淺談我院產(chǎn)科超聲中胎兒畸形篩查的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防控

摘要：目的 探討產(chǎn)科超聲中胎兒畸形篩查存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及其防控。方法 綜合實(shí)際工作情況，結(jié)合切身感受，闡述產(chǎn)科超聲篩查的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及其醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范。結(jié)果 基層醫(yī)院產(chǎn)科超聲存在工作人員結(jié)構(gòu)不合理、法律意識(shí)不強(qiáng)、設(shè)備落后、孕婦往往錯(cuò)過(guò)最佳檢查時(shí)間、社會(huì)期望值高、超聲檢查人員工作壓力大等。結(jié)論 通過(guò)學(xué)習(xí)，建立與上級(jí)產(chǎn)前診斷中心的經(jīng)常聯(lián)系，加強(qiáng)宣傳和詳細(xì)的溝通，改善工作態(tài)度有望能減少產(chǎn)科超聲篩查的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)鍵詞：產(chǎn)科超聲；篩查；風(fēng)險(xiǎn)；防控

我院為一所二甲醫(yī)院，目前從事超聲診斷工作人員7人，彩超4臺(tái)，黑白超3臺(tái)。2010年引進(jìn)GE730四維彩超。超聲檢查是我院產(chǎn)前篩查、產(chǎn)前診斷的首選方法，我們超聲科是產(chǎn)前超聲篩查的最前沿陣地。超聲檢查對(duì)孕婦和胎兒基本不造成傷害，越來(lái)越受人們的重視，特別是四維超聲的臨床應(yīng)用，大家能\"看到\"母腹中胎兒的\"真面目\"以及了解胎兒生長(zhǎng)發(fā)育。由于人們對(duì)超聲檢查的過(guò)高期望，加上人們法制觀念和自我維權(quán)意識(shí)的不斷增強(qiáng)，所以產(chǎn)科超聲的醫(yī)療糾紛在總的醫(yī)療糾紛中的比例較大。如何規(guī)范避免產(chǎn)前超聲診斷風(fēng)險(xiǎn)？如何盡可能多檢出胎兒畸形，如何使醫(yī)患雙方互相理解，互相尊重，以和諧友善的關(guān)系處理糾紛、化解誤會(huì)？這是擺在我們超聲醫(yī)師面前的重點(diǎn)問(wèn)題。

1我院產(chǎn)科超聲檢查存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)

我院產(chǎn)科超聲存在工作人員結(jié)構(gòu)欠合理、法律意識(shí)不強(qiáng)、設(shè)備相對(duì)落后、孕婦往往錯(cuò)過(guò)最佳篩查畸形時(shí)間、社會(huì)期望值高、超聲檢查人員工作壓力大等。部分超聲醫(yī)師忽視《母嬰保健法》中賦予孕婦的知情權(quán)、選擇權(quán)和隱私權(quán)等，未執(zhí)行《侵權(quán)責(zé)任法》中的醫(yī)務(wù)人員告知義務(wù)，未明確告知孕婦產(chǎn)前檢查技術(shù)的安全性、有效性和風(fēng)險(xiǎn)性，未讓孕婦閱讀、理解、簽署產(chǎn)前超聲檢查知情同意書等。只重視做，而忽視法律、法規(guī)和對(duì)孕婦的講解、宣傳。

2我院產(chǎn)科超聲篩查的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防控

2.1我們組織超聲醫(yī)師學(xué)習(xí)貫徹落實(shí)執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《母嬰保健法》和《侵權(quán)責(zé)任法》等，依法執(zhí)業(yè)；認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療核心制度和超聲檢查的各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格按章辦事；努力學(xué)習(xí)超聲業(yè)務(wù)知識(shí)，增強(qiáng)業(yè)務(wù)技能，嚴(yán)格操作規(guī)范。積極創(chuàng)造條件參加各項(xiàng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)班。按照《臨床技術(shù)操作規(guī)范（超聲醫(yī)學(xué)分冊(cè)）》、《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》、《產(chǎn)前超聲檢查指南》、等的技術(shù)要求開(kāi)展各項(xiàng)日常工作。從事產(chǎn)前超聲診斷的醫(yī)師須經(jīng)產(chǎn)前超聲篩查培訓(xùn)，按照超聲規(guī)范操作及檢查順序掃查出胎兒各個(gè)器官的標(biāo)準(zhǔn)切面，從而在獲得標(biāo)準(zhǔn)切面的過(guò)程發(fā)現(xiàn)異常。正常標(biāo)準(zhǔn)切面的獲得和認(rèn)識(shí)是發(fā)現(xiàn)胎兒異常的最基本條件[1]。產(chǎn)前超聲檢查受孕婦體位、胎兒體位、儀器設(shè)備、掃查手法、檢查者的經(jīng)驗(yàn)等多方面因素的影響，產(chǎn)前篩查結(jié)果又責(zé)任重大，這就要求超聲醫(yī)師不斷學(xué)習(xí)，才能面對(duì)大量患者，在檢查的一定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行最有效和最全面的檢查。檢查醫(yī)生一定要操作規(guī)范化，并運(yùn)用行之有效的操作方法，這樣才能提高胎兒產(chǎn)前畸形檢出率。

