重型顱腦損傷并發(fā)多器官功能障礙的臨床分析與治療

摘要：目的 探討重型顱腦損傷并發(fā)多器官功能障礙的臨床特點(diǎn)及治療方法。方法 總結(jié)我科2007年11月～2013年11月收治的533例重型顱腦損傷并發(fā)多器官功能障礙患者的臨床特點(diǎn)及治療經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果 重型顱腦損傷并發(fā)多器官功能障礙死亡率較高，達(dá)36.4%；GCS評分越低則死亡率越高（P<0.05）；GCS≥5分時(shí)合并臟器功能障礙數(shù)量越多死亡率越高（P<0.05）； GCS<5分時(shí)合并不同數(shù)量臟器功能障礙死亡率無明顯差異（P>0.05）。結(jié)論 重型顱腦損傷并發(fā)器官障礙的數(shù)量及GCS評分與死亡率有相關(guān)性。重型顱腦損傷并發(fā)多器官功能障礙的治療目前仍以對癥治療為主。早期預(yù)防、早期治療可能出現(xiàn)的多器官功能障礙，對降低重型顱腦損傷的死亡率有重要的意義。

關(guān)鍵詞：重型顱腦損傷；多器官功能障礙；臨床分析；對癥治療

重型顱腦損傷在臨床上的死殘率極高[1]，而由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)對全身的臟器活動(dòng)有重要的支配及協(xié)調(diào)作用，所以重型顱腦損傷往往會(huì)并發(fā)多器官功能障礙，使病情更進(jìn)一步惡化，提高了死殘率。我們收集了川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科2007年11月～2013年11月這6年間GCS≤8分的重型顱腦損傷并發(fā)多器官功能障礙患者533例，對這些病例進(jìn)行了臨床分析，并探討治療經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1一般資料 533例重型顱腦損傷患者中，男性347例，女性186例，年齡15～82歲，平均43.6歲。因兒童顱腦損傷有其特殊性，故未將兒童病例加入統(tǒng)計(jì)。致傷原因：車禍381例（71.5%），跌倒傷55例（10.3%），高處墜落傷49例（9.2%），高墜物砸傷32例（6.0%），刀傷14例（2.6%），爆炸傷2例（0.4%）。所有入選者存活時(shí)間均要求超過72h。入院時(shí)不存在除顱腦外的其他臟器的致死性復(fù)合傷，既往無嚴(yán)重的心肺、胃腸道、肝腎、內(nèi)分泌及血液系統(tǒng)疾病。

1.2顱腦損傷類型及GCS分類比例 閉合性損傷479例（89.9%），開放性損傷54例（10.1%）。顱內(nèi)未見明顯較大血腫的腦挫裂傷、原發(fā)性腦干損傷，彌漫性軸索損傷患者106例（19.9%），單發(fā)硬膜外血腫合并或不合并原發(fā)性腦損傷患者47例（8.8%），單發(fā)硬膜下血腫合并或不合并原發(fā)性腦損傷患者39例（7.3%），多發(fā)硬膜外血腫合并或不合并原發(fā)性腦損傷患者54例（10.1%），多發(fā)硬膜下血腫合并或不合并原發(fā)性腦損傷患者67例（12.6%），腦內(nèi)血腫合并原發(fā)性腦損傷患者75例（14.1%），腦室內(nèi)血腫合并原發(fā)性腦損傷患者26例（4.9%），復(fù)合性多發(fā)血腫（兩種以上血腫并存）合并原發(fā)性腦損傷患者119例（22.3%）。以上病例中合并顱骨或顱底骨折473例（88.7%），合并蛛網(wǎng)膜下腔出血104例（19.5%），合并腦腫脹32例（6.0%），另外，合并非顱腦的其它器官損傷303例（56.8%）。入院時(shí)GCS初次評分：8分117例（22.0）%，7分103例（19.3%），6分98例（18.4%），5分115例（21.6%），4分84例（15.8%），3分16例（3.0%）。

