肝癌介入治療的臨床價(jià)值分析（144例病例）

摘要：探討肝癌介入治療的臨床范疇及臨床意義，以及介入治療在基層醫(yī)院的發(fā)展前景及展望。肝癌的介入治療，是除外科手術(shù)治療，放療以外的另一種新的有效治療方法。特別是在我們山區(qū)，經(jīng)濟(jì)條件比較落后，人民群眾的生活水平還比較低，很難負(fù)擔(dān)得起高昂的外科手術(shù)費(fèi)用。介入治療比全身給藥的化療和體外照射的的放射治療效果好，除了殺傷目標(biāo)更為精確、將癌細(xì)胞殺死之外，尚有堵塞腫瘤賴以生存的血管、將腫瘤\"餓死\"之優(yōu)點(diǎn)。且創(chuàng)傷小、副作用小，費(fèi)用較低、療效高、見效快、安全性好。此項(xiàng)新技術(shù)的發(fā)展前景在基層醫(yī)院是一片廣闊。

關(guān)鍵詞：肝癌；介入治療；臨床價(jià)值

1資料與方法

1.1一般資料 2005年6月～2013年12月在我院進(jìn)行介入治療的肝癌患者144例，男：108例，女：36例，年齡：32～76歲，所有患者通過CT引導(dǎo)下穿刺活檢，病理檢查確診為肝癌，且都到中、晚期了，已失去了手術(shù)機(jī)會(huì)，都有明確的介入手術(shù)適應(yīng)癥。全部進(jìn)行嚴(yán)格的術(shù)前檢查，采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，將導(dǎo)管置于腫瘤的供血?jiǎng)用}，對(duì)腫瘤進(jìn)行灌注化療及栓塞治療。144位患者均順利完成診斷和治療，效果滿意，144患者術(shù)中、術(shù)后副反應(yīng)較輕，并發(fā)征少?，F(xiàn)對(duì)144例肝癌患者術(shù)中、術(shù)后的各種副反應(yīng)及并發(fā)征的發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.2方法

1.2.1患者的選擇 均在介入手術(shù)適應(yīng)癥范圍內(nèi)：①不能手術(shù)的中晚期癌癥，包括轉(zhuǎn)移性肝癌；②癌癥術(shù)前化療栓塞，可減少術(shù)中出血，避免播散，同時(shí)做肝動(dòng)脈造影時(shí)，可了解腫瘤的大小，部位，類型及血供情況，有助于手術(shù)方案的制定；③癌癥術(shù)后復(fù)發(fā)而不宜再手術(shù)者；④癌癥主灶切除，仍有子灶者；⑤對(duì)癌癥破裂出血的治療，既可起到止血作用，又可同時(shí)對(duì)腫瘤進(jìn)行治療，還可以控制癌癥導(dǎo)致的疼痛）。所有患者均無介入手術(shù)禁忌征：①腫瘤體積占肝臟的>70%者；②肝功能嚴(yán)重?fù)p害，如有重度黃疸，丙氨酸氨基移換酶較高，難以控制的腹水；③嚴(yán)重心血管。肺部疾患及嚴(yán)重腎功能不全者；④明顯凝血機(jī)制障礙有出血傾向者；⑤糖尿病高糖未控制者；⑥碘過敏者；⑦肝門靜脈主干有癌栓者；）。144例均為中晚期癌癥患者，全部為確診病例，診斷原則為臨床診斷、病理診斷、細(xì)胞學(xué)診斷[1]。

1.2.2術(shù)前準(zhǔn)備[2] 術(shù)前常規(guī)作肝、腎功能電解質(zhì)檢查、凝血酶原時(shí)間及出凝血時(shí)間檢查、肝癌患者AFP檢查、血糖檢查、HIV檢查、乙肝三系檢查、心電圖檢查、B超或CT檢查以明確病變范圍。

1.2.3皮膚準(zhǔn)備和碘過敏試驗(yàn)

