個體化全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝外翻畸形術(shù)后隨訪分析

摘要：目的 對膝關(guān)節(jié)外翻畸形患者進(jìn)行術(shù)前個體化分析以及術(shù)中個體化軟組織平衡技術(shù)，觀察人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的臨床療效及術(shù)后隨訪結(jié)果分析。方法 對14例（17膝）膝關(guān)節(jié)外翻畸形患者行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，其中男3例，女11例，年齡55～78歲，平均65.3歲。術(shù)前進(jìn)行個體化影像學(xué)分析，以及術(shù)中個體化的軟組織平衡技術(shù)，對患者進(jìn)行術(shù)后隨訪檢查膝關(guān)節(jié)活動度，X射線檢測膝外翻角度及HSS評分評價手術(shù)效果。結(jié)果 17例均得到隨訪，隨訪時間平均33個月（12個月～60個月）。術(shù)前測量膝外翻角度為（14.7±7.9）゜，術(shù)后為（4.6±2.5）゜；活動范圍術(shù)前平均（71.5±16.7）゜，術(shù)后為（113.6±17.8）゜；術(shù)前HSS膝關(guān)節(jié)評分（38.20±12.32）分，置換后為（85.83±9.34）分。置換前后比較采用配對t檢驗，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。其中1例患者術(shù)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛，予保守治療后癥狀好轉(zhuǎn)。結(jié)論 通過膝外翻患者行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的中期隨訪結(jié)果進(jìn)行分析，證實人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前個體化分析、術(shù)中個體化的軟組織平衡技術(shù)有助于取得較滿意的臨床效果。

關(guān)鍵詞：膝外翻；關(guān)節(jié)成形術(shù)；置換；個體化

膝關(guān)節(jié)外翻畸形是一些膝關(guān)節(jié)疾病，如膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的主要晚期并發(fā)癥之一，自上世紀(jì)70年代起，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已逐步成為一種比較有效的治療膝外翻的方法，越來越受到廣大骨科醫(yī)生的重視。由于膝外翻畸形患者常伴有脛骨平臺和股骨外側(cè)髁的塌陷、骨缺損，軟組織攣縮包括膝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶和關(guān)節(jié)囊的攣縮，膝外翻患者手術(shù)難度要大于膝內(nèi)翻畸形，術(shù)后效果也往往劣于膝內(nèi)翻畸形的患者 。個體化的術(shù)前影像學(xué)分析有助于指導(dǎo)術(shù)中截骨，以及術(shù)中個體化的軟組織平衡技術(shù)，對于恢復(fù)下肢力線和膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定具有關(guān)鍵性作用，從而延緩假體的磨損，延長假體的使用壽命。

我科2009年1月～2013年6月對17例采用個體化的術(shù)前影像學(xué)分析和術(shù)中個體化的軟組織平衡技術(shù)，應(yīng)用于人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)外翻畸形患者14例17膝，療效顯著，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 14例（17膝）膝關(guān)節(jié)外翻畸形患者中，男2例2膝，女9例11膝，年齡55～78歲，平均65.3歲。根據(jù)膝外翻畸形Keblish分級（5゜～7゜為正常，輕度畸形<15゜，中度15゜～30゜，重度>30゜），輕度畸形7膝，中度5膝，重度1膝。手術(shù)原因：主要為骨性關(guān)節(jié)炎10例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎1例。臨床癥狀表現(xiàn)為嚴(yán)重的疼痛、跛行、活動受限等。術(shù)前HSS評分 （38.20±12.32）分。

1.2 假體類型 假體均由SmithNephew公司提供。

1.3 術(shù)前分析 術(shù)前常規(guī)影像學(xué)檢查：雙下肢站立位片，膝關(guān)節(jié)CT平掃，依據(jù)外翻畸形情況、下肢力線、平臺局部骨質(zhì)情況，設(shè)計個體化的手術(shù)方案；術(shù)前影像學(xué)測量與分析：術(shù)前利用TraumaCad 2.0軟件進(jìn)行術(shù)前分析，測量FTA角（外翻角，即股骨和脛骨解剖軸線夾角的補角），評估下肢力線、截骨位置、截骨量、平臺骨缺損情況，并根據(jù)假體骨質(zhì)覆蓋情況決定是否行結(jié)構(gòu)性植骨，以便于術(shù)中參考（見圖1～圖3）。

