shù)不斷進(jìn)展，手術(shù)所需時(shí)間也不斷縮短，因此不需常規(guī)放置導(dǎo)尿管。對(duì)已導(dǎo)尿患者，應(yīng)盡早拔除導(dǎo)尿管后，以降低泌尿感染及防止延遲患者康復(fù)鍛煉。

1.4術(shù)前充分止痛十分重要，它能減輕患者痛苦，減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，有利于早期下床活動(dòng)，加快患者康復(fù)。并且，這對(duì)術(shù)后疼痛的控制也相當(dāng)重要，術(shù)前鎮(zhèn)痛可減輕患者對(duì)鴉片類藥物的依賴，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。

2 術(shù)中措施

2.1麻醉時(shí)應(yīng)優(yōu)化用藥、維持患者術(shù)中最好手術(shù)條件；術(shù)后快速?gòu)?fù)蘇，降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，避免麻醉副反應(yīng)、并發(fā)癥，提供充分的止痛等。研究結(jié)果顯示[3]：局麻和硬膜外麻醉比全身麻醉更能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。硬膜外麻醉不僅麻醉效果滿意，而且利于保護(hù)肺功能，減輕心血管負(fù)擔(dān)、術(shù)后腸麻痹，術(shù)后還可作持續(xù)硬膜外給藥止痛，以減少阿片類藥物的使用，能減少術(shù)后相關(guān)的并發(fā)癥，促進(jìn)快速康復(fù)。據(jù)研究[4]，在下肢手術(shù)中硬膜外麻醉與全身麻醉相比，可以使下肢手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率下降約30%。

2.2微創(chuàng)手術(shù)可以顯著降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，減輕患者的疼痛，有利于術(shù)后肺、心、腎、腸道等多器官功能的恢復(fù)，縮短術(shù)后住院時(shí)間。采取微創(chuàng)的術(shù)式是快速康復(fù)外科的重要環(huán)節(jié)，目前認(rèn)為，使炎癥反應(yīng)最小化的最佳方法就是采用微創(chuàng)技術(shù)。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中小切口技術(shù)治療可以降低軟組織損傷、縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血、減輕術(shù)后疼痛、縮短住院時(shí)間，加快患者術(shù)后康復(fù)，減少手術(shù)瘢痕。Chimento研究表明[5]，微創(chuàng)手術(shù)可降低術(shù)中失血及總失血量，術(shù)后6w跛行率更低，患者住院時(shí)間、術(shù)后止痛及輔助行走支具時(shí)間和恢復(fù)正常生活時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥與標(biāo)準(zhǔn)組患者無(wú)明顯差異，證實(shí)快速康復(fù)采取微創(chuàng)術(shù)式安全有效。但是，微創(chuàng)手術(shù)有其局限性，不僅對(duì)患者有選擇性，而且對(duì)手術(shù)醫(yī)師要求較高。微創(chuàng)將是未來(lái)關(guān)節(jié)置換手術(shù)發(fā)展方向，但其技術(shù)和器械還需不斷完善。

2.3手術(shù)室溫度較低、麻醉藥的使用引起機(jī)體散熱加快、術(shù)中用低溫的液體沖洗術(shù)野、術(shù)中術(shù)后大量輸注低溫的液體或血漿，均可導(dǎo)致機(jī)體溫度降低；在復(fù)溫過(guò)程中可導(dǎo)致影響凝血機(jī)制及白細(xì)胞功能、增加心血管負(fù)擔(dān)等不良反應(yīng)。術(shù)中及術(shù)后早期的保溫（如血漿及液體適當(dāng)加溫后才使用，保持適合的室溫），具有減少術(shù)中出血、術(shù)后感染、心臟并發(fā)癥，以及降低分解代謝的作用，以促進(jìn)快速康復(fù)。術(shù)中保溫的具體措施包括：適當(dāng)提高手術(shù)室室溫、患者頭部及下肢保暖、輸入液體加溫，甚至麻醉氣體都需要加溫。

2.4大量的臨床對(duì)照研究證實(shí)，術(shù)后傷口感染、血腫、傷口裂開(kāi)等并發(fā)癥與是否放置引流管無(wú)關(guān)系。傷口持久引流是關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)感染的原因之一，且放置引流會(huì)強(qiáng)化患者角色，不利于患者早期下地活動(dòng)鍛煉，延緩加速康復(fù)過(guò)程。因此在關(guān)節(jié)置換術(shù)中必須仔細(xì)充分止血，不常規(guī)放置引流。

3 術(shù)后措施

3.1圍手術(shù)期的有效止痛是快速康復(fù)外科的先決條件，充分止痛有利于患者早期下床活動(dòng)，對(duì)減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。對(duì)術(shù)后患者選擇性使用持續(xù)硬膜外止痛、患者自控止痛（PCA）及使用非阿片類止痛藥代替阿片類止痛藥等多模式止痛方法，可明顯減少疼痛、惡心嘔吐及腹脹等不適反應(yīng)。在人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后產(chǎn)生劇烈的急性傷害感受性疼痛，其中以全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)最為突出。超前鎮(zhèn)痛（preemptive analgesia） ，即在疼痛發(fā)生前進(jìn)行干預(yù)，從而阻止或減輕中樞神經(jīng)的致敏作用以及感受傷害的傳入，達(dá)到減輕術(shù)后疼痛、延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間和減少止痛藥需求量的目的，對(duì)關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛較為有效。常用的超前鎮(zhèn)痛方法有硬膜外鎮(zhèn)痛、外周神經(jīng)阻滯，以及非甾體類抗炎藥物、小劑量氯胺酮或阿片類藥物局部及全身使用[6]。有學(xué)者提出滲透鎮(zhèn)痛，即手術(shù)局部使用導(dǎo)管注入止痛藥，但其有效性及安全性有待進(jìn)一步研究。

