下頸椎骨折脫位手術(shù)內(nèi)固定治療的新進(jìn)展

隨著現(xiàn)代化社會的發(fā)展，建筑業(yè)、交通運(yùn)輸及體育業(yè)的飛速發(fā)展，頻繁的戶外活動增加，頸椎損傷日益增多，其致殘率、死亡率相對增高，常常導(dǎo)致患者死亡或者終身癱瘓，進(jìn)而使患者生活質(zhì)量降低。有關(guān)文獻(xiàn)報道下頸椎骨折占頸椎骨折的70﹪[1]。

對于下頸椎骨折脫位的治療方案、手術(shù)入路選擇、術(shù)前急診顱骨牽引的重量問題以及手術(shù)時機(jī)問題雖然存在爭議，但其共同目標(biāo)是盡早有效的清除髓腔骨折塊以及外傷性的椎間盤組織，使脊髓充分減壓[2]，即刻恢復(fù)正常的頸椎曲度、序列，消除頸椎節(jié)段性的不穩(wěn)，重建頸椎生物學(xué)穩(wěn)定，恢復(fù)椎體、椎間高度等。

1 頸椎前路手術(shù)

下頸椎骨折脫位常造成前縱韌帶、椎間盤、后縱韌帶損傷，有時伴有髓核脫出，甚至游離，需手術(shù)減壓，如單純切除椎間盤不能徹底減壓，需同時行椎體次全切除，減壓后重建脊柱穩(wěn)定性，手術(shù)方式有以下幾種：

1.1頸椎前路減壓單純植骨融合術(shù) 有Robinson和 Cloward法。Robinson法為取自體髂骨的三面帶骨皮質(zhì)的\"馬蹄狀\"骨塊植入損傷椎間隙，手術(shù)操作簡單，其植骨塊的負(fù)重能力最大。Cloward法用特制環(huán)鋸減壓，取圓形植骨塊嵌入植骨，此法優(yōu)點(diǎn)是植骨塊穩(wěn)定，但撐開效果差，鉆入深度不當(dāng)，易損傷脊髓。這種不用內(nèi)固定的單純前路減壓手術(shù)方法的主要缺陷是手術(shù)后脊柱的不穩(wěn)定，需長時間外固定治療，因植骨塊壓縮吸收，導(dǎo)致椎間隙塌陷，從而引起移植骨不融合、移植骨脫出、進(jìn)行性頸椎后凸、脊柱排列紊亂等。因此這樣用法現(xiàn)已少用。

1.2頸椎前路減壓單純植骨鈦板內(nèi)固定術(shù) 目前內(nèi)固定多為鈦合金鋼板，鈦板具有良好的組織相容性和抗腐蝕能力、硬度高、輕便等優(yōu)點(diǎn)，減少了螺釘因脫落等致食管破裂的嚴(yán)重并發(fā)癥。頸前路鈦板通過側(cè)方遮擋應(yīng)力增加了椎間植骨塊的穩(wěn)定性，并分擔(dān)了部分骨塊縱向載荷應(yīng)力，增加了頸椎的穩(wěn)定性，明顯降低了植骨塊松動的發(fā)生率[3]，增加了椎間植骨融合率[4]。植骨加頸前鋼板明顯優(yōu)于單純植骨。

1.3頸椎前路減壓Cage植入或鈦網(wǎng)植入鈦板內(nèi)固定術(shù) 頸椎Cage前高后低的設(shè)計(jì)能較好的恢復(fù)椎間高度和保持頸椎的生理前凸曲度，其內(nèi)可放置植骨塊，誘導(dǎo)骨生長，促進(jìn)融合。

鈦網(wǎng)優(yōu)點(diǎn)是能提供松質(zhì)骨與椎體間的充分接觸而達(dá)到多方位的融合，適用于椎骨缺損較大的情況，故多用于全切或者次全切手術(shù)中。

以上方法都是椎體的融合性固定，融合固定改變了人體生理解剖結(jié)構(gòu)，也引起了功能性的變化，將導(dǎo)致頸椎活動度的部分喪失；融合節(jié)段的部分應(yīng)力，要由其它節(jié)段代償，這將導(dǎo)致其它節(jié)段的應(yīng)力負(fù)荷增加，加速臨近節(jié)段的退行性改變[5]。

