護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)士護(hù)理記錄書寫質(zhì)量的管理

摘要：目的 根據(jù)自己科室的特點(diǎn)制定切實(shí)有效的方法，提高護(hù)理記錄書寫質(zhì)量的管理。方法 隨機(jī)抽取2010年1月～2011年1月中出院患者病歷160份，住院患者病歷80份。按照《病歷書寫基本規(guī)范》、（2002）《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（2002）的要求及其相關(guān)規(guī)定對(duì)護(hù)理記錄進(jìn)行審閱、分析。結(jié)果 180份病歷中，112份存在缺陷（62.22%），其中，37份字跡潦草、錯(cuò)字、漏字等（33%），18份無連續(xù)性、未顯示動(dòng)態(tài)變化護(hù)理記錄（18%），病情與護(hù)理記錄不相符缺乏效果評(píng)價(jià)22份占19%；存在主觀判斷內(nèi)容缺陷16份占14%；護(hù)理記錄時(shí)間不準(zhǔn)確、與醫(yī)囑不相符8份占7%；重點(diǎn)內(nèi)容無記錄或記錄不詳9份占7%。結(jié)論 重視護(hù)理記錄質(zhì)量，嚴(yán)格把關(guān)，有效地控制護(hù)理記錄質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，同時(shí)提高護(hù)理人員的書寫水平和護(hù)理病歷的合格率。

關(guān)鍵詞：護(hù)理記錄；書寫質(zhì)量；管理

當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療糾紛頻頻， 護(hù)理記錄在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)是一個(gè)重要的法律依據(jù) 護(hù)士如果對(duì)護(hù)理記錄的內(nèi)涵及法律性認(rèn)識(shí)不夠，可能因記錄的缺陷承擔(dān)本可以避免的法律責(zé)任 ，鑒于護(hù)理記錄的重要性，護(hù)士長(zhǎng)一定要加強(qiáng)管理。

1資料與方法

隨機(jī)抽取2010年1月～2011年1月期間病歷資料共計(jì)240份（160份出院患者病歷+80份住院患者病歷），按照衛(wèi)生部2002年《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》以及國務(wù)院2002年《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》相關(guān)要求與規(guī)定，審閱分析護(hù)理記錄。

2結(jié)果

180份病歷中，112份存在缺陷（62.22%），其中37份表現(xiàn)為字跡潦草、錯(cuò)字、漏字等（33%），21份記錄無連續(xù)性、查找不到動(dòng)態(tài)變化護(hù)理記錄（18%）；病情與護(hù)理記錄不相符缺乏效果評(píng)價(jià)22份占19%；存在主觀判斷內(nèi)容缺陷16份占14%；護(hù)理記錄時(shí)間不準(zhǔn)確、與醫(yī)囑不相符8份占7%；重點(diǎn)內(nèi)容無記錄或記錄不詳9份占7%。

3討論

3.1存在問題

3.1.1缺乏及時(shí)性，準(zhǔn)確性，甚至與醫(yī)囑時(shí)間不相符 如在對(duì)危重患者實(shí)施搶救的過程中，由于當(dāng)時(shí)時(shí)間緊迫未做記錄，一般應(yīng)在搶救6h內(nèi)做回顧性描述，這就要求護(hù)士在搶救時(shí)要做到心中有數(shù).對(duì)搶救措施及實(shí)施時(shí)間要記清甚至具體到分鐘，一旦發(fā)生糾紛有據(jù)可查。再如醫(yī)囑10am靜脈推注西地蘭st，護(hù)士10：20am簽字，超過了臨時(shí)醫(yī)囑10min之內(nèi)執(zhí)行的規(guī)定，甚至皮試符號(hào)延遲簽字，護(hù)士常因缺乏時(shí)間觀念導(dǎo)致記錄時(shí)間不準(zhǔn)確，不及時(shí)，如果這期間有意外發(fā)生，讓家屬以為搶救不及時(shí)，或未執(zhí)行醫(yī)囑或延誤了搶救時(shí)機(jī)而引起糾紛。

3.1.2專業(yè)知識(shí)的缺乏，不能重點(diǎn)反映患者病情變化，護(hù)理記錄缺乏處理后的反饋。護(hù)士基礎(chǔ)理論與?？浦R(shí)如果較差，護(hù)理記錄過于膚淺、不能根據(jù)患者病情重點(diǎn)描述，例如阻塞性肺氣腫的患者，除觀察他咳嗽咳痰氣喘胸悶外還應(yīng)該描述他的臥位，神智，球結(jié)膜有無水腫的情況。護(hù)理措施實(shí)施前后缺乏連續(xù)性，例如患者房顫靜脈推注西地蘭，靜脈推注20min后，護(hù)理記錄中沒有心率及主要癥狀的記錄。

