鋼板內(nèi)固定物取出困難的原因分析及對策

摘要：目的 分析和討論鋼板內(nèi)固定物取出困難的原因和對策。方法 回顧分析鋼板螺釘內(nèi)固定物取出困難23例臨床資料。結(jié)果 本組回訪6個月～2年，所有病例骨折愈合良好，無再發(fā)骨折發(fā)生 。結(jié)論 內(nèi)固定物取出術(shù)前需要做好充分的思想準備和物質(zhì)準備，術(shù)中要嚴格規(guī)范操作，取出內(nèi)固定，既要保證內(nèi)固定不遺留，完全取出，又要維持原來骨的強度。

關(guān)鍵詞：骨折；內(nèi)固定物取出；取出困難；對策

由于交通、建筑業(yè)及礦產(chǎn)業(yè)的高速發(fā)展，導(dǎo)致外傷骨折患者大量增加，骨折內(nèi)固定手術(shù)增多，從而導(dǎo)致內(nèi)固定物取出困難也相應(yīng)增多，回顧分析2009年3月～2013年3月共采用鋼板螺釘內(nèi)固定治療四肢骨折術(shù)后發(fā)生鋼板螺釘取出困難共23例，合計32枚螺釘，現(xiàn)進行了分類，并將處理體會總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組鋼板螺釘23例（3例為基層醫(yī)院取出失敗后轉(zhuǎn)入）共32枚螺釘。男17例，女6例。年齡17～72歲。脛骨中下段8例，肱骨中上段8例，股骨中下段3例，橈骨遠端2例，鎖骨2例，共32枚螺釘。其中骨痂包埋6例，螺釘滑絲16枚，螺釘斷裂10枚（術(shù)中斷裂4枚，術(shù)前X線證實斷裂6枚）。取出時術(shù)后時間10月～15年。

1.2方法

1.2.1骨痂包埋 骨質(zhì)包埋釘尾，骨痂覆蓋找不到螺釘，術(shù)前仔細閱讀X線片，應(yīng)用C形X線機定位，用克氏針探至螺釘尾處，用窄骨鑿、咬骨鉗清除螺釘周圍骨質(zhì)，充分暴露至無骨質(zhì)卡壓后取出，或用擴套筒擴充周圍組織，用合適的直徑環(huán)鉆將螺釘周圍的骨質(zhì)圓形清除，取出螺釘[1]。用克氏針定位，避免鑿除過多骨質(zhì)而增加術(shù)后局部骨折發(fā)生率。

1.2.2滑絲螺釘?shù)奶幚?可破壞釘帽 ：先用專用的反向攻絲螺釘取出器取滑釘。如失敗，使用特殊磨鉆鉆頭，將內(nèi)六角螺帽磨出一個\"一\"字，再用一字改錐擰取螺絲刀。如仍不成功，可用工業(yè)電鉆鉆頭將螺釘帽磨掉，使鋼板與螺釘分離，然后取出鋼板，再按照斷釘取出的方法取出螺釘。磨釘帽時注意用紗布保護周圍組織，用生理鹽水沖洗降低溫度，將金屬屑清理干凈。 可破壞鋼板 ：可剪斷鋼板[2]，或用磨鉆磨穿鋼板，分段取出鋼板，暴露釘尾，用咬骨鉗鉗夾釘尾旋轉(zhuǎn)擰出或用T形加壓套筒螺絲刀專用工具取出。如僅剩一枚螺釘時發(fā)生滑絲，可撬撥鋼板兩頭致鋼板呈\"V\"字形，用鋼板來旋動螺釘，撬撥鋼板時注意不要把應(yīng)力集中在骨骼上造成再次骨折。

1.2.3斷釘?shù)奶幚?用略大于釘體的直徑的斷釘取出器，沿釘體方向磨挫骨質(zhì)，將皮質(zhì)的兩端磨穿后即可將斷釘取出?；蛟趯?cè)皮膚切口，用環(huán)鉆套住無法擰動的螺釘，鉆透其周圍骨質(zhì)，使其松動取出。如術(shù)中取釘骨質(zhì)損失太多時，術(shù)中可將取出的骨質(zhì)回填或植骨，術(shù)后給予患肢保護及延長負重時間防止再發(fā)骨折。

2 結(jié)果

本組病例手術(shù)時間1～3.5h，平均1.5h。手術(shù)出血量50～500ml。隨訪6個月～2年，所有病例骨折愈合良好，無再骨折，效果良好。

3 討論

3.1螺釘取出困難的原因

3.1.1內(nèi)固定材料和器械的原因 如目前流行的鎖定鋼板螺釘固定原理及BO理念是間接復(fù)位，相對穩(wěn)定，因此在愈合過程中骨折周圍產(chǎn)生大量骨痂，骨痂長入鋼板和螺釘之間，導(dǎo)致骨折愈合后內(nèi)固定物取出難度加大[3]。取出器械螺釘與改錐不配套及磨損。目前生產(chǎn)鋼板及螺釘廠家眾多，標準不能完全一致，取出時患者不能說出相應(yīng)廠家，不能準備完全配套的取出工具。醫(yī)院或器械公司提供的螺絲刀反復(fù)使用，致螺絲刀磨損而未能及時更新。

