2012年九江地區(qū)1325例手足口病的臨床分析

摘要：目的 分析年度引發(fā)手足口病病原學(xué)變化和相應(yīng)臨床特點(diǎn)，指導(dǎo)地區(qū)重癥手足口病防控。方法 采用回顧性分析方法，對(duì)我院收治的1325例手足口病患兒的性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、居住地、接觸史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、病原學(xué)結(jié)果和臨床轉(zhuǎn)歸等進(jìn)行綜合分析。病原學(xué)通過(guò)咽拭子分析。結(jié)果 患兒年齡4個(gè)月～9歲，1～5歲患兒占該病發(fā)病人數(shù)占97.1%（1287/1325）。城郊及農(nóng)村病例多于市區(qū)，城郊及農(nóng)村813例，占61.4%、城區(qū)512例，占38.6%，比例為1.59。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥主要以腦膜腦炎、腦炎、腦脊髓炎為主，該類(lèi)患兒常伴有外周血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞增高等現(xiàn)象。585例患兒病原學(xué)檢查為腸道病毒71型（EV71）陽(yáng)性（44.2%）；226例為柯薩奇病毒A16型（CA16）病毒感染（17.1%）。重癥病例203例（15.3%），其中EV71感染者為186例（91.6%）。結(jié)論 手足口病高發(fā)人群為1～5歲的兒童，城郊及農(nóng)村仍是該病防治的重點(diǎn)區(qū)域；神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是危害患兒的主要并發(fā)癥，主要見(jiàn)于EV71感染；外周血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞明顯升高者神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率高。

關(guān)鍵詞：手足口??；神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥；九江地區(qū)

手足口?。╤and foot and mouth disease，HFMD）是由腸道病毒引起的，以發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹、皰疹或皰疹性咽峽炎為主要特征的一種小兒急性傳染病。HFMD全年均可發(fā)病，多發(fā)生于5～7個(gè)月，患者以<5歲兒童多見(jiàn)，主要通過(guò)糞口途徑、飛沫途徑和密切接觸傳播。HFMD屬于自限性疾病，大多數(shù)預(yù)后良好，但病毒侵犯到呼吸、中樞神經(jīng)和心血管系統(tǒng)，可引起肺水腫、出血、心肌炎、無(wú)菌性腦膜炎等，嚴(yán)重危害嬰幼兒的生命健康。多種腸道病毒可引起HFMD，以柯薩奇病毒A組16型（Coxsackie A16，CA16）和EV71最多 見(jiàn)[1-2]。通常情況下，EV71感染引起的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥較CA16等其他腸道病毒多見(jiàn)且病情較重，故倍受人們的關(guān)注。

HFMD是全球性傳染病，世界大部分地區(qū)均有該病的報(bào)道。近年來(lái)，HFMD流行在東南亞地區(qū)有上升趨勢(shì)[3-6]。我國(guó)自1981年在上海出現(xiàn)HFMD以來(lái)，相繼在北京、天津、福建等地均有報(bào)道[7]。2008年3月，我國(guó)安徽省阜陽(yáng)市發(fā)生了較大規(guī)模的HFMD疫情，引起了社會(huì)的廣泛關(guān)注[8]。本研究采用回顧性分析方法，對(duì)我院感染科2012年1月～12月收治的1325例HFMD患兒的流行病學(xué)資料及診治特點(diǎn)進(jìn)行分析，旨在更好地對(duì)重癥病例進(jìn)行識(shí)別及治療，進(jìn)一步完善對(duì)手足口病的預(yù)防控制。

1資料與方法

1.1一般資料 1325例手足口?。℉FMD）患兒，均符合衛(wèi)生部制定的《2010年手足口病診療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2采用回顧性分析方法 對(duì)患兒的性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、居住地、接觸史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果和臨床轉(zhuǎn)歸等進(jìn)行綜合分析。采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3儀器及試劑 用RT-PCR法檢測(cè)腸道病毒EV71核酸和CA16核酸，PCR儀器由PCR儀器為美國(guó)應(yīng)用生物系統(tǒng)公司制造--ABI7300實(shí)時(shí)熒光定量PCR儀；RNA提取試劑采用中山大學(xué)達(dá)安基因股份有限公司；咽拭子專(zhuān)用采集棉簽及病毒采樣管購(gòu)自海南興南峰醫(yī)藥器械有限公司；CA16和EV71一步法熒光定量RT-PCR檢測(cè)腸道病毒RNA試劑盒購(gòu)自中山大學(xué)達(dá)安基因股份有限公司