1.3合并多器官功能障礙的類型 出現(xiàn)肺功能障礙者502例（94.2%），出現(xiàn)肝功能障礙者449例（84.2%），出現(xiàn)胃腸功能障礙者447例（83.9%），出現(xiàn)腎功能障礙者297例（55.7%），出現(xiàn)心臟功能障礙者268例（50.3%），出現(xiàn)內(nèi)分泌功能障礙者204例（38.3%），出現(xiàn)造血功能障礙者136例（25.6%）。死亡患者臨終前由中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起的呼吸循環(huán)衰竭不單獨(dú)算作多器官功能障礙。

1.4方法 單純非手術(shù)治療275例（51.6%）。手術(shù)治療258例（48.4%），其中3h內(nèi)的早期手術(shù)162例，3～24h內(nèi)手術(shù)69例，24h后手術(shù)27例。手術(shù)方式包括開顱血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)、內(nèi)減壓術(shù)、清創(chuàng)術(shù)及腦室外引流術(shù)等。非手術(shù)治療方法包括抗腦水腫、亞低溫治療、改善腦神經(jīng)功能等手段，其他康復(fù)手段包括高壓氧，針灸，理療等。對于出現(xiàn)的多器官功能障礙包括抗感染，緩解呼吸障礙，保肝，改善胃腸道功能及心功能，保腎，控制血糖等對癥治療方法。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用SPSS18.0軟件計(jì)算多樣本率比較的χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

533例重型顱腦損傷患者共死亡194例（36.4%），余患者出院時(shí)GOS評估：良好47例（8.9%），中殘104例（19.5%），重殘99例（18.6%），植物生存89例（16.7%）。

對不同GCS評分合并臟器功能障礙患者死亡人數(shù)及死亡率統(tǒng)計(jì)見表1。

對表1進(jìn)行χ2檢驗(yàn)得到結(jié)果：①不同GCS死亡率比較有差異，P<0.05，說明GCS評分越低則死亡率越高，這與國內(nèi)其他學(xué)者得到的結(jié)果一致[2]；② GCS≥5分時(shí)合并不同數(shù)量臟器功能障礙死亡率有差異，P<0.05；③GCS<5分時(shí)合并不同數(shù)量臟器功能障礙死亡率無明顯差異，P>0.05。

533例重型顱腦損傷患者均以對癥治療的方式積極控制并發(fā)的多器官功能障礙，未行除顱腦外其他臟器的手術(shù)。

3 討論

重型顱腦損傷并發(fā)多器官功能障礙具有極高的致死率，甚至有時(shí)還是在顱內(nèi)病情已得到控制的時(shí)候使病情再度惡化，致使預(yù)后極差。從本組統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可看出當(dāng)GCS≥5分時(shí)，并發(fā)功能障礙的臟器越多，死亡率越高，其中達(dá)5個(gè)臟器以上功能障礙者幾乎全部死亡；而GCS<5分時(shí)，由于顱腦損傷過重，成致死的決定性因素，其他器官對死亡率的影響作用反而下降。重型顱腦損傷并發(fā)多器官功能障礙機(jī)制復(fù)雜，治療上困難重重，目前仍只能以對癥治療為主。