產(chǎn)前超聲胎兒畸形篩查需用高檔彩超并輔助三維成像系統(tǒng)探測(cè)胎兒形態(tài)學(xué)異常[2]。我們向孕婦及家屬告知我院實(shí)情，我院主要通過(guò)GE730四維彩超篩查胎兒畸形，一般黑白超僅能進(jìn)行一般產(chǎn)科超聲檢查，不是以檢測(cè)胎兒畸形為目的，而是主要對(duì)胚胎和胎兒進(jìn)行大致的生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)估。

2.2建立與上級(jí)產(chǎn)前診斷中心的經(jīng)常聯(lián)系 雖然我院不具備產(chǎn)前診斷資質(zhì)，但在實(shí)際工作中，又要完成大量的孕婦的產(chǎn)前超聲檢查工作。根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，我院按規(guī)定開(kāi)展了國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委規(guī)定的6種胎兒畸形篩查等常規(guī)產(chǎn)科超聲診斷。我們建立了與上級(jí)產(chǎn)前診斷中心的經(jīng)常聯(lián)系制度。將產(chǎn)前超聲篩查發(fā)現(xiàn)的可疑異常胎兒者及時(shí)建議轉(zhuǎn)上級(jí)產(chǎn)前診斷中心會(huì)診，上級(jí)產(chǎn)前診斷中心則定期將確診意見(jiàn)予以反饋，促進(jìn)了我院超聲篩查技術(shù)的提高。

2.3參加醫(yī)院組織的孕婦學(xué)校講課，加強(qiáng)宣傳 無(wú)超聲作為一項(xiàng)創(chuàng)性的技術(shù)，在產(chǎn)前診斷胎兒畸形中顯示出其獨(dú)特的優(yōu)越性和診斷的準(zhǔn)確性。但作為影像學(xué)檢查，超聲又具有儀器本身的局限性和依賴性，儀器質(zhì)量、最佳檢查時(shí)間、檢查者經(jīng)驗(yàn)、操作手法、孕婦腹壁厚度、羊水量多少、檢查占用時(shí)間、胎兒自身發(fā)育情況、骨化程度、胎盤位置以及胎位等許多因素都會(huì)影響畸形胎兒在產(chǎn)前的檢出率。美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)強(qiáng)調(diào)無(wú)論使用哪種超聲設(shè)備，亦不管在妊娠哪一階段，即使讓最有經(jīng)驗(yàn)的超聲專家進(jìn)行徹底的檢查，期望所有的胎兒畸形都被檢測(cè)出來(lái)是不現(xiàn)實(shí)和不合情理的。超聲檢查的基礎(chǔ)是胎兒形態(tài)和結(jié)構(gòu)的解剖學(xué)異常，所以對(duì)于嚴(yán)重的胎兒畸形的診斷不易漏診，但對(duì)較小的畸形由于解剖學(xué)改變不明顯和胎兒血流動(dòng)力學(xué)的特殊性，難以進(jìn)行準(zhǔn)確的產(chǎn)前診斷，如單純的室缺或房缺、單純腭裂等；多指（趾）、并指（趾）或缺指（趾）這類畸形則由于三維、四維超聲的應(yīng)用而提高了診斷率。但由于儀器設(shè)備、人員結(jié)構(gòu)的影響，是很難做出完全準(zhǔn)確無(wú)誤的超聲診斷。

2.4做好到位的溝通 向每一個(gè)孕婦明確告知如下內(nèi)容：超聲是一種無(wú)創(chuàng)的高科技檢查技術(shù)，一般認(rèn)為產(chǎn)前超聲檢查是安全無(wú)害的，目前尚無(wú)研究證實(shí)診斷性超聲檢查對(duì)胚胎、胎兒產(chǎn)生不良影響。但超聲儀器具有一定的局限性，和其他檢查一樣，不是一種萬(wàn)能的檢查。盡管超聲檢查是目前篩查胎兒結(jié)構(gòu)畸形最有效的方法，但胎兒畸形種類繁多，有相當(dāng)部分的畸形，超聲檢測(cè)不出或不能識(shí)別。尤其對(duì)一些無(wú)明顯形態(tài)學(xué)改變的出生缺陷超聲診斷仍較為困難，不能替代所有的產(chǎn)前診斷技術(shù)。超聲檢查正常也不能保證胎兒的妊娠結(jié)局絕對(duì)正常。孕婦和家屬應(yīng)充分了解孕期超聲檢查的目的、胎兒畸形檢出率和超聲檢查的局限性。