1.2.4準(zhǔn)備好血管造影器械[3]。18G的穿刺針，導(dǎo)管，導(dǎo)管鞘，0.038 in的導(dǎo)絲及5F的Yashiro，Cobra導(dǎo)管和微導(dǎo)管等。

1.2.5藥物及化療方案的制訂[3] 根椐腫瘤的性質(zhì)、分期等制定不同的化療方案，手術(shù)前準(zhǔn)備好各種化療藥物和栓塞劑。

1.3治療方法

1.3.1操作方法 常規(guī)準(zhǔn)備后，局麻下，采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈成功后，將導(dǎo)管置于腫瘤的供血?jiǎng)用}，對(duì)腫瘤進(jìn)行治療。（如：經(jīng)導(dǎo)管血管栓塞術(shù)（TAE）。經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈內(nèi)藥物灌注術(shù)（TAI））。術(shù)中密切注意患者的副反應(yīng)情況，做好對(duì)癥處理。術(shù)畢拔管，壓迫止血20min左右后，用2 Kg重的鹽袋加壓包扎，術(shù)后右下肢制動(dòng)24 h，加壓6～8 h。水化患者，注意觀察患者的生命體征及尿量，觀察穿刺點(diǎn)有無滲血，觀察右足背動(dòng)脈的搏動(dòng)情況。對(duì)癥處理各種并發(fā)癥。所有患者24 h后，解除繃帶，即可下床活動(dòng)。除按常規(guī)的插管技術(shù)[4]及栓塞要求進(jìn)行介入治療外，我們還采用了先進(jìn)的經(jīng)過改良的\"三明治\"療法：（國外方法：使用含鉑抗癌藥物與多柔比星聯(lián)用應(yīng)用的方法：①注入半量的碘油多柔比星乳劑，②注化療藥，③注余下的乳劑，④用明膠海綿栓塞。）用MMC與碘油制成乳劑，①注入半量的乳劑，②注入化療藥物，③注入余下的乳劑，④用綿膠海綿進(jìn)行栓塞。此方法既經(jīng)濟(jì)又實(shí)用，而且效果也很滿意。

1.3.2應(yīng)用TAI，TOCE （經(jīng)導(dǎo)管碘油化療栓塞術(shù)）和TAE技術(shù)， 在腫瘤的供血?jiǎng)用}內(nèi)注藥達(dá)到治療的目的，或栓塞腫瘤供血?jiǎng)用}后使腫瘤缺血、壞死、縮小。這已為臨床研究所證實(shí)[5]。我們主要采用TOCE的方法對(duì)腫瘤進(jìn)行治療。正確處理栓塞化療術(shù)中和術(shù)后的各種并發(fā)癥及副反應(yīng)[6]是我們的治療的著重點(diǎn)。追蹤144例患者，治療效果滿意?，F(xiàn)對(duì)144例肝癌患者術(shù)前及術(shù)后2個(gè)月后的身體狀況進(jìn)行比較。

2結(jié)果

介入治療的副反應(yīng)輕，術(shù)中疼痛的2例，惡心6，嘔吐1例。術(shù)后1 w內(nèi)，有發(fā)熱12例，疼痛12例，惡心60例。嘔吐36例，上消化道出血及腹瀉各1例。1 w后所有患者征狀減輕或消失。介入術(shù)后患者的臨床征狀減輕，疼痛緩解及消失，肝功能大為改善，這大大的提高了患者的生活質(zhì)量。