3.2關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)鍛煉與最終預(yù)后有著密切聯(lián)系?？焖倏祻?fù)外科強(qiáng)調(diào)早期下床活動(dòng)。術(shù)后早期下床活動(dòng)可減少肌肉消耗、增強(qiáng)心肺功能、促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)以及加速切口部位的血液循環(huán)，促進(jìn)切口愈合及下肢靜脈回流，預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓的形成，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生?？焖倏祻?fù)外科中使用的微創(chuàng)術(shù)式，優(yōu)化麻醉方式及良好的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛，均有利于患者盡早的開(kāi)始活動(dòng)和康復(fù)訓(xùn)練。在關(guān)節(jié)置換術(shù)后當(dāng)日，患者即可在監(jiān)護(hù)下開(kāi)始下床活動(dòng)，盡早的鍛煉不僅使患者臥床時(shí)間縮短其心理滿意度提高，恢復(fù)生活功能，加快出院時(shí)間。早期活動(dòng)并不增加假體松動(dòng)、后期骨長(zhǎng)入失敗的風(fēng)險(xiǎn)[7]。

3.3人工關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)對(duì)加快術(shù)后康復(fù)有積極的作用[8]。營(yíng)養(yǎng)對(duì)于機(jī)體從手術(shù)的打擊中恢復(fù)有十分重要的作用，充足的鈣質(zhì)和維生素D是成骨必需元素，良好的營(yíng)養(yǎng)攝入可影響預(yù)后的效果和時(shí)間。對(duì)多數(shù)老年患者，特別是因脆性骨折而行關(guān)節(jié)置換術(shù)，常需同時(shí)進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。

3.4人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者出院標(biāo)準(zhǔn)的基本條件 ①患者生命體征穩(wěn)定；②患者能獨(dú)立使用拐杖行走，最好能獨(dú)自上下床、坐上椅子并起立；③足夠的鎮(zhèn)痛治療；④患者接受早期出院。對(duì)于TKA、THA術(shù)后患者，平均3d（2～4d）即可出院。由于患者術(shù)后仍可能有不同程度的不適，有可能再入院治療，患者出院后應(yīng)定期隨訪，并建立24h再人院\"綠色通道\"以確?；颊叩纳踩?。

關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者早期出院并不增加關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥，如血栓栓塞、假體松動(dòng)、感染等。Husted， Henrik[9]發(fā)現(xiàn)人工關(guān)節(jié)置換后早期活動(dòng)、早期出院、短期使用抗凝藥物治療模式較傳統(tǒng)的長(zhǎng)期預(yù)防及較長(zhǎng)住院時(shí)間治療模式相比，患者DVT和PE風(fēng)險(xiǎn)降低。在Reilly等[10]設(shè)計(jì)一套快速康復(fù)治療模式下膝關(guān)節(jié)置換術(shù)方案，結(jié)果顯示提早出院組術(shù)后并發(fā)癥率并未高于標(biāo)準(zhǔn)治療組，遠(yuǎn)期功能預(yù)后兩組間無(wú)差異，而快速康復(fù)組患者滿意度明顯較高，證實(shí)了膝關(guān)節(jié)置換快速康復(fù)治療模式的安全性。

但并不是所有患者都能早期出院，在研究對(duì)關(guān)節(jié)置換術(shù)后住院時(shí)間（LOS）和滿意度的影響因素時(shí)，丹麥Henrik Husted[11]對(duì)712例連續(xù)的非選擇的患者，實(shí)施快速康復(fù)外科模式下行全髖或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，并對(duì)患者住院時(shí)間及滿意度等進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，92%患者在5d內(nèi)出院，43%患者在3d內(nèi)出院?；颊吣挲g、性別、婚姻狀況、是否有合并癥、術(shù)前是否使用助行器、術(shù)前及術(shù)后血紅蛋白水平、是否需要輸血、ASA評(píng)分、術(shù)后開(kāi)始活動(dòng)的時(shí)間均影響術(shù)后住院時(shí)間及患者滿意度。其中，需要輸血的患者住院時(shí)間超過(guò)3d的概率比不需輸血患者將增加3倍。因此，患者術(shù)前的全身狀況是預(yù)判能否早期出院的重要指標(biāo)。

4 總結(jié)

快速康復(fù)外科的理念和措施已在人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中取得了顯著成果。快速康復(fù)外科治療模式在沒(méi)有增加并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率的前提下，明顯的縮短了術(shù)后住院時(shí)問(wèn)，降低了住院費(fèi)用，最大限度地利用了有限的醫(yī)院資源，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。遺憾的是，在我國(guó)，此理念尚未得到普遍開(kāi)展和應(yīng)用，主要問(wèn)題在于多學(xué)科協(xié)作存在難度以及對(duì)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)高風(fēng)險(xiǎn)的顧慮。我們需要克服的不僅是經(jīng)循證醫(yī)學(xué)改良的醫(yī)療模式與常規(guī)醫(yī)療模式之間的差異，還需要全體醫(yī)護(hù)人員的協(xié)作，組建一個(gè)多學(xué)科的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，需要醫(yī)院管理層面的支持與協(xié)助[12]。只有大家共同運(yùn)用快速康復(fù)理念，勇于實(shí)踐，大膽探索，通過(guò)外科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生、護(hù)理人員及社會(huì)工作者等共同努力，真正實(shí)現(xiàn)患者的快速康復(fù)。

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編輯/哈濤