胸部損傷266例臨床分析

摘要：目的 探討胸部損傷有效合理的臨床治療方法。方法 回顧性分析我院自2004年1月～2012年12月收治的266例胸部損傷患者搶救和治療。結(jié)果 經(jīng)過及時(shí)搶救和治療， 全組死亡2例，均死于合并腦外傷。結(jié)論 早期正確快速的診斷和有效搶救，提高胸外傷治愈率，降低死亡率。

關(guān)鍵詞：胸部損傷；救治；臨床分析

在當(dāng)今社會(huì)里，創(chuàng)傷已成為人類死亡的重要原因，而在創(chuàng)傷死亡患者中，有25%直接死于胸部創(chuàng)傷，另外25%的死亡與胸部創(chuàng)傷有關(guān)[1]。我院自2004年1月～2012年12月共治胸外傷266例，現(xiàn)將臨床資料和救治特點(diǎn)分析如下。

1 臨床資料

男性 218 例（85.95%）；女性48例（18.05%）。致傷原因：各種交通事故致傷者為169例（63.53%）；各種工傷（擠壓、跌、砸傷）所致?lián)p傷者55例（20.68%），銳器刺傷者36例（13.53%），動(dòng)物（馬牛羊）踢、頂傷6例（2.26%）。在全組中，血?dú)庑?37例，肺挫裂傷76例，單純肋骨骨折73例，胸壁單純軟組織損傷41例，創(chuàng)傷性濕肺23例，胸腹聯(lián)合傷8例，胸壁貫通傷1例，外傷性膈疝1例，心臟裂傷1例。

2結(jié)果

266例中重傷例占多數(shù)，其中休克157例，單純性胸外傷96例，合并有頭部腹部骨等部位復(fù)合傷32例，全組死亡2例，均死于合并腦外傷。

3討論

胸部傷主要臨床特點(diǎn)：①傷情危重，相繼出現(xiàn)呼吸、循環(huán)功能障礙；②患者多伴有多發(fā)性損傷（腹部、四肢、顱腦損傷）。胸部損傷的患者有的立即出現(xiàn)危重情況需要緊急處理，有的患者開始癥狀不明顯，但如果在處理中有所遺誤，錯(cuò)過救治最佳時(shí)機(jī)，將造成不良后果，因此在診斷上要注意以下幾點(diǎn)：①患者的受傷點(diǎn)。②胸部兩側(cè)呼吸動(dòng)度。③雙肺音及心率。④血壓改變。⑤休克程度。⑥x線檢查情況。⑦心電圖變化。⑧心包腔穿刺情況。⑨有無胸部以外的組織器官損傷。急救時(shí)抓住重點(diǎn)，就不必作過多的輔查以至延誤搶救。一旦診斷明確，我們應(yīng)該解決呼吸循環(huán)功能障礙這一主要矛盾，針對情況，設(shè)法迅速恢復(fù)其正常的呼吸循環(huán)，這是治療成功的關(guān)鍵。下面就本組的幾種胸外傷進(jìn)行討論分析。

3.1 關(guān)于肋骨骨折 肋骨骨折是一種最為常見的胸部損傷，在胸部損傷中40%～60%的患者存在肋骨骨折[2]，從本組資料看約占整部外傷的57%，發(fā)生在右側(cè)者76例，左48例，兩側(cè)同時(shí)骨折者24例。骨折的1～11根不等，其中2根以下78例；3～5根的145例；6根以上者39例。本組多數(shù)肋骨骨折的病例為單純性未形成胸壁軟化，無反常呼吸，只簡單處理。采取措施：①肋骨固定：過去常規(guī)用膠布固定，但有造成皮膚過敏 、表皮損傷、形成水泡的不良因素，近年來采用自制胸帶固定胸壁、控制肋骨移動(dòng)取得了良好效果。②止痛；輕痛口服止痛劑，嚴(yán)重疼痛我們采用肋間神經(jīng)封閉取得了滿意效果。③預(yù)防感染。早期預(yù)防性應(yīng)用抗生素。嚴(yán)重多發(fā)肋骨骨折，特別是形成連枷胸的多數(shù)合并有程度不同的創(chuàng)傷性濕肺，對呼吸功能影響很大，加之疼痛使呼吸運(yùn)動(dòng)受限，造成缺氧，如不及早采取措施，?？晌＜吧?。本組有2例患者，入院時(shí)有嚴(yán)重的呼吸困難及休克，胸壁有反常呼吸，經(jīng)及時(shí)用布巾鉗行肋骨牽引，呼吸困難及休克很快糾正。在救治中必須保持呼吸道通暢，除一般處理外要重點(diǎn)注意及時(shí)吸氧、霧化吸入、氣管內(nèi)吸痰。氣管內(nèi)吸痰很重要，一般醫(yī)護(hù)不樂意和不習(xí)慣采用，患者亦不愿意接收。實(shí)踐證明，此法能解決根本問題。本組15例因肋骨骨折，造成呼吸道分泌物積蓄，形成阻塞性肺不張，患者呼吸困難嚴(yán)重，經(jīng)協(xié)助咳嗽排痰，霧化吸入及應(yīng)用化痰藥均無效果，當(dāng)氣管內(nèi)吸痰后癥狀很快改善。我們常用吸痰管由鼻孔進(jìn)入到達(dá)氣管后，一部分痰液可以從導(dǎo)管吸出，另一方面導(dǎo)管可以刺激氣管內(nèi)粘膜引起反射性有效咳痰，幾年來我們體會(huì)到，氣管內(nèi)吸痰是目前胸部損傷防治肺部并發(fā)癥確實(shí)有效可行的辦法。