3討論

3.1介入治療屬于微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)人體的損傷小，經(jīng)過皮膚穿刺、插管即可完成診斷和治療。特別是中、晚期肝癌患者不能進(jìn)行外科手術(shù)切除，介入治療給他們提供了一種新的可靠的治療方法。它比外科手術(shù)安全，副作用小，對(duì)一部分不能承受外科手術(shù)的患者，可以做介入手術(shù)。根據(jù)日本的統(tǒng)計(jì)資料，外科手術(shù)的死亡率從16%已降到4%，這歸功于肝癌的早期診斷和肝臟外科的發(fā)展，包括術(shù)前肝功能的準(zhǔn)確評(píng)價(jià)，手術(shù)前后的處理及手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)；然而手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率總和仍然很高（30 d以內(nèi)為10%）。腫塊<4 cm直徑的仍有8%的發(fā)生率，此外，由于肝硬化等因素只有不到20%的患者可以接受手術(shù)切除，對(duì)于這類病例，介入術(shù)就成了唯一的手術(shù)方法。

3.2手術(shù)切除后復(fù)發(fā)的肝癌采用TOCE治療也具有臨床意義，NaKao等報(bào)告手術(shù)后復(fù)發(fā)者，TOCE后，1、2、3、5、年生存率為88%、42%、27%，單純化療者的生存率分別為80%（1年）、27%（2年）、18%（3年），兩者的差異具有高度顯著 性[8]。TOCE比單純化療要好。

3.3節(jié)段性TOCE顯示出良好的組織學(xué)及臨床結(jié)果，最近有資料顯示節(jié)段性TOCE的復(fù)發(fā)率低于手術(shù)切除。導(dǎo)管位置、碘油用量、抗癌藥物用量、治療間期及患者選擇等因素直接影響療效。本組病例中，我們采用的介入療法效果是令人滿意的。

3.4由于肝癌患者無論進(jìn)行何種治療，2～3年后，都會(huì)有54%～66%的患者出現(xiàn)新的病灶。這時(shí)，手術(shù)已沒有機(jī)會(huì)，而介入可以發(fā)揮它的可重復(fù)性強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)。對(duì)其進(jìn)行治療。

3.5放射治療在殺死腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，也殺死了正常的細(xì)胞，使人體的抵抗力下降，對(duì)人體會(huì)造成很大的傷害。而介入治療是在影像設(shè)備的引導(dǎo)下，將導(dǎo)管置于腫瘤的供血?jiǎng)用}，能精確的殺死腫瘤細(xì)胞，對(duì)正常組織細(xì)胞不會(huì)造成損傷。

3.6普通化療的藥物是通過靜脈途徑給藥，藥物大部分都分布到了全身的各個(gè)組織和器官，所以副作用大，而介入治療是動(dòng)脈途徑給藥，將導(dǎo)管直接插至腫瘤的供血?jiǎng)用}，腫瘤局部的藥物分布可以達(dá)到95%以上，局部藥物的濃度是靜脈給藥的20倍，對(duì)腫瘤的殺傷力大，所以療效高。而全身其他組織的藥物量相對(duì)就少得多，那么它的副反應(yīng)就只有靜脈化療的1/20，比靜脈化療要輕得多。

4結(jié)論

肝癌的介入治療是經(jīng)過血管途徑，使用導(dǎo)管技術(shù)，達(dá)到治療的一種新的治療方法。介入治療起源于20世紀(jì)70年代，由于其創(chuàng)傷小、療效高、見效快、安全性好和花費(fèi)少、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)，很快展現(xiàn)出蓬勃的生命力。吳孟超院士在20世紀(jì)80年代使用血管介入治療，取得了肝癌外科的二期切除和肝癌復(fù)發(fā)再切除2項(xiàng)創(chuàng)新，這為肝癌血管介入治療取得了成功的經(jīng)驗(yàn)。血管介入治療比全身給藥的化療和體外照射的放療效果好，副作用很小。除了殺傷目標(biāo)更為精確、將癌細(xì)胞殺死之外，尚有堵塞腫瘤賴以生存的營養(yǎng)血管，使腫瘤細(xì)胞缺血壞死。介入治療是目前惡性腫瘤的治療方法中最具生命的，最有效的一種。

參考文獻(xiàn)：

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[3]楊建勇，陳偉.介入放射學(xué)臨床實(shí)踐[M].北京：科學(xué)出版社，2004：133-134，139.

編輯/張燕