肺是最容易出現(xiàn)功能障礙的器官，重型顱腦損傷患者常因?yàn)楹粑袠惺軗p，呼吸頻率異常，可引起二氧化碳潴留，同時(shí)因?yàn)榉闻輷Q氣不足而形成低氧血癥[3]。且常因?yàn)榛颊哂幸庾R(shí)障礙缺乏咳痰反射，不能及時(shí)清除大量的肺內(nèi)分泌物，使肺部感染更加容易發(fā)生。本組患者發(fā)生肺功能障礙的比例高達(dá)94.2%，也說明其極高的并發(fā)率。為了緩解肺功能障礙，我們的治療經(jīng)驗(yàn)包括：①通暢呼吸道，加強(qiáng)排痰。若估計(jì)患者短期不會(huì)清醒或肺部感染嚴(yán)重痰較多時(shí)，應(yīng)盡早行氣管切開便于改善呼吸道的通暢。加強(qiáng)吸痰時(shí)在無特殊禁忌的情況下可刺激患者咳痰以排出肺深部的分泌物，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)翻身拍背或輔以震動(dòng)排痰儀促進(jìn)排痰；②輔助呼吸。若患者出現(xiàn)呼吸淺慢、暫?；蛎黠@低氧血癥應(yīng)予呼吸機(jī)輔助呼吸以提高血氧濃度。若患者呼吸促迫則易引起患者極度疲勞最終導(dǎo)致呼吸性堿中毒，進(jìn)一步致呼吸衰竭。故此時(shí)即使血氧濃度尚不低，也應(yīng)盡早使用呼吸機(jī)[4]，若對抗較強(qiáng)，可使用肌松劑及鎮(zhèn)靜劑抑制自主呼吸；③加強(qiáng)抗感染。對于意識(shí)障礙嚴(yán)重、已行早期氣管切開或使用呼吸機(jī)的患者應(yīng)盡早使用抗生素，在痰培養(yǎng)結(jié)果未回時(shí)可先使用廣譜抗菌素，若有細(xì)菌學(xué)及藥敏結(jié)果可針對性使用抗菌藥物；④良好的治療環(huán)境。最好在專門的NICU中治療，床位之間有足夠的間距，有良好的通風(fēng)，注意避免交叉感染都是促進(jìn)感染控制和肺功能恢復(fù)的有效手段。

重型顱腦損傷并發(fā)肝功能損害多是由于劇烈應(yīng)激反應(yīng)引起，大量細(xì)胞因子的釋放及自由基的生成可損害肝細(xì)胞；交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)和血漿內(nèi)兒茶酚胺水平增高，可使肝血管劇烈收縮，肝臟灌注量減少，肝小葉肝細(xì)胞缺血、缺氧嚴(yán)重，發(fā)生壞死?；颊弑憩F(xiàn)為：黃疸、血清總膽紅素升高、轉(zhuǎn)氨酶升高、白蛋白、總蛋白降低。嚴(yán)重者可發(fā)生肝功能衰竭、肝腎綜合征及肝性腦病[5]。通過對本組肝功能損害的生化檢查發(fā)現(xiàn)的一般規(guī)律為：先出現(xiàn)白蛋白、總蛋白降低，然后出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，最后出現(xiàn)血清總膽紅素升高及黃疸。由于重型顱腦損傷患者自身消耗量大，消化吸收功能差，故早期出現(xiàn)低白蛋白血癥并不意外，但若出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶進(jìn)行性升高則應(yīng)考慮肝功能損害，此時(shí)應(yīng)盡早應(yīng)用保肝藥，糾正低白蛋白血癥，以免病情進(jìn)一步惡化。

胃腸功能障礙在重型顱腦損傷后較為常見，主要的病理基礎(chǔ)是胃腸道血液循環(huán)的不均衡性和胃腸粘膜血流量下降導(dǎo)致胃腸粘膜缺血、缺氧[6]，腸黏膜免疫功能下降[7]。最常見的臨床表現(xiàn)的為中毒性腸麻痹和出血性胃腸粘膜病變。當(dāng)患者出現(xiàn)解黑便、咖啡色胃內(nèi)容物或腹脹、腹水時(shí)應(yīng)考慮出現(xiàn)胃腸功能衰竭。我們認(rèn)為對于胃腸道功能衰竭早期預(yù)防是較重要的，應(yīng)盡早鼻飼流質(zhì)，除非出現(xiàn)消化道急性出血或消化道梗阻等絕對禁忌癥，因?yàn)榻车臅r(shí)間越長，胃腸道黏膜易發(fā)生萎縮，屏障功能下降。由于在重型顱腦損傷時(shí)，胃腸道常有嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，使早期腸內(nèi)營養(yǎng)難以進(jìn)行，可采用間斷胃減壓進(jìn)食法[8]。若出現(xiàn)中毒性腸麻痹則患者死亡的幾率極高，本組出現(xiàn)中毒性腸麻痹患者32例，其中27例死亡，死亡率達(dá)到84.4%。此時(shí)患者腸鳴音極弱甚至消失，腹脹，出現(xiàn)腹水。此時(shí)可予胃腸減壓，以腸道菌群藥調(diào)節(jié)菌群，一些中藥敷腹對促進(jìn)胃腸道的蠕動(dòng)有一定效果，同時(shí)對于腸道菌群移位應(yīng)使用相應(yīng)的抗生素以緩解病情的進(jìn)一步惡化。