對于連枷胸患者，我們根據(jù)不同情況采取不同處理方法。范圍較小者用棉墊或紗布墊壓迫胸帶包扎固定，范圍較大者用布巾鉗床頭牽引或切開內(nèi)固定手術(shù)。總之對各類肋骨骨折的基本處理措施要掌握3點(diǎn)：壓、牽、固定。要根據(jù)情況靈活運(yùn)用。

3.2血?dú)庑?在胸部外傷中血胸氣胸往往同時(shí)存在，本組病例單純血胸者29例，單純氣胸者47例，兩者同時(shí)存在者61例。本組137例血?dú)庑刂醒舆t性血?dú)庑?例。本組行單純性胸腔閉式引流58例，胸腔穿刺15例，開胸手術(shù)64例。在血?dú)庑刂委熯^程中，準(zhǔn)確判斷血?dú)獾膩碓醇俺潭?，是制定治療方案的關(guān)鍵[3]，對少量非活動(dòng)性血?dú)庑兀覀兇蠖疾捎糜^察及對癥治療；①對于血胸：<400ml，，肺壓縮<30%，經(jīng)1？郯2次胸腔穿刺，大都能治愈；對出血量>500ml，肺壓縮>50%者最好行胸腔閉式引流；一則可有效的排出積血和氣體，二則可以觀察出血及排氣情況，及時(shí)判斷有無活動(dòng)性出血及肺組織損傷。對活動(dòng)性出血應(yīng)根據(jù)每小時(shí)排出的血量是否凝固，血壓及患者的全身情況以及對輸血治療的反應(yīng)等多種情況（來判斷是否進(jìn)行開胸探查術(shù)）加以判斷。開胸指征：胸腔閉式引流后，引流血量200ml/h左右，持續(xù)3h仍有出血，休克不易糾正，應(yīng)立即開胸。②對于氣胸：我們掌握如果無活動(dòng)性失血，一般都不需要開胸。尤其是閉合傷。？訩輕度肺壓縮小于40%，可穿刺抽氣l～3次即愈。？訪肺組織壓縮40%以上，常規(guī)進(jìn)行胸腔閉式引流術(shù)，幾年來采用此法，均獲得滿意效果，無一例死亡。近幾年我們采用快速膀胱穿刺針并配上雙腔氣囊尿管用于臨床，簡便適用，患者痛苦小，不致于自行脫出排氣徹底，且護(hù)理方便。③血?dú)庑赝瑫r(shí)存在情況下若無活動(dòng)性出血我們?nèi)允侵眯厍婚]式引流管進(jìn)行引流，尤其是胸腔血?dú)廨^多者。應(yīng)用引流管為較粗硬橡膠管，從腋中第七肋間置入即能排出液體，亦能排出氣體，一般情況不必給患者插雙管造成更多痛苦。

3.3 創(chuàng)傷性濕肺 創(chuàng)傷性濕肺，是胸部嚴(yán)重創(chuàng)傷中一種常見的支氣管肺部的綜合病變，由于末稍支氣管和肺泡積液水腫，形成支氣管和肺泡的濕變，患者常表現(xiàn)痰多，呼吸困難，缺氧，處理不當(dāng)可造成患者死亡，本組23例，無一例死亡。主要是早期對保持呼吸道通暢采取了有效的措施。方法是切實(shí)做到鼓勵(lì)協(xié)助患者排痰，霧化吸入，鼻咽導(dǎo)管大流量吸氧，如不顯效可自氣管內(nèi)下管間斷進(jìn)行吸痰。必要時(shí)該管保留在氣管內(nèi)待傷員恢復(fù)咳痰能力后再拔出。此法如應(yīng)的好，可避免行氣管切開。

3.4 胸腹聯(lián)合傷 胸腹聯(lián)合傷，是胸外傷中最為嚴(yán)重的損傷之一，病情多較危重，死亡率高，本組胸腹聯(lián)合傷8例，其中腹腔內(nèi)臟破裂（主要為肝脾破裂）伴多發(fā)肋骨骨折血?dú)庑?例，其它2例為腸管和腎損傷。膈肌破裂1例。8例中有5例行開腹處理內(nèi)臟傷，胸部僅做穿刺或閉式引流處理，愈后均好。胸腹聯(lián)合傷，常因傷情重，患者情況緊急，有些常規(guī)檢查不能進(jìn)行，主要靠對全身情況的了解和物理診斷作出判斷，如腹部傷為主尚不能確定胸部有活動(dòng)性出血時(shí)，可先開腹處理主要矛盾，然后再進(jìn)一步檢查和觀察胸部情況，有明確手術(shù)指征再開胸，不要輕易行胸腹聯(lián)合切口探查而加重患者創(chuàng)傷[4]。在胸腹聯(lián)合傷中，對腹部傷的處理應(yīng)更加注意，因腹部情況較胸部復(fù)雜，特別是貫通傷，因腹腔臟器較多，關(guān)系復(fù)雜應(yīng)詳細(xì)了解受傷時(shí)的姿勢，出入口的位置，傷口漏出液的性質(zhì)，來判斷彈道（或刺傷道）的經(jīng)過途徑，可能傷及的臟器，術(shù)中須仔細(xì)探查，以免造成漏診。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/許言