1.4 方法 ①取仰臥位，根據(jù)患者身體情況情況采用硬膜外麻醉或氣管插管全麻，常規(guī)采用止血帶，于屈曲位與伸直位評估內(nèi)外側(cè)軟組織張力及評估軟組織狀況。②軟組織松解：取膝關(guān)節(jié)前方正中髕旁內(nèi)側(cè)切口，徹底切除髕上囊、滑膜、及髕下脂肪墊，在脛骨內(nèi)側(cè)緣進(jìn)行小范圍松解及骨贅切除后外翻髕骨，切除內(nèi)外側(cè)半月板、切斷前后交叉韌帶。膝關(guān)節(jié)外翻畸形對手術(shù)技巧要求相對內(nèi)翻畸形要高，手術(shù)難度較內(nèi)翻畸形大。軟組織松解時，可于屈伸狀態(tài)下測試外側(cè)軟組織張力，采取針對性的軟組織平衡程序進(jìn)行軟組織松解。松解膝外側(cè)副韌帶和腘肌腱可矯正屈曲間隙外側(cè)緊張，松解髂脛束和后外側(cè)關(guān)節(jié)囊可以矯正伸直間隙外側(cè)緊張。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)骨贅清除后，切開關(guān)節(jié)囊，常規(guī)行髂脛束松解延長，我們的方法是在髂脛束上作多個平行關(guān)節(jié)線的橫行小切口，以此延長髂脛束，中重度膝外翻畸形還可與Gerdy結(jié)節(jié)骨膜下松解髂脛束止點。測試屈曲間隙外側(cè)緊張，則進(jìn)一步松解外側(cè)副韌帶以及腘肌腱，從股骨側(cè)和脛骨側(cè)骨膜下松解外側(cè)副韌帶附麗點，注意松解勿使其附麗點完全切斷，保持韌帶結(jié)構(gòu)與周圍滑膜及關(guān)節(jié)囊組織的連續(xù)性，這樣松解的部分韌帶殘端可在發(fā)生少量回縮后與周圍結(jié)構(gòu)愈合而不影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。③截骨：極度屈膝下，咬除脛骨平臺及股骨遠(yuǎn)端邊緣骨贅，依次行脛骨、股骨截骨、股骨遠(yuǎn)端或脛骨近端正常切模截骨，根據(jù)具體情況進(jìn)行股骨遠(yuǎn)端或脛骨近端的二次追加截骨，其中脛骨平臺外側(cè)磨損嚴(yán)重者要以外側(cè)最低點進(jìn)行測量和截骨，然后用厚墊片來維持穩(wěn)定。選擇合適的假體試模，安裝后測試下肢力線及伸、屈關(guān)節(jié)間隙、關(guān)節(jié)活動度以及內(nèi)、外翻平衡，均采用骨水泥固定假體。髕骨不常規(guī)置換，僅咬除周緣增生骨贅，修整髕骨軟骨面，周圍用電刀燒灼1w，減少髕周神經(jīng)引起的術(shù)后膝前區(qū)疼痛。術(shù)中注意充分止血，防止血管、神經(jīng)損傷，沖洗清除骨質(zhì)碎片后，膝關(guān)節(jié)內(nèi)放置負(fù)壓引流管1根，逐層嚴(yán)密縫合傷口。

1.5 術(shù)后處理 ①術(shù)后3 d內(nèi)給予鎮(zhèn)痛泵持續(xù)止痛。②術(shù)中出血量多的患者必要時術(shù)后可多次輸血。③適當(dāng)加壓包扎患肢，抬高患肢促進(jìn)靜脈回流。④根據(jù)具體引流情況72 h內(nèi)拔引流管。⑤常規(guī)應(yīng)用抗生素3d，術(shù)后第2d開始起皮下注射低分子肝素鈉10d，防止感染和深靜脈血栓形成。⑥拔除引流管后即可在醫(yī)護(hù)人員或家屬的幫助下進(jìn)行患肢功能鍛煉，如主動活動欠佳還可使用CPM機(jī)輔助練習(xí)膝關(guān)節(jié)功能。

1.6 療效評價 評價標(biāo)準(zhǔn)：患者功能評價采用美國特種外科醫(yī)院制定的HSS（hospital for special surgery）評分標(biāo)準(zhǔn) 進(jìn)行術(shù)前、后膝關(guān)節(jié)功能的評價。滿分為100分，其中疼痛30分，功能活動（包括走路、爬樓梯和使用交通工具）22分，關(guān)節(jié)活動度18分，肌力10分，屈曲畸形10分，穩(wěn)定性1 0分，使用拐杖或有關(guān)節(jié)伸直受限時要減分?？偡?gt;85分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為尚可，<60分為差。術(shù)后通過影像學(xué)評價假體位置、術(shù)后關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)、假體有無松動、下沉，植骨塊的融合情況，有無骨溶解、假體周圍骨折等。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法：所用數(shù)據(jù)均由SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用（x±s）的形式表示，采用配對t檢驗比較術(shù)前術(shù)后差異， P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

