替羅非班和血栓抽吸對(duì)急性心肌梗死臨床治療的效果觀察

摘要：目的 探討替羅非班聯(lián)合血栓抽吸導(dǎo)管應(yīng)用于急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的治療效果及有效性。方法 2010年5月～2012年5月我院確診并行PCI手術(shù)治療的STEMI患者82例隨機(jī)分組，研究組40例和采用替羅非班聯(lián)合血栓抽吸導(dǎo)管治療，對(duì)照組42例單純采用PCI手術(shù)治療，比較兩組近、遠(yuǎn)期療效。結(jié)果 研究組患者TIMI血流3級(jí)率和TMPG 3級(jí)率極明顯高于對(duì)照組，提示研究組治療后病變血管血液完全再灌注較好（P<0.01）；研究組患者M(jìn)ACE、TVR和TLR發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，提示研究組遠(yuǎn)期療效較對(duì)照組好（P<0.05）。結(jié)論 替羅非班聯(lián)合血栓抽吸導(dǎo)管治療STEMI具有較好的近、遠(yuǎn)期療效，可提高患者PCI后心肌灌注水平，降低遠(yuǎn)期不良心血管事件發(fā)生率，提高預(yù)后。

關(guān)鍵詞：替羅非班；血栓抽吸；急性心肌梗死；療效觀察

隨著臨床心腦血管疾病發(fā)病率的不斷提升，急性心肌梗死（AMI）也越來(lái)越常見(jiàn)，嚴(yán)重威脅患者生命[1]。目前經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)（PCI）已經(jīng)成為臨床普遍應(yīng)用的治療急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的有效和重要手段[2]。但隨著臨床研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)單純應(yīng)用冠脈成形術(shù)或支架手術(shù)，易引起血栓和斑塊的破裂與脫落，造成遠(yuǎn)端微小血管栓塞，影響療效和安全性[3]。替羅非班有抑制血小板激活作用，血栓抽吸導(dǎo)管可減少粥樣物質(zhì)和血栓碎片進(jìn)入微循環(huán)，本組研究以臨床試驗(yàn)為依據(jù)，探討替羅非班聯(lián)合血栓抽吸導(dǎo)管應(yīng)用于AMI患者的治療效果及有效性。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者為2010年5月～2012年5月我院確診并行PCI手術(shù)治療的STEMI病例，共82例，男54例，女28例；年齡54～82歲，平均（63.6±4.8）歲。將患者隨機(jī)分為研究組40例和對(duì)照組42例，兩組臨床資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可比。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)[4] ①AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)參照世界衛(wèi)生組織WHO提出的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，患者發(fā)病在12 h以內(nèi)，心電圖顯示ST段抬高；②冠脈造影檢查可見(jiàn)重度血栓負(fù)荷特征，血管閉塞段呈截?cái)酄睿梢?jiàn)漂浮血栓，閉塞段長(zhǎng)度超出5 mm，遠(yuǎn)端有造影劑滯留；③患者既往無(wú)AMI病史和PCI及旁路移植手術(shù)史；④排除合并有腫瘤、心源性休克、心臟瓣膜病、肝腎功能嚴(yán)重?fù)p傷患者，排除隨訪不足1年失訪患者；⑤患者及家屬對(duì)相關(guān)治療知情。

1.3方法 術(shù)前所有患者均于冠脈造影前口服腸溶性阿司匹林和氯吡格雷各300 g。對(duì)照組患者單純行PCI介入治療：根據(jù)患者體質(zhì)量給藥，普通肝素120U/kg。研究組行替羅非班聯(lián)合血栓抽吸導(dǎo)管治療：普通肝素70U/kg，替羅非班3min冠脈注射完畢，劑量10μg/kg，隨后靜脈泵入24～36h，維持劑量0.15μg/kg·min，血栓抽吸導(dǎo)管于血栓遠(yuǎn)端1cm位置持續(xù)負(fù)壓抽吸，并緩慢后撤。隨后兩組均根據(jù)病變特點(diǎn)選擇球囊擴(kuò)張，并進(jìn)行支架植入。術(shù)后患者均給予阿司匹林口服100mg/d、立普妥口服40mg/d和波立維口服75mg/d，持續(xù)皮下注射肝素5～7d。