2 頸椎后路手術(shù)

頸椎后路手術(shù)廣泛用于頸椎骨折脫位的治療。伴有后方椎板、關(guān)節(jié)突、棘突、椎弓根等骨折，小關(guān)節(jié)突絞鎖，脊髓后方受壓等情況時，后路手術(shù)可以清除突入椎管的椎板骨折塊，解除關(guān)節(jié)突絞鎖。

2.1頸椎后路側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù) 臨床常用方法有Roy-Camille技術(shù)、Magerl技術(shù)、Louis技術(shù)、Anderson技術(shù)等，應(yīng)用較多的是前兩者。Roy-Camille技術(shù)：進(jìn)釘點(diǎn)位于側(cè)塊背面中心，外斜10°，垂直于側(cè)塊進(jìn)釘，進(jìn)釘深度為14～15 mm。Magerl技術(shù)：進(jìn)釘點(diǎn)為側(cè)塊背面中心內(nèi)上2～3 mm，外斜20～30°，上斜40～60°，進(jìn)釘深度為15～16 mm。前者較容易損傷關(guān)節(jié)面，后者較容易損傷神經(jīng)根[6]。就側(cè)塊鋼板內(nèi)固定本身而言，不同進(jìn)釘方向或螺釘在側(cè)塊中不同的走行距離所提供的穩(wěn)定作用也有差異。

頸后路側(cè)塊內(nèi)固定的并發(fā)癥包括：①解剖相關(guān)的損傷：包括脊髓和椎動脈、神經(jīng)根、關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)突的損傷，脊髓和椎動脈的損傷國內(nèi)外文獻(xiàn)罕見報道。②內(nèi)固定物相關(guān)的并發(fā)癥：包括螺釘松動、拔出、折斷，鋼板的斷裂。③其他的并發(fā)癥：包括醫(yī)源性感染、再脫位、假關(guān)節(jié)形成等[7]。明確頸椎側(cè)塊的解剖及毗鄰的解剖關(guān)系，采用正確的進(jìn)針方法及合適的內(nèi)固定器材，可大大減少其并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2頸后路椎弓根內(nèi)固定 臨床常用方法有Abumi技術(shù)，王東來法，一點(diǎn)兩垂直法等。Abumi技術(shù)以上位椎體的下關(guān)節(jié)突下端的略下方，側(cè)塊外緣向內(nèi)5 mm處為進(jìn)釘點(diǎn)，與椎體矢狀線成25～45°角，C4針尖端略向頭方傾斜，C3與C4相比頭側(cè)傾斜角度更大一些，C5～7與上椎體終板平行。

王東來法[7， 8] 以頸椎上下關(guān)節(jié)突背面中點(diǎn)為原點(diǎn)建立平面直角坐標(biāo)系。C3-6進(jìn)釘點(diǎn)在外上象限的中點(diǎn)，C7在Y軸上、上關(guān)節(jié)面下緣略下方；C3-6進(jìn)釘方向?yàn)榕c矢狀面夾角為40～45°；C7與矢狀面夾角為30～40°，平行相應(yīng)節(jié)段椎體上終板。

一點(diǎn)兩垂直法[9] 具體意思是：一點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)，即側(cè)塊上關(guān)節(jié)突的頸部，位于側(cè)塊外側(cè)嵴上的凹陷點(diǎn)；兩垂直為進(jìn)針方向，螺釘橫斷面上與椎板垂直，矢狀面上與側(cè)塊垂直。

頸椎椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)主要有以下并發(fā)癥：由椎弓根釘置入所致的并發(fā)癥，原因?yàn)椋孩龠M(jìn)針時向外側(cè)穿破皮質(zhì)損傷椎動、靜脈，可能致腦缺血，但報道較少；②合并神經(jīng)根損傷出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)根損傷后的癥狀。

3頸椎前路減壓反向椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)

