腹腔鏡下膽囊切除術(shù)126例臨床分析

摘要：目的 探討腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧2010年1月～2013年12月我院普外科腹腔鏡下膽囊切除術(shù)126例臨床資料進(jìn)行對(duì)照分析，觀察采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)。結(jié)果 成功切除膽囊122例，因?yàn)槟懩已装Y與周圍的組織粘連嚴(yán)重轉(zhuǎn)為開腹4例，術(shù)后的住院時(shí)間一般為3～5 d，全部患者都沒有感染現(xiàn)象，術(shù)后疼痛現(xiàn)象比較輕微，患者的恢復(fù)情況很好，并且時(shí)間短。結(jié)論 腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的應(yīng)用范圍非常廣泛，并且操作起來十分簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷較小，患者恢復(fù)較快，并發(fā)癥少，值得基層臨床推廣。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；并發(fā)癥

腹腔鏡膽囊切除具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快、安全性高等特點(diǎn)，逐漸成為了治療有癥狀膽石病和其他膽囊性疾病的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。我院2010年1月～2013年12月采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療患者126例，分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料 患者為126例，其中男40例，女86例，年齡在21～72歲。所有的患者都經(jīng)過B型超聲確診，手術(shù)證實(shí)。其中膽囊結(jié)石患者為99例，膽囊息肉樣病變?yōu)?5例，慢性膽囊炎為12例。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備 確定行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)后，應(yīng)先作好包括患者心理準(zhǔn)備工作、術(shù)前各項(xiàng)檢查及全身準(zhǔn)備在內(nèi)的術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前應(yīng)排空膀胱，留置或不留置胃管，使用預(yù)防性抗生素。急癥手術(shù)患者應(yīng)糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。

1.3方法 在術(shù)前大多需要放置胃管及其尿管，行氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合麻醉?；颊叩捏w位要仰臥頭高足低位15°～20°，手術(shù)臺(tái)向左側(cè)傾斜15°左右，在臍下緣或者上緣作1 cm左右的孤形切口，切開皮膚及皮下，提起切口兩側(cè)腹壁，用穿刺針（氣腹針）通過切口，垂直穿透腹壁進(jìn)入腹腔。經(jīng)證實(shí)氣腹針位于腹腔內(nèi)后可開始以1～2 L/min的低流量注氣，然后逐漸加大流速至5～8 L/min，使腹內(nèi)的氣壓保持在12～15 mmHg。氣腹建立后，從臍孔處切口穿入10 mm的錐鞘，拔出穿刺錐后，將預(yù)熱的腹腔鏡套鞘插入腹腔，接通充氣導(dǎo)管保持氣腹壓力，連接攝像和監(jiān)視系統(tǒng)，觀察腹腔內(nèi)的情況并在腹腔鏡監(jiān)視下分別穿入另外三枚錐鞘。分別于膽囊底部平面、右鎖骨中線肋緣下2～3 cm作5 mm的皮膚切口，穿入5 mm的錐鞘后拔出穿刺錐，插入牽拉鉗。于劍突下4～6 cm作10 mm的皮膚切口，穿入10 mm的錐鞘經(jīng)此孔可插入轉(zhuǎn)換器、切割燒灼器、剪刀、鉗夾器等。軒轉(zhuǎn)腹腔鏡360°探查整個(gè)腹腔情況，肝、胃、脾、胰、腸未見明顯異常。探查膽囊，分離解剖膽囊三角，顯露膽囊動(dòng)脈，確認(rèn)后鈦夾夾閉并電凝切斷。解剖分離膽囊管，在靠近肝總管側(cè)0.5 cm處，與膽囊管呈90°鉗夾鈦夾兩枚，近膽囊頸部鉗夾鈦夾一枚在遠(yuǎn)近端鈦夾之間剪斷膽囊管。提起膽囊頸部，用電凝將膽囊從肝臟完全分離。經(jīng)劍突下的套鞘放入大抓齒鉗抓住膽囊頸，將膽囊頸及部分膽囊拉入鞘內(nèi)一起拖出腹壁。取出膽囊后于膽囊床下放置潘式引流管。用生理鹽水沖洗創(chuàng)面。退出器械，放出二氧化碳?xì)怏w，縫合腹壁切口包扎。其中具有118例患者采用了順行切除膽囊，有8例患者采用了順逆行結(jié)合切除膽囊。