重型顱腦損傷并發(fā)腎功能障礙可能與下列因素有關(guān)：腎缺血和再灌注損傷，自由基的毒性作用，顱內(nèi)壓增高引起腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，應(yīng)激性高血糖加重腎實(shí)質(zhì)損害，甘露醇對腎髓質(zhì)氧合可產(chǎn)生有害影響[9]。尿常規(guī)檢查出現(xiàn)紅細(xì)胞、蛋白尿，24h內(nèi)血清肌酐水平值高至270μmol/L，血清尿素氮水平均大于20mmol/L。對于腎功能障礙的處理我們總結(jié)包括：動(dòng)態(tài)了解24h小便量、尿常規(guī)及腎功能檢查。及早發(fā)現(xiàn)問題并予以糾正，同時(shí)隨時(shí)糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡的失調(diào)，控制血糖水平，預(yù)防酸堿電解質(zhì)失衡的出現(xiàn)；嚴(yán)格控制甘露醇的輸入總量，加大利尿劑用量；腎臟功能的維持必須有充足的血液供給，故在控制補(bǔ)液量的基礎(chǔ)上要維持足夠的血容量?？筛鶕?jù)病情使用多巴胺等藥物擴(kuò)張腎臟血管，使腎臟血流量充足，避免出現(xiàn)腎臟缺血，從而改善腎臟功能。在患者顱腦傷情及其他臟器功能好轉(zhuǎn)后，若嚴(yán)格按照以上措施處理，腎功能障礙是可以得到糾正的。

重型顱腦損傷并發(fā)心功能障礙主要是腦心功能綜合征，往往是下丘腦、腦干損傷時(shí)影響對心臟活動(dòng)的調(diào)節(jié)和控制，且應(yīng)激狀態(tài)時(shí)交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮引起大量兒茶酚胺類物質(zhì)釋放入血[10]，造成心肌缺血、心肌梗塞、心律失常等。心肌酶譜檢查會(huì)發(fā)現(xiàn)磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB），肌鈣蛋白（cTnl）等顯著增高，顱腦損傷程度越重，增高越明顯[11]。重型顱腦損傷并發(fā)心功能障礙是十分難以糾正的，當(dāng)出現(xiàn)心律失常時(shí)，可予異搏定抗心律失常，心動(dòng)過速若超過140次/min，可靜推西地蘭。若出現(xiàn)心律、血壓下降則說明已出現(xiàn)循環(huán)衰竭跡象，應(yīng)盡快予強(qiáng)心、升壓等搶救治療，但此時(shí)預(yù)后極差，死亡率幾乎達(dá)到100%。

重型顱腦損傷早期，交感神經(jīng)極度興奮，分泌大量兒茶酚胺類物質(zhì)，大量消耗內(nèi)源性糖原；同時(shí)下丘腦-垂體軸興奮，導(dǎo)致體內(nèi)胰高血糖素水平升高，糖原的異生增加，而體內(nèi)胰島素分泌相對不足，使組織對葡萄糖利用減少[12]。這些因素均導(dǎo)致血糖上升且難以控制。同時(shí)，大量使用高滲性脫水劑及中樞性尿崩癥等因素使機(jī)體失水過多可導(dǎo)致血鈉明顯升高。嚴(yán)重的高血糖及高血鈉均使血漿滲透壓明顯升高，誘發(fā)高血糖高滲性非酮癥昏迷（HHNC）。對于單獨(dú)出現(xiàn)的高血糖可予胰島素靜脈泵入或皮下注射，而高血鈉可靜脈注入葡萄糖液稀釋。若同時(shí)出現(xiàn)高血糖及高血鈉目前較常用的方法是鼻飼+靜脈補(bǔ)充低滲流質(zhì)和液體，在多數(shù)情況下癥狀是可以等到控制的[13]。