頸椎前路手術(shù)創(chuàng)傷小，減壓徹底，但穩(wěn)定性不如后路椎弓根螺釘，但后路手術(shù)無法解除來自前方的壓迫，而頸椎前路反向椎弓根螺釘可以結(jié)合前路手術(shù)創(chuàng)傷小、減壓徹底和椎弓根螺釘技術(shù)生物力學(xué)的優(yōu)勢，達(dá)到徹底減壓和穩(wěn)定固定的要求，是一種全新的頸椎內(nèi)固定方式。

3.1頸前反向椎弓根螺釘置釘技術(shù) 以Aromomi等[10]為代表的\"in-out-in\"技術(shù)，徹底減壓后，將導(dǎo)針從減壓的椎體前方經(jīng)椎弓根向后置入，待突破后側(cè)側(cè)塊皮質(zhì)后繼續(xù)向后穿出頸后皮膚（in）；從后方將導(dǎo)引克氏針繼續(xù)向后方退出直到尖端與進(jìn)針點(diǎn)平齊（out）；將合適長度的腓骨置入減壓后的骨槽中，再將克氏針從后方向前經(jīng)腓骨塊穿出（in）。經(jīng)導(dǎo)針進(jìn)行絲攻，并從前方置入合適長度的椎弓根螺釘。另一種以Yukawa等為代表：進(jìn)釘角度在C3-6與矢狀面呈45°夾角，C7為40°，距上終板約2mm左右，用1.4mm導(dǎo)針確定釘?shù)?，使?mm空心螺釘固定，釘?shù)篱L度為30～34mm。Koller等推薦橫斷面角度為50°，用導(dǎo)針確定釘?shù)篮?，?.5mm直徑空心鉆鉆孔，最后擰入3.5mm自攻螺釘。

除頸椎前路手術(shù)的其他并發(fā)癥外，還有頸前路椎弓根置釘?shù)南嚓P(guān)并發(fā)癥。Koller等[11～13]在頸椎尸體標(biāo)本上模擬置入下頸椎前路椎弓根螺釘23枚，術(shù)后行CT掃描，發(fā)現(xiàn)橫斷面上正確置釘率為78.3%，矢狀面上正確置釘率為95.7%。Aromomi等[10]報告的9例患者中，共置入22枚前路椎弓根螺釘進(jìn)行內(nèi)固定，術(shù)后發(fā)現(xiàn)1枚螺釘穿破椎弓根，但患者并無臨床癥狀。Yukawa等[14]報告的6例患者中：術(shù)后2例發(fā)生吞咽困難，考慮為內(nèi)固定螺釘釘帽突起刺激食管引起；1例螺釘位置不佳，但術(shù)后CT掃描發(fā)現(xiàn)螺釘并未穿出椎弓根。國內(nèi)王遠(yuǎn)政等[7]報告的10例患者：術(shù)中共計(jì)置入螺釘24枚，術(shù)后CT示4枚損傷椎弓根外側(cè)壁；術(shù)后9例受訪患者，除2例發(fā)生吞咽困難外，余均無并發(fā)癥發(fā)生；各例早期均有骨融合出現(xiàn)。趙劉軍等[15]報告22例患者，共置入下頸椎前路椎弓根螺釘44枚，所有螺釘置入順利， 術(shù)后CT軸位示：2枚螺釘于內(nèi)側(cè)皮質(zhì)1度穿破，2枚螺釘于外側(cè)緣皮質(zhì)1度穿破，累及橫突孔內(nèi)側(cè)緣。所有患者均獲得骨性愈合。所有患者隨訪中均未發(fā)現(xiàn)螺釘松動、脫出、斷裂或鋼板松動。1例術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，估計(jì)與術(shù)中長時間牽拉喉返神經(jīng)有關(guān)。2例術(shù)后有吞咽不適， 3個月左右明顯緩解。4例出現(xiàn)少量硬膜外前方血腫。JOA評分在術(shù)后出院前較術(shù)前明顯提高，術(shù)后6個月較出院前又有顯著改善。

總之，手術(shù)治療下頸椎骨折脫位關(guān)鍵在于徹底減壓，恢復(fù)脊柱正常序列，為脊髓功能恢復(fù)創(chuàng)造有利條件。手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)患者病情、體質(zhì)的特點(diǎn)以及術(shù)者外科技術(shù)的熟練程度等因素綜合考慮而決定。

參考文獻(xiàn)：

[1]王亦璁. 骨與關(guān)節(jié)損傷[M]. 北京. 人民衛(wèi)生出版社. 741.