2結(jié)果

成功切除膽囊122例，因?yàn)槟懩已装Y與周圍的組織粘連嚴(yán)重轉(zhuǎn)為開腹4例，術(shù)后的住院時(shí)間一般為3～5 d，全部患者都沒有感染現(xiàn)象，術(shù)后疼痛現(xiàn)象比較輕微，患者的恢復(fù)情況很好，并且十分迅速。

3討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、痛苦輕、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快及其住院時(shí)間短等特點(diǎn)，已經(jīng)逐漸成為治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)[1]，是外科手術(shù)治療膽囊良性疾病的首選方法。所以應(yīng)該熟練地掌握腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的手術(shù)技巧，從而提高手術(shù)成功率，有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.1強(qiáng)調(diào)手術(shù)適應(yīng)癥選擇的目的主要在于有效減少并發(fā)癥，提高其安全性。盡管選擇近期沒有發(fā)作的單純性膽囊結(jié)石、無腹部手術(shù)史、無心肺并發(fā)癥患者手術(shù)，但當(dāng)具有一定經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)成熟之后，適應(yīng)癥應(yīng)該逐漸地放寬，操作也應(yīng)該由4孔變?yōu)?孔。與傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)相比較，腹腔鏡膽囊切除術(shù)除了在手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及其住院時(shí)間等方面都具有明顯的差異外，通過觀察可以知道膽囊切除術(shù)的出血量比較少，胃腸功能的恢復(fù)也比較快，其原因可能為切口小、創(chuàng)傷小，即使是微小的血管出血，也能夠看得比較清楚。并且對(duì)于腹腔的干擾比較小，對(duì)腸胃沒有刺激，術(shù)后對(duì)胃腸功能的影響比較小。膽囊切除術(shù)比較直觀，并且暴露比較好，術(shù)后對(duì)于胃腸功能的影響很小，結(jié)扎牢固，能夠用手直接的去操作，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥相對(duì)較小[2]。

3.2腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有一定的中轉(zhuǎn)開腹率 中轉(zhuǎn)開腹常見原因?yàn)榻馄赎P(guān)系不清、膽囊三角粘連致密、結(jié)石嵌頓于膽囊管與膽總管匯合處、術(shù)中出中轉(zhuǎn)開腹常見原因?yàn)榻馄赎P(guān)系不清、膽囊三角粘連致密、結(jié)石嵌頓于膽囊管與膽總管匯合處、術(shù)中出血及解剖變異造成誤傷等。膽囊壁厚度、粘連程度、肝臟及膽囊形狀是影響LC難度的主要因素，而術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)在降低手術(shù)難度及減少并發(fā)癥方面起重要作用。中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)并不是LC的失敗，而是為了減少LC并發(fā)癥而采取的最好的措施，同時(shí)是對(duì)LC技術(shù)的完善和補(bǔ)充血及解剖變異造成誤傷等。膽囊壁厚度、粘連程度、肝臟及膽囊形狀是影響LC難度的主要因素，而術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)在降低手術(shù)難度及減少并發(fā)癥方面起重要作用。中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)并不是LC的失敗，而是為了減少LC并發(fā)癥而采取的最好的措施，同時(shí)是對(duì)LC技術(shù)的完善和補(bǔ)充。但臨床仍有一定的并發(fā)癥發(fā)生率，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證、規(guī)范手術(shù)操作方法、正確把握中轉(zhuǎn)手術(shù)指征及放置腹腔引流管是預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵措施[3]。

3.3明確膽囊三角的解剖結(jié)構(gòu)是LC膽囊切除術(shù)中的關(guān)鍵步驟，通常沿膽囊左側(cè)緣與肝總管之間的縱溝偏膽囊側(cè)切開該三角的腹、背側(cè)漿膜，從而拉大膽囊與肝總管間的距離，達(dá)到安全臨界目標(biāo)的要求。此時(shí)三角內(nèi)的膽囊管、肝總管及可能存在的副肝管、膽囊動(dòng)脈、膽囊動(dòng)脈分支均清晰可見，處理膽囊管和膽囊動(dòng)脈在直視下完成。炎癥粘連造成膽囊三角區(qū)解剖關(guān)系不清時(shí)，通常沿膽囊底部開始逐漸向膽囊壺腹處分離，也可逆行切除，盡量避免在膽囊三角區(qū)電凝。膽囊三角無法分離時(shí)，可在確認(rèn)膽囊管的情況下行部分膽囊切除術(shù)，將與膽管粘連緊密的部分膽囊壁留下，膽囊管殘端鈦夾夾閉。膽囊管有變異時(shí)應(yīng)反復(fù)確認(rèn)，并在鉗夾離斷管道前放松牽引，以免牽拉移位致誤判后造成損傷[4]。