重型顱腦損傷出現(xiàn)凝血功能障礙是由于應(yīng)激時(shí)外源性和內(nèi)源性凝血系統(tǒng)受到異常啟動(dòng)有關(guān)[14]。臨床上表現(xiàn)出TT、PT、APTT、Fbg及D一二聚體均在傷后4h上升至高峰，并多要維持較高水平3d以上[15]，部分患者出現(xiàn)血小板減少。對于并發(fā)凝血功能障礙，應(yīng)盡快輸注新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀或活化的Ⅶ因子予以糾正。

總之，對于重型顱腦損傷應(yīng)早期預(yù)防、早期治療可能出現(xiàn)的多器官功能障礙，對降低重型顱腦損傷的死亡率有重要的意義，一旦形成不可逆的器官功能損害則治療效果極差。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉兵，張建寧，王志濤，等.重型顱腦損傷死亡相關(guān)因素分析[J].中華神經(jīng)外科雜志，2007，23（7）：496-498.

[2]周凡，張世明，王中，等.影響急性顱腦損傷預(yù)后因素分析[J].中華神經(jīng)外科雜志，2008，24（2）：92-94.

[3]Holland MC， Mackersie RC， Moradito D， et al. The development of acute lung injury is associated with worse neurological outcome in patients with severe traumatic brain injury[J]. J Trauma，2003，55（1）：106-111.

[4]李展鵬，楊春萬，張聰，等.早期機(jī)械通氣對重型顱腦損傷預(yù)后的影響[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2008，7（9）：947-949.

[5]許民輝，鄒詠文，楊東虹，等.顱腦損傷后的肝功能損害[J].中華創(chuàng)傷雜志，1998，14（2）：105-107.

[6]鐘天安，王建奇，姚鵬飛，等.重型顱腦損傷后應(yīng)激性潰瘍防治與胃腸道感染的相關(guān)性及對策[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2006，5（8）：823-825.

[7]趙希敏，劉霞，沈曉燕.彌漫性腦損傷后腸黏膜免疫功能的改變[J].中華神經(jīng)外科雜志，2007，23（70）：503-506.

[8]王子敬，于懷松，徐梓洲，等.重型顱腦損傷超早期胃腸功能干預(yù)及早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持臨床救治研究[J].中國臨床實(shí)用醫(yī)學(xué)，2008，2（5）：44-46.

[9]顧洪庫，車萬民，羅睿，等.重型顱腦損傷嚴(yán)重并發(fā)癥的預(yù)防及治療[J].中華神經(jīng)外科雜志，2000，16（2）：112.

[10]Bader M，Ganten D.Update on tissue renin-angiotensin systems[J].Mol Med，2008，86（6）：615-621.

[11]陳麗英，緱東元，金燕，等.急性顱腦損傷患者心臟損害和血管緊張素Ⅱ水平變化[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2009，18（12）：1270-1273.

[12]Mascia L， Sakr Y， Pasero D， et al. Extracranial complications in patients with acute brain injury： a post-hoc analysis of the SOAP study[J]. Intensive Care Med，2008，34（4）：720-727.

[13]單愛軍，蔡坤浩，陳東，等.腦損害昏迷患者并發(fā)高滲性糖尿病昏迷、高鈉血癥的快速救治[J].中華神經(jīng)外科雜志，2000，16（2）：132-133.

[14]Wafaisade A， Lefering R， Tjardes T，et al. Acute coagulopathy in isolated blunt traumatic brain injury[J]. Neurocrit Care，2010，12（2）：211-219.

[15]劉旭，朱家偉，鄭濤，等.重型顱腦損傷急性期凝血功能變化及與預(yù)后的關(guān)系[J].中華創(chuàng)傷雜志，2012，28（9）：797-798.編輯/哈濤