PPH在混合痔治療中的臨床應(yīng)用

摘要：目的 探討應(yīng)用吻合器在混合痔治療中的臨床效果。方法 分析185例混合痔行PPH手術(shù)的診治資料。結(jié)果 術(shù)中吻合均一次成功，平均手術(shù)時(shí)間25 min，平均住院4 d，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)過(guò)程順利，無(wú)術(shù)中大出血等手術(shù)意外情況。結(jié)論 PPH治療混合痔具有療效顯著、手術(shù)簡(jiǎn)單、術(shù)后痛苦少、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)正常生活早、住院時(shí)間短等特點(diǎn)，是治療混合痔的理想方法。

關(guān)鍵詞：吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）；混合痔

痔是人類常見(jiàn)病，傳統(tǒng)上曾認(rèn)為是直腸黏膜下和肛管皮膚下痔靜脈叢淤血、擴(kuò)張和迂曲形成的柔軟靜脈團(tuán)，即靜脈曲張學(xué)說(shuō)。70年代以來(lái)，人們對(duì)痔病有了更深入的認(rèn)識(shí)，通過(guò)對(duì)痔發(fā)病機(jī)制的深入研究，1975年Thomson首次提出肛墊學(xué)說(shuō)，認(rèn)為痔是人體的正常解剖結(jié)構(gòu)，位于肛管內(nèi)齒狀線上方寬約1.5～2.0 cm的環(huán)狀組織帶，該區(qū)為一高度特化的血管性襯墊，稱為肛管血管墊，由靜脈或稱靜脈竇、結(jié)締組織及Treitz肌三部分組成，其功能是閉合肛管及協(xié)助肛門的精細(xì)排便功能，這一理論奠定了痔的現(xiàn)代概念基礎(chǔ)。1994年Loder等進(jìn)一步提出內(nèi)痔發(fā)生的肛墊下移學(xué)說(shuō)。目前普遍接受的概念是肛墊病理性肥大、移位及肛周皮下血管叢血流淤滯形成的團(tuán)塊形成痔，且出現(xiàn)病理癥狀的痔才需進(jìn)行治療?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)概念變化，對(duì)混合痔的治療相應(yīng)的也有所改變，手術(shù)通常將痔核切除，同時(shí)破壞了肛墊結(jié)構(gòu)，更由于術(shù)后疼痛、愈合時(shí)間長(zhǎng)、排便失禁等并發(fā)癥阻礙了手術(shù)的廣泛應(yīng)用。基于肛墊下移學(xué)說(shuō)，意大利學(xué)者Longo在1998 年報(bào)道了環(huán)形切除直腸下部黏膜治療混合痔的手術(shù)方法（PPH術(shù)）。我國(guó)于2002年7月從新加坡引進(jìn)PPH技術(shù)，成為亞洲第二個(gè)開(kāi)展此項(xiàng)手術(shù)的國(guó)家。由于此方法理論上的合理性及技術(shù)上的可操作性，迅速得到了推廣。我院于2007年引進(jìn)PPH技術(shù)， 目前技術(shù)成熟， 臨床經(jīng)驗(yàn)豐富， 現(xiàn)將我院2013年1月～12月采用PPH技術(shù)治療混合痔185例，取得滿意療效，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組185例患者中，男112例，女73例；年齡24～75歲、平均48歲、病史2～45年，平均20年，主要表現(xiàn)反復(fù)便后出血、肛門腫物脫出、肛門墜脹、里急后重感。185例患者中Ⅲ期痔117例，Ⅳ期痔68例。所有患者均有痔脫垂癥狀，其中58例為環(huán)狀脫垂，80例內(nèi)痔表面黏膜糜爛，伴有血栓外痔25例，結(jié)締組織外痔22例。既往史：有內(nèi)痔硬化劑注射史36例，接受混合痔外剝內(nèi)扎手術(shù)者55例。

1.2手術(shù)器械 185例全部應(yīng)用常州市康迪醫(yī)用吻合器有限公司生產(chǎn)的一次性管型痔吻合器。其組成部分：肛腸吻合器；環(huán)形肛門擴(kuò)張器，包括內(nèi)外筒；荷包縫合用肛門鏡；縫線導(dǎo)出桿。

1.3術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)術(shù)前檢查，包括常規(guī)肛門指檢（必要時(shí)行電子腸鏡檢查）、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、出凝血功能、傳染性疾病篩查、心電圖、胸片等。術(shù)日晨清潔灌腸1次。

1.4麻醉、體位 均在腰麻下行截石位。可在患者臀下墊一薄枕及臀部向兩邊拉伸并固定來(lái)取得良好的手術(shù)視野。

1.5手術(shù)步驟 ①消毒鋪巾后，觀察痔核，需注意是否有慢性肛裂和肛門狹窄等不良并發(fā)癥出現(xiàn)。②充分?jǐn)U肛可容3橫指后，將表面涂有石蠟油的環(huán)形肛門擴(kuò)張器的內(nèi)筒和外筒一起插入肛門，拔除內(nèi)筒后，將透明的外筒縫合固定于肛周皮膚，助手用手固定亦可。③根據(jù)病變情況，在肛鏡縫扎器的顯露下，于齒狀線上3.0～4.0 cm做直腸黏膜下單一荷包、單一荷包加對(duì)側(cè)牽拉縫線或雙荷包縫合，其間距在1.5 cm左右。荷包縫線全部潛行黏膜下層并保持在同一水平，注意使進(jìn)針點(diǎn)與出針點(diǎn)盡量靠近，避免形成黏膜橋。④旋開(kāi)圓形吻合器至最大位置，將吻合器的頭部插入于荷包線之上，將荷包線收緊并打結(jié)，用帶線器將荷包線尾端從吻合器側(cè)孔中拉出，同時(shí)旋緊吻合器。女性患者應(yīng)注意防止誤傷陰道后壁。⑤打開(kāi)保險(xiǎn)，擊發(fā)吻合器，松開(kāi)手柄，靜待30 s。將吻合器旋開(kāi)1/2～3/4圈后移出，觀察切除的黏膜組織的形狀是否完整，有無(wú)斷裂，術(shù)后將切除的黏膜組織做病理檢查。⑥仔細(xì)檢查吻合口，遇有活動(dòng)性出血的部位必須用可吸收線縫扎止血。⑦術(shù)后吻合口置凡士林紗條1根（引流、壓迫止血，術(shù)后1 d內(nèi)均可自行排出）或塞痔瘡寧栓1枚，退出肛管擴(kuò)張器，術(shù)畢。