3.1.2操作原因 植入時操作不規(guī)范：不合適直徑的鉆頭鉆孔和不用絲攻預(yù)先攻絲，使用較粗螺釘或直接強力擰入螺釘，使螺釘釘帽處凹槽磨損甚至螺釘本身變形?；虿磺‘?shù)姆胖眉訅郝葆?，位置太貼近鋼板再強力擰入造成螺釘釘尾變形。鎖定螺釘旋入時不使用限力改錐，直接用電鉆及普通螺絲刀擰入，導(dǎo)致螺釘與鋼板之間因扭力過大形成冷焊接[4]。取出時操作不當：如骨痂或軟組織在釘帽中存留，導(dǎo)致螺絲刀頭不能與螺帽內(nèi)六角緊密接觸，使螺帽內(nèi)壁被螺刀破壞，導(dǎo)致滑絲[5]。取釘時未套牢螺帽及掌握方向隨意取釘致滑絲。

3.1.3患者因素 置入內(nèi)固定物后患者活動過早、過度致螺釘斷裂，不清楚內(nèi)固定材料生產(chǎn)廠家。大部分內(nèi)固定物應(yīng)在術(shù)后1～2年取出，體力勞動者或內(nèi)固定術(shù)后時間過長，有的甚至10年以上，螺釘承受應(yīng)力明顯增加，在取出時困難加大[6]。由于鈦合金彈性模量與骨骼接近，骨折愈合時螺釘與骨質(zhì)結(jié)合較牢固，螺釘在體內(nèi)留置時間越長，取出困難的可能性越大。

3.2預(yù)防及應(yīng)對措施

3.2.1術(shù)前需要做好充分的思想準備和物質(zhì)準備 術(shù)前要認真閱讀X線片，判斷螺釘?shù)姆N類、型號、數(shù)目、有無斷裂。手術(shù)工具準備上要充分，如電鉆、鉆頭、克氏針、環(huán)鉆、磨鉆頭、大力鉗、咬骨鉗、T形加壓套筒螺絲刀、專用反絲取出器等，力求有備無患，寧濫無缺。術(shù)前談話給患者作以積極的溝通，判斷斷釘?shù)膬r值，告知強行完全取出導(dǎo)致相關(guān)危險，如術(shù)中骨折及術(shù)后再骨折。如果花費的代價太大，建議不要強行堅持取出，降低術(shù)后醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

3.2.2術(shù)中要嚴格規(guī)范操作 充分暴露鋼板和螺釘，如手術(shù)視野較小，不利于很多工具的應(yīng)用。去除包裹的外骨痂和螺釘釘尾凹槽內(nèi)嵌入的軟組織，選用配套的改錐，沿螺釘長軸方向嵌套穩(wěn)妥后，均勻用改錐逆時針旋轉(zhuǎn)，避免改錐搖擺導(dǎo)，避免由操作不當引起滑釘和斷釘。取滑釘或斷釘時，一定要有耐心，思路清晰，操作輕柔，避免肆意地鑿除骨質(zhì)或鉆洞，盡少的損傷骨質(zhì)，避免術(shù)中及術(shù)后再骨折。

3.2.3 取出內(nèi)固定，既能保證內(nèi)固定不遺留，完全取出，又要維持原來骨的強度，對一個骨科醫(yī)生來說是最基本要求。根據(jù)術(shù)中需要，建議術(shù)中、術(shù)后C形臂X線機下透視，定位指導(dǎo)手術(shù)操作，減少骨質(zhì)損傷，防止內(nèi)固定物遺留。

參考文獻：

[1]王志軍，李曉龍，等.鋼板螺釘內(nèi)固定物取出困難的方法分析及臨床應(yīng)用[J].中國實用醫(yī)藥，2012，7（5）：57-58.

[2]朱敏，徐永清，鄔江，等.一種取出滑絲螺釘?shù)姆椒╗J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27（5）：475.

[3]Micheal Wagner，Matin Altmann，Andre Frenk，et al.LHS removal-A challeng[J].AO Dialogue，2006，4：23-27.

[4]吳正廉，宋英，李亞先，等.骨折內(nèi)固定物取出困難分析及對策[J].實用骨科雜志，2008，14（1）：55-56.

[5]陳銘，戈濤，等.鎖定螺釘拆除困難的初步原因分析及對策[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21（11）：920-921.

[6]王書軍，黃堂，彭旭光，等.鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)后取出困難之對策[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22（8）：699-701.編輯/許言