14個病例均得到隨訪，33個月（12個月-54個月），全部病例均Ⅰ期愈合。置換前X射線測量膝外翻畸形平均（14.7±7.9）゜，置換后X射線測量膝外翻角度平均（4.6±2.5）゜；活動范圍術(shù)前平均（71.5±16.7）゜，置換后平均（113.6±17.8）゜；置換前HSS膝關(guān)節(jié)評分（38.20±12.32）分，置換后（85.83±9.34）分。置換前后比較采用配對t檢驗，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

術(shù)后1例患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛，予以物理治療等保守治療3月后癥狀好轉(zhuǎn)，其余患者術(shù)后無明顯疼痛，行走、上下樓梯等功能較置換前明顯改善。隨訪期影像學(xué)檢查提示：無明顯假體斷裂、松動、下沉等征象，無骨溶解，植骨塊融合好，無植骨塊吸收情況，所有患者均未出現(xiàn)假體感染等嚴(yán)重并發(fā)癥（見圖4，表1）。

圖1 圖2 圖3 圖4

圖1 典型病例，女性患者，73歲，右膝疼痛伴活動受限20余年。術(shù)前下肢力線分析顯示外翻畸形。圖2 術(shù)前分析外翻角度FTA為14゜。圖3 術(shù)前模擬股骨遠(yuǎn)端及脛骨平臺截骨量。圖4 術(shù)后分析，下肢力線恢復(fù)正常

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎常伴有膝外翻畸形，表現(xiàn)為雙下肢伸直時，患側(cè)股骨和脛骨構(gòu)成的一種向內(nèi)成角、凹側(cè)向外的畸形。一些疾病，如佝僂病性膝外翻、膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后遺癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等，常常因為影響股骨外髁或脛骨外側(cè)平臺發(fā)育或損害而導(dǎo)致膝外翻畸形。青少年膝外翻多與營養(yǎng)不良有關(guān)，如發(fā)育性或佝僂病性膝外翻，此類畸形多為雙側(cè)外翻即\"X\"型腿。膝關(guān)節(jié)退行性變、炎性病變以及膝部骨折畸形愈合所致后遺癥是成人膝外翻常見原因，此類多為單側(cè)發(fā)病，即\"K\"型腿。其中，骨性關(guān)節(jié)炎引起的膝外翻畸形在臨床上最為常見[3～5]。人工膝關(guān)節(jié)置換能夠為嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)病患者解除疼痛、矯正畸形，是改善患者生活質(zhì)量的有效治療手段[6，7]。

膝外翻畸形患者行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)時，需要更高的手術(shù)技巧，關(guān)鍵技術(shù)是正確的截骨和軟組織平衡技術(shù)，原因是膝外翻患者常常面臨兩個問題：①股骨髁和脛骨平臺外側(cè)發(fā)育不良、骨缺損，②膝關(guān)節(jié)外側(cè)復(fù)雜的軟組織攣縮，包括膝外側(cè)副韌帶、后外側(cè)關(guān)節(jié)囊、髂脛束和腘肌腱等。人工膝關(guān)節(jié)置換能否成功涉及很多方面，關(guān)鍵是正確的截骨和軟組織平衡技術(shù)。因此個體化的術(shù)前分析評估以及術(shù)中軟組織平衡技術(shù)可以減少手術(shù)對于矯正力線的誤差。

3.1術(shù)前個體化影像學(xué)分析與術(shù)中截骨：術(shù)前要對患者進(jìn)行全面評估，完善雙下肢全長站立位X線片拼圖、膝關(guān)節(jié)CT平掃、下肢血管彩超等。雙下肢全長站立位X線片能真實地反映下肢的負(fù)重力線，排除由于軟組織不平衡對下肢力線的干擾，所以要拍攝站立負(fù)重位全下肢正側(cè)位X射線片，以便精確測量股骨頭中點至股骨髁中點連線與股骨髓腔中線之間的夾角，測量股脛角及下肢力線，為手術(shù)矯正提供重要依據(jù)，特別嚴(yán)重的外翻，應(yīng)該考慮到關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、韌帶不對稱、軟組織比平衡等情況。膝關(guān)節(jié)CT可進(jìn)一步評估股骨外側(cè)髁及脛骨平臺的骨質(zhì)情況，預(yù)測術(shù)中假體放置位置、假體大小，以及初步鑒定是否需要術(shù)中進(jìn)行結(jié)構(gòu)性植骨，為手術(shù)過程中術(shù)者提供參考意見。