我們告知孕婦本次超聲檢查提示指向內(nèi)容僅限于本次報(bào)告單所列檢查項(xiàng)目，未列項(xiàng)目或項(xiàng)目提示顯示不清者患者可根據(jù)情況到上級(jí)產(chǎn)前診斷中心進(jìn)一步檢查。明確告知我院產(chǎn)前超聲檢查的范圍：重點(diǎn)只包括國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委規(guī)定的6大致死性畸形（無(wú)腦兒、嚴(yán)重腦膨出、嚴(yán)重開(kāi)放性脊柱裂、嚴(yán)重胸腹壁缺損伴內(nèi)臟外翻、單腔心、致死性軟骨發(fā)育不良）。簽署產(chǎn)前超聲檢查知情同意書。

溝通是多方面的，加強(qiáng)了與臨床醫(yī)師、公眾及媒體等的溝通。告知臨床醫(yī)師：產(chǎn)前胎兒超聲檢查的時(shí)期非常重要，每一個(gè)時(shí)期都有不同的觀察重點(diǎn)，一旦錯(cuò)過(guò)最佳時(shí)期，必然導(dǎo)致檢查結(jié)果的不確定性。我們認(rèn)為臨床醫(yī)師與產(chǎn)婦的溝通是極其重要的，他們是首診者，詳細(xì)、耐心的臨床溝通能最大限度的降低孕婦及其家屬的期望值。產(chǎn)科醫(yī)師在詢問(wèn)孕婦的孕情時(shí)，主動(dòng)告知我院能服務(wù)的范圍，篩查出高危孕婦通知超聲醫(yī)生，重點(diǎn)注意什么。告知孕婦在孕期不同階段，超聲檢查的主要目的，指導(dǎo)孕婦下次什么時(shí)間再來(lái)復(fù)查。在某種程度上能起到超聲醫(yī)師無(wú)法替代的作用?；颊摺⒃袐D及家屬更相信臨床醫(yī)師。對(duì)高危孕婦可建議上級(jí)醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院進(jìn)行檢查，告知那些畸形超聲是無(wú)法診斷的、那些畸形還需到上級(jí)產(chǎn)前診斷中心進(jìn)一步明確診斷。

2.5改善工作態(tài)度，認(rèn)真做好每1例胎兒超聲檢查工作。在候診區(qū)為孕產(chǎn)婦播放背景輕音樂(lè)，放置胎兒生長(zhǎng)發(fā)育、胎兒超聲檢查及其局限性的科普宣教展板。我們超聲醫(yī)生在檢查孕婦時(shí)，一邊對(duì)在這次檢查看到了什么，沒(méi)看到什么，邊做邊向孕婦及家屬介紹，順便還可向孕婦及家屬交待這次沒(méi)看的原因，下次在什么時(shí)間復(fù)查；并告知他們超聲對(duì)不同畸形的實(shí)際檢出率，超聲檢查這次未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并不意味胎兒將來(lái)一切正常，努力降低他們過(guò)高的期望值。向公眾和媒體等如實(shí)介紹，不夸大其詞。我們本著科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，保證每個(gè)孕婦（篩查胎兒畸形）至少20 min檢查時(shí)間，盡最大努力減少胎兒嚴(yán)重畸形的漏、誤診。只要我們掌握好正常胎兒解剖學(xué)、胎兒發(fā)育異常發(fā)生發(fā)展規(guī)律、掃查顯示正確切面、在合適孕周按規(guī)范仔細(xì)掃查觀察，就能對(duì)引起胎兒解剖結(jié)構(gòu)形態(tài)較明顯改變的大部分畸形作出初步診斷，可疑異常可建議上級(jí)產(chǎn)前診斷中心進(jìn)一步檢查，為降低缺陷兒出生把好關(guān)，有效地預(yù)防及減少醫(yī)療糾紛。

參考文獻(xiàn)：

[1]王海燕，楊艷紅.基層醫(yī)院提高胎兒畸形產(chǎn)前超聲篩查陽(yáng)性率的經(jīng)驗(yàn)[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志：電子版，2011，8（1）：187-193.

[2]楊慧.淺談產(chǎn)前超聲檢查在胎兒畸形篩查中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)信息（中旬刊），2011，25（3）：1224. 編輯/張燕