[2]彭新生. 脊柱外科新手術(shù)剖析. 2008 ： 73-81.

[3]Heidecke V， Rainov NG， Marx T， et al.Outcome in Cloward anterior fusion for degenerative cervical spinal disease[J]. Acta neurochirurgica，2000，142（3）： 283-291.

[4]Epstein N.Anterior approaches to cervical spondylosis and ossification of the posterior longitudinal ligament： review of operative technique and assessment of 65 multilevel circumferential procedures[J]. Surgical neurology，2001，55（6）： 313-324.

[5]Hacker RJ， Cauthen JC， Gilbert TJ， et al.A prospective randomized multicenter clinical evaluation of an anterior cervical fusion cage[J]. Spine （Phila Pa 1976），2000，25（20）： 2646-2655.

[6]Sutterlin CE 3rd， McAfee PC， Warden KE， et al. A biomechanical evaluation of cervical spinal stabilization methods in a bovine model. Static and cyclical loading[J]. Spine （Phila Pa 1976），1988，13（7）： 795-802.

[7]王遠(yuǎn)政， 劉洋， 陳富，等. 下頸椎前路椎弓根螺釘內(nèi)固定的初步臨床應(yīng)用[J]. 中華創(chuàng)傷雜志. 2012. 28（8）： 697-702.

[8]王東來， 唐天駟， 黃士中， 等. 下頸椎椎弓根內(nèi)固定的解剖學(xué)研究與臨床應(yīng)用[J].中華骨科雜志，1998. （11）： 20-23.

[9]傅一山， 徐建廣， 眭述平， 等. 盲置法頸椎弓根螺釘置釘技術(shù)的簡化與應(yīng)用[J]. 脊柱外科雜志，2008. （02）： 73-75.

[10]Aramomi M， Masaki Y， Koshizuka S， et al. Anterior pedicle screw fixation for multilevel cervical corpectomy and spinal fusion[J]. Acta neurochirurgica，2008，150（6）： 575-582.

[11]Koller H， Hempfing A， Acosta F， et al. Cervical anterior transpedicular screw fixation. Part I： Study on morphological feasibility， indications， and technical prerequisites. European spine journal ： official publication of the European Spine Society， the European Spinal Deformity Society， and the European Section of the Cervical Spine Research Society，2008. 17（4）： 523-38.

[12]Koller H， Acosta F， Tauber M， et al. Cervical anterior transpedicular screw fixation （ATPS）-Part II. Accuracy of manual insertion and pull-out strength of ATPS[J]. European spine journal ： official publication of the European Spine Society， the European Spinal Deformity Society， and the European Section of the Cervical Spine Research Society，2008，17（4）： 539-555.

[13]Koller H， Hitzl W， Acosta F， et al. In vitro study of accuracy of cervical pedicle screw insertion using an electronic conductivity device （ATPS part III）[J]. European spine journal ： official publication of the European Spine Society， the European Spinal Deformity Society， and the European Section of the Cervical Spine Research Society，2009，18（9）： 1300-1313.

[14]Yukawa Y， Kato F， Ito K， et al. Anterior cervical pedicle screw and plate fixation using fluoroscope-assisted pedicle axis view imaging： a preliminary report of a new cervical reconstruction technique. European spine journal ： official publication of the European Spine Society， the European Spinal Deformity Society， and the European Section of the Cervical Spine Research Society，2009，18（6）： 911-916.

[15]趙劉軍， 徐榮明， 馬維虎，等. 下頸椎損傷前路椎弓根螺釘固定的初步臨床運(yùn)用[J]. 中華創(chuàng)傷雜志，2012. 28（9）： 780-784.

編輯/王海靜