3.1.3護(hù)理記錄書寫不規(guī)范 如字跡潦草模糊、錯(cuò)字、漏字，如靜脈推注西地蘭0.2漏毫克兩字。涂刮和代簽名：為了應(yīng)付檢查和保持頁面的整潔使用刀片刮去原有字跡，或干脆一人從頭抄到尾，將別人的名字代簽名。涂改，尤其是數(shù)字性的記錄如時(shí)間血壓、心率等。多記錄：患者不在或拒測(cè)體溫，因不想在護(hù)理記錄上注明原因，直接畫在體溫表上，一旦患者在外有意外，就會(huì)產(chǎn)生糾紛。漏寫護(hù)理記錄：如專科疾病的主要體征：如腦卒中的患者，不記錄神智及瞳孔，特殊注意事項(xiàng)：如輸注先鋒不能飲酒，消化道出血的患者嚴(yán)禁飲食，心肌梗死的患者絕對(duì)臥床休息等，護(hù)士口頭交代清楚了，但沒有記錄，沒有簽字，出現(xiàn)異常情況，有些患者及家屬就會(huì)以沒有告知而發(fā)生糾紛。

3.1.4沒有客觀記錄 《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十條規(guī)定：護(hù)理記錄是根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者在住院期間護(hù)理過程的客觀記錄¨缺少客觀數(shù)據(jù)的記錄僅憑個(gè)人的主觀判斷去估計(jì)。例如護(hù)理記錄常出現(xiàn)的患者呼吸困難，呼吸平穩(wěn)，精神欠佳、血壓偏高，體溫正常等都屬于護(hù)士的主觀判斷。

3.2管理對(duì)策

3.2.1提高護(hù)士的法律意識(shí)及風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄的重要性 護(hù)士長(zhǎng)要用晨會(huì)及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)間反復(fù)向護(hù)士講解護(hù)理記錄的重要性，你所寫的每一個(gè)字，都要承擔(dān)其法律責(zé)任，認(rèn)真學(xué)習(xí)《護(hù)理記錄書寫規(guī)范要求》及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，并對(duì)典型案例加以說明。對(duì)可能出現(xiàn)的問題提出防范措施，讓患者對(duì)一些出現(xiàn)的意外情況有大概了解，使患者對(duì)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)作出事實(shí)求是的期望，對(duì)一些重要宣教或合理措施遭到患者拒絕時(shí)，讓患者或家屬核實(shí)后簽名。

3.2.2努力學(xué)習(xí)提高業(yè)務(wù)水平 基礎(chǔ)護(hù)理及專科護(hù)理知識(shí)是書寫的關(guān)鍵因素，護(hù)士長(zhǎng)要經(jīng)常利用晨會(huì)、交接班、下午空閑時(shí)間組織教學(xué)查房。針對(duì)各種病例提問，讓護(hù)士時(shí)刻有危機(jī)感，為了應(yīng)付檢查要時(shí)時(shí)充電，通過查房提問讓護(hù)士掌握各種疾病的病因、臨床癥狀、體征、治療要點(diǎn)、護(hù)理常規(guī)等。每個(gè)月定期進(jìn)行理論考試，把上個(gè)月病歷書寫中存在的問題，當(dāng)做題目讓他們修改。查漏補(bǔ)缺日積月累，護(hù)士的書寫水平就在不知不覺中提高了

3.2.3護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)控護(hù)理記錄的質(zhì)量 護(hù)士長(zhǎng)要做到定期檢查簽字，有問題及時(shí)指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行修改，不要到交病歷那天集中檢查修改，這不僅有安全隱患（患者隨時(shí)可能封存病歷），也增加了工作量（錯(cuò)誤重復(fù)出現(xiàn)）陷入惡性循環(huán)。出院記錄由護(hù)士長(zhǎng)檢查簽字后方可出科，歸檔。

3.2.4 制定標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃和書寫規(guī)范 護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)和護(hù)理記錄書寫規(guī)范制定標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容既要簡(jiǎn)單明了又能反映疾病主要觀察要點(diǎn)，標(biāo)準(zhǔn)的格式既要符合護(hù)理記錄書寫規(guī)范也要適應(yīng)?？铺攸c(diǎn)，指導(dǎo)護(hù)士能輕松、完整、迅速、準(zhǔn)確完成護(hù)理記錄，充分體現(xiàn)護(hù)理記錄的真實(shí)性、客觀性、完整性、及時(shí)性及準(zhǔn)確性。

參考文獻(xiàn)：

[1]衛(wèi)生部醫(yī)政司.《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及配套文件匯編[M].北京：中國法制出版社，2002：3.

編輯/申磊