1.6外痔的處理 對(duì)合并較大結(jié)締組織外痔，吻合后再切除皮贅。對(duì)合并血栓者，可先摘除血栓，再行吻合。

1.7術(shù)后處理 術(shù)畢6 h后可進(jìn)半流質(zhì)飲食，給予靜脈滴注抗生素3 d，便后鹽水坐浴，中藥熏蒸，痔瘡寧栓納入肛內(nèi)。一般觀察3～4 d若無(wú)痔核脫出、出血和疼痛即可出院。

2結(jié)果

2.1手術(shù)情況 手術(shù)時(shí)間20～35 min，平均25 min。術(shù)中吻合處局部出血20例，輕度的滲血采用局部壓迫或電凝止血，對(duì)活動(dòng)性出血的患者采用3-0腸線縫扎止血，效果滿意，未出現(xiàn)較大出血的情況。切除黏膜約2 cm～3 cm，完整。存在肛門皮贅、肥大乳頭及混合痔的患者，行V形切除，保留正常皮膚黏膜橋，開(kāi)放創(chuàng)口，傷口均順利愈合。

2.2手術(shù)結(jié)果與觀察 術(shù)后住院3～5 d，平均4 d，術(shù)后尿潴留15例經(jīng)導(dǎo)尿后次日拔除尿管。有7例患者術(shù)后排便有血塊，量較少，口服或局部使用止血藥物有效止血。有8例患者肛緣創(chuàng)口輕度水腫，對(duì)癥治療后消退。有12例患者術(shù)后輕微疼痛，其中有8例為結(jié)締組織性外痔或肥大肛乳頭做了外痔或乳頭切除術(shù)，隨訪1～12個(gè)月，未出現(xiàn)盆腔感染、吻合口狹窄、肛門失禁及手術(shù)無(wú)效的患者。本組沒(méi)有出現(xiàn)直腸陰道瘺。

3討論

3.1 PPH手術(shù)的機(jī)制 PPH將齒線以上2～3 cm的直腸黏膜環(huán)行切除并吻合，使肛墊恢復(fù)正常的解剖位置并固定。PPH的原理為：①保留肛墊及齒狀線的完整，使術(shù)后疼痛明顯減輕；②使痔脫垂癥狀減輕甚至消失；③阻斷了支配痔組織的血供，可以控制出血癥狀；④部分殘留的外痔術(shù)后可萎縮。

3.2 PPH適應(yīng)證 一般認(rèn)為PPH最適用于：①三、四期內(nèi)痔或以內(nèi)痔為主的混合痔；②導(dǎo)致功能性出口處梗阻型便秘的直腸前膨出、直腸內(nèi)脫垂。對(duì)局部有瘢痕粘連者或痔上組織有病變、黏膜無(wú)法上提者，合并炎性腸病或肛門狹窄、大便失禁者等則屬于PPH手術(shù)禁忌證。

3.3 PPH的優(yōu)點(diǎn) PPH的優(yōu)點(diǎn)在于 ①手術(shù)簡(jiǎn)單，操作時(shí)間短；②術(shù)中出血少；③無(wú)損傷肛門口且控便能力與術(shù)前無(wú)差別，排便通暢；④與傳統(tǒng)的手術(shù)比較，大大縮短的住院的時(shí)間，恢復(fù)工作及正常生活時(shí)間快；⑤術(shù)后痛苦少，術(shù)后肛門疼痛輕，持續(xù)時(shí)間短；⑥術(shù)后并發(fā)癥少，本組術(shù)后隨訪沒(méi)有大小便失禁及肛周膿腫形成，同時(shí)有效的抑制肛管縮小和肛門狹窄等并發(fā)癥；⑦此手術(shù)簡(jiǎn)單、痛苦小、易恢復(fù)不需要特別的護(hù)理。

綜上所述，痔理論突破帶來(lái)技術(shù)的革新，相較與傳統(tǒng)手術(shù)，PPH手術(shù)更有效、安全術(shù)程短且恢復(fù)快并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。PPH手術(shù)是當(dāng)前治療混合痔的一種有效、安全、有望取代傳統(tǒng)手術(shù)的治療方法。顯示出廣泛的應(yīng)用前景，得到越來(lái)越多的醫(yī)師和患者的認(rèn)同，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]賴仁展，趙興文.PPH治療環(huán)狀混合痔42例臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2009，11（3）.

[2]陳建林，黃建團(tuán)，黃柳軍，等.PPH手術(shù)治療重度環(huán)狀混合痔臨床分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)2007.28（10）

[3]王本鋒.PPH治療痔的體會(huì)（附32例分析）[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2007，19（17）.

編輯/張燕