截骨方面，由于大部分膝外翻患者合并股骨外髁發(fā)育不良，因此對于外翻膝截骨的認(rèn)識比較一致[8]：增加切模的股骨外翻角進(jìn)行股骨遠(yuǎn)端截骨；對股骨前髁進(jìn)行截骨時，按照術(shù)前測量的外翻角度分級，可適當(dāng)調(diào)節(jié)增加截骨的外旋角度，一般為3゜～6゜；術(shù)中還需注意股骨外側(cè)髁發(fā)育有無異常，發(fā)育異常的程度，避免因股骨髁發(fā)育異常引起截骨量不同，進(jìn)一步導(dǎo)致的內(nèi)外側(cè)結(jié)構(gòu)的失衡；脛骨平臺的截骨則盡量以外側(cè)為基準(zhǔn)，平臺外側(cè)缺損<5 mm者可用骨水泥填充，>5mm者行自體骨移植。另外，我們建議脛骨平臺假體的安裝要以脛骨平臺的內(nèi)后緣為參考標(biāo)準(zhǔn)，并徹底清除脛骨平臺外后緣的骨贅和游離體。

本科室術(shù)前利用TraumaCad 2.0軟件進(jìn)行術(shù)前分析，測量FTA角（外翻角，即股骨和脛骨解剖軸線夾角的補角），評估下肢力線、截骨位置、截骨量、平臺骨缺損情況，設(shè)計個體化的手術(shù)方案，以指導(dǎo)術(shù)中操作，術(shù)后隨訪獲得了良好的臨床效果。

3.2 軟組織松解和平衡 軟組織平衡技巧要求高，需根據(jù)每位患者膝關(guān)節(jié)軟組織緊張程度，制定個體化的軟組織平衡方案。術(shù)者手術(shù)操作中對軟組織平衡把握是手術(shù)成功的關(guān)鍵，顯得尤為重要。目前，對于膝關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織松解的順序和其對屈伸間隙平衡的影響至今仍有多家學(xué)說[9～12]。膝外翻畸形軟組織的松解方法基本上分為單純外側(cè)軟組織松解，以及松解外側(cè)軟組織和內(nèi)側(cè)軟組織緊縮同時進(jìn)行。對于單純外側(cè)軟組織的松解以及松解順序，目前各家建議仍未統(tǒng)一[13～16]。Kraekow等[17]研究發(fā)現(xiàn)，松解膝外側(cè)副韌帶、腓腸肌外側(cè)頭、髂脛束、腘肌腱對外側(cè)屈曲間隙的增加要比伸直間隙明顯，并且建議使用\"inside-out\"技術(shù)，即軟組織松解應(yīng)從腘肌腱復(fù)合體和外側(cè)副韌帶開始，接下來再松解后外側(cè)關(guān)節(jié)囊，最后松解髂脛束，可以獲得良好的軟組織平衡效果。而另有學(xué)者[18]則建議使用相反的\"outside-in\"技術(shù)，即松解應(yīng)從髂脛束開始，然后松解后外側(cè)關(guān)節(jié)囊，最后松解腘肌腱和膝外側(cè)副韌帶。

軟組織松解時，可于屈伸狀態(tài)下測試外側(cè)軟組織張力，采取針對性的軟組織平衡程序進(jìn)行軟組織松解。Whiteside等[19]在臨床手術(shù)實踐過程中得出，松解腘肌腱和膝外側(cè)副韌帶可矯正屈曲間隙外側(cè)緊張，而松解髂脛束、后外側(cè)關(guān)節(jié)囊可以矯正伸直間隙外側(cè)緊張。我們在對本組患者行全膝關(guān)節(jié)置換中，按照Whiteside提出的選擇性松解膝外側(cè)結(jié)構(gòu)，獲得良好的手術(shù)效果，術(shù)后測量結(jié)果表明膝外翻畸形得到明顯矯正，HSS評分較術(shù)前明顯改善，并且盡可能減少了對膝外側(cè)其他穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的破壞。本組病例中，除一例患者出現(xiàn)術(shù)后膝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛以外，其余所有病例置術(shù)后后無明顯疼痛，行走、上下樓梯等功能較置換前明顯改善。

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