3.4并發(fā)癥防治

3.4.1手術(shù)組成員應(yīng)熟悉開腹膽囊切除術(shù)，手術(shù)人員相對(duì)固定，通過培訓(xùn)，熟練掌握鏡下操作技巧，如分離、止血、縫合。

3.4.2術(shù)前術(shù)者對(duì)手術(shù)適應(yīng)癥嚴(yán)格把握，陪同患者到彩超室，認(rèn)真評(píng)估膽囊局部解剖情況，對(duì)于合并肝硬化、門脈高壓患者、粘連嚴(yán)重者，術(shù)前做到心中有數(shù)，避免術(shù)中思想準(zhǔn)備不足，陷于被動(dòng)。

3.4.3仔細(xì)解剖并掏空膽囊三角區(qū)，必須明確三管結(jié)構(gòu)才能離斷膽囊管，避免肝外膽管損傷，三角區(qū)解剖避免電凝膽道附近熱損傷，導(dǎo)致膽道電熱灼傷，致膽道狹窄，延遲性膽瘺發(fā)生，膽道損傷是LC最常見、最嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致膽道殘疾，后果極其嚴(yán)重，術(shù)者切忌麻痹大意，任何輕視LC的思想都可能致膽管損傷[5]。

3.4.4囊動(dòng)脈處理 膽囊動(dòng)脈若解剖粗糙，電凝鉤灼破導(dǎo)致術(shù)野大量滲血、噴血、術(shù)野不清，此時(shí)需及時(shí)吸除，保持術(shù)野清晰，血泊中操作易損傷肝外膽管、肝右動(dòng)脈等重要結(jié)構(gòu)。我們強(qiáng)調(diào)：精細(xì)手術(shù)操作，電凝鉤切割或分離鉗解剖，均在清晰視野下操作。

3.4.5術(shù)中剝離膽囊破裂或創(chuàng)面滲血較多時(shí)、急性膽囊炎后，我們沖洗后常規(guī)置管引流，B超復(fù)查肝膽區(qū)無積液后拔管，避免液體潴留、膿腫、感染發(fā)生

3.4.6術(shù)中解剖三角結(jié)構(gòu)不清晰，難以控制性出血，我們及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)是微創(chuàng)的，該手術(shù)要求外科醫(yī)生經(jīng)過嚴(yán)格的訓(xùn)練。同時(shí)發(fā)現(xiàn)治療中沒有明顯的并發(fā)癥，這些結(jié)果都說明了腹腔鏡下膽囊切除術(shù)效果比較好，并且十分安全，建議應(yīng)該推廣。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)具有很多的優(yōu)點(diǎn)，但是也不能夠忽視并發(fā)癥的發(fā)生。膽囊損傷是其比較常見的并發(fā)癥。膽漏發(fā)生的主要原因是膽囊管殘端夾閉不完全，對(duì)于膽囊管粗并且腫大的患者應(yīng)該采用絲線結(jié)扎?？偠灾骨荤R下膽囊切除術(shù)還是優(yōu)點(diǎn)多于缺點(diǎn)，是未來相關(guān)手術(shù)的首選。

參考文獻(xiàn)：

[1]彭飛.腹腔鏡與傳統(tǒng)手術(shù)治療膽結(jié)石的研究[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2012，2（12）：219-221.

[2]唐彥軍.腹腔鏡下膽囊切除術(shù)85例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2010，（10）.

[3]許德華.腹腔鏡下膽囊切除術(shù)120例臨床分析[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2011，（3）.

[4]吳建斌，張明金.腹腔鏡膽囊切除并發(fā)癥及其對(duì)策[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2005，25（2）：99-100.

[5]方忠偉.腹腔鏡下膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的防治體會(huì)[J].中國(guó)臨床實(shí)用醫(yī)學(xué)，2010，（11）.

編輯/張燕