1.4觀察指標(biāo) ①觀察患者術(shù)后TIMI血流分級(jí)情況[5]：0級(jí)（無(wú)造影劑通過(guò)）；1級(jí)（可見(jiàn)少量造影劑通過(guò)，遠(yuǎn)端動(dòng)脈血管床無(wú)充分顯影）；2級(jí)（可見(jiàn)部分造影劑通過(guò)且至遠(yuǎn)端，但狹窄段造影劑流速較慢，排空延緩）；3級(jí)（可見(jiàn)造影劑完全通過(guò)且直達(dá)遠(yuǎn)端，遠(yuǎn)端血管床充盈，造影劑流速接近血液流速，且排空正常）；②觀察患者術(shù)后TIMI灌注分級(jí)（TMPG）情況[6]：0級(jí)（病變血管無(wú)造影劑顯影）；1級(jí)（造影劑灌注心肌緩慢，微血管不能全部排空，顯影存在時(shí)間超過(guò)3個(gè)心動(dòng)周期）；2級(jí)（造影劑延遲進(jìn)出微血管，可在3個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)排空）；3級(jí)（造影劑進(jìn)出微血管和排空正常）；③近期療效：記錄患者院內(nèi)心血管不良事件（MACE）發(fā)生率和院內(nèi)心源性病死率；④遠(yuǎn)期療效：患者均隨訪1年以上，記錄心源性病死、再梗死、MACE、靶血管再次血運(yùn)重建（TVR）和靶病變?cè)俅窝\(yùn)重建（TLR）情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05時(shí)認(rèn)為數(shù)據(jù)間比較統(tǒng)計(jì)學(xué)差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1近期療效 如表1所示為兩組患者治療后臨床療效比較，研究組患者TIMI血流3級(jí)率和TMPG 3級(jí)率極明顯高于對(duì)照組，提示研究組治療后病變血管血液完全再灌注較好，數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較具有顯著差異（P<0.01）。兩組患者術(shù)后MACE和心源性病死發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2遠(yuǎn)期療效 如表2所示為兩組患者治療后1年的療效比較，研究組患者M(jìn)ACE、TVR和TLR發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，提示研究組遠(yuǎn)期療效較對(duì)照組好，數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較具有顯著差異（P<0.05）。兩組患者治療1年后心源性病死和再梗死率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是引發(fā)AMI的主要病理機(jī)制，由于各類因素引起的動(dòng)脈內(nèi)斑塊破裂、血栓形成進(jìn)而造成動(dòng)脈血管的急性閉塞，促使心肌供血不足，從而表現(xiàn)出心絞痛等前驅(qū)癥狀，如不及時(shí)治療，易造成心肌細(xì)胞缺血缺氧性壞死，危急生命[7]。PCI介入治療是臨床救治AMI的主要術(shù)式，旨在縮小梗死范圍、開(kāi)通閉塞血管、促進(jìn)血液再灌注，從而達(dá)到改善預(yù)后的目的。但是PCI臨床應(yīng)用與研究過(guò)程中也發(fā)現(xiàn)，病變血管的再開(kāi)通并不能完全充分的實(shí)現(xiàn)心肌血液再灌注，主要影響因素在于：AMI使冠脈內(nèi)血栓負(fù)荷加重，PCI時(shí)斑塊和血栓可能因負(fù)荷迅速變化的沖擊破裂和脫落，進(jìn)而隨再灌注血液流向病變血管遠(yuǎn)端及微小血管，造成微小血管的閉塞，形成無(wú)再流或慢血流現(xiàn)象，影響PCI手術(shù)治療的效果，也為MACE的發(fā)生埋下隱患[8]。

替羅非班是酪氨酸非肽類衍生物，具有阻斷血小板凝聚通路的作用，從而達(dá)到抗血小板作用。臨床已有報(bào)道證實(shí)替羅非班應(yīng)用于PCI手術(shù)治療AMI患者可提高治療效果。TIMI血流分級(jí)和TMPG分級(jí)是臨床常見(jiàn)的心肌灌注水平評(píng)價(jià)指標(biāo)，利用造影劑的回流分布和流速流量等來(lái)綜合評(píng)價(jià)心肌再灌注后的供血情況。血栓抽吸導(dǎo)管主要通過(guò)病變血管近端的物理性抽吸，將影響血供的血栓和粥樣物質(zhì)抽出，提高心肌組織的再灌注率，該方法對(duì)血流不產(chǎn)生阻斷作用，且操作簡(jiǎn)單安全，可在PCI和替羅非班的應(yīng)用基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高病變血管血液再灌注的效果。

在本組研究中，研究組患者術(shù)后TIMI血流3級(jí)及TMPG 3級(jí)率均極明顯高于對(duì)照組，提示替羅非班結(jié)合血栓抽吸導(dǎo)管治療能夠提高心肌組織再灌注水平和灌注范圍，從而更好的改善心肌供血，消除病變障礙，提高療效。治療后近期而言，兩組MACE發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，隨訪1年后研究組患者M(jìn)ACE發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明血栓抽吸和抗血小板的治療可促進(jìn)患者病變血管內(nèi)及周圍微循環(huán)的粥樣物質(zhì)及斑塊，進(jìn)而減少血小板凝聚的發(fā)生和血栓的形成，降低遠(yuǎn)期MACE發(fā)生的危險(xiǎn)性。TVR和TLR指標(biāo)顯示了病變血管再次血運(yùn)重建的情況，本組中研究組患者TVR和TLR發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，提示患者術(shù)后的預(yù)后較好。

總之，替羅非班聯(lián)合血栓抽吸導(dǎo)管治療STEMI具有較好的近、遠(yuǎn)期療效，可提高患者PCI后心肌灌注水平，降低遠(yuǎn)期不良心血管事件發(fā)生率，提高預(yù)后。當(dāng)然，本組研究也存在樣本量較少的缺陷，希望更多的臨床研究能夠涉足于該領(lǐng)域，為理論和實(shí)踐提供更多的依據(jù)。

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編輯/哈濤