1.4樣本采集 患兒入院后盡快采集咽拭子樣本，采集時(shí)間控制在發(fā)病后的3d內(nèi)，使用專(zhuān)用采集棉簽，適度用力拭抹患兒咽后壁和兩側(cè)扁桃體部位，迅速將棉簽放入裝有3～5 mL保存液的采樣管中。

1.5樣本處理與RNA提取 運(yùn)用中山大學(xué)達(dá)安基因股份有限公司的抽提試劑盒，從咽拭子保存液中提取腸道病毒RNA，操作嚴(yán)格參照試劑盒產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)。用一步法熒光定量RT-PCR檢測(cè)EV71和CA16病毒的RNA，詳見(jiàn)方法參閱試劑盒產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)。

2結(jié)果

2.1流行病學(xué)特點(diǎn)

2.1.1性別與年齡 1325例患兒中男862例，女463例，男女比例為1.8∶1。年齡：3個(gè)月～9歲。3～6個(gè)月18例（1.3%），6個(gè)月～1歲135例（10.2%），1～3歲1008例（76.0%），3～5歲126例（9.5%），>5歲38例（2.9%），1～3歲年齡段人數(shù)最多，其次為3～5歲年齡段，1～5歲患兒占97.1%（1287/1325）。

2.1.2地區(qū) 居住于農(nóng)村及城郊813例，占61.4%，居住于城區(qū)512例，占38.6%。

2.1.3接觸史 902例在發(fā)病前有明確接觸史，其中586例來(lái)自農(nóng)村和城郊，占64.9%。近期（2 w之內(nèi)）家庭成員或來(lái)往密切的親屬中有相同疾病病例286，占31.7%；335例（41.5%）患兒在發(fā)病前其所在的托幼機(jī)構(gòu)或其鄰居有該病例出現(xiàn)，但無(wú)密切接觸；其余患兒均否認(rèn)發(fā)病前有明確接觸史。

2.1.4發(fā)病時(shí)間 本年度以4～7個(gè)月、9～12個(gè)月兩個(gè)高發(fā)期。5～6個(gè)月、10～11個(gè)月為高峰期，總數(shù)為949例，占71.6%。

圖1 2012年九江第三人民醫(yī)診斷手足口病患者（例數(shù)/月）曲線圖

2.2臨床特點(diǎn)

2.2.1發(fā)熱 發(fā)熱病例，37.5℃～38.5℃ 687例，占51.8%，其中持續(xù)時(shí)間>3 d 206例，占30.0%；>38.5℃ 258例，占19.5%，持續(xù)時(shí)間>3 d 62例，占24.4%，見(jiàn)表1。

2.2.2皮疹 所有患兒均有皮疹，在手、足、口、臀等同時(shí)出現(xiàn)871例，比例65.7%，單純口腔出疹185例，比例14.0%。皮疹一般在出診后5～6 d消退，大多數(shù)患兒無(wú)皮疹瘙癢及疼痛，1%的患兒皮疹表現(xiàn)出輕微痛癢感。重癥病例多在發(fā)病3～5 d出現(xiàn)。

2.2.3口腔黏膜病變 679例患兒有口腔黏膜病變，初起1～2 mm大小的皰疹，1～2 d后皰疹破潰形成潰瘍，大部分患兒就診時(shí)已出現(xiàn)口腔黏膜潰瘍。病變可位于咽部、頰粘膜、軟腭、硬腭、牙齦及舌尖部?？谇火つげ∽円话阌诎l(fā)病后5 d左右愈合。

2.2.4其他臨床表現(xiàn) 部分患兒有咳嗽、咳痰、流涕、呼吸較快等呼吸道癥狀，有472例，占35.6%。

2.2.5其他并發(fā)癥 出現(xiàn)并發(fā)癥有542例，比例40.9%，神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)并發(fā)癥最多見(jiàn)，見(jiàn)表2。

2.3輔助檢查

2.3.1血常規(guī) 578例HFMD患兒血常規(guī)出現(xiàn)異常，表現(xiàn)為白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高493例；白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞降低85例。HFMD患兒血常規(guī)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比例升高時(shí)，其神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率增加（χ2檢驗(yàn)，P<0.05），見(jiàn)表3。

2.3.2 CK及CK-MB異常的有863例，出現(xiàn)急性心肌炎病例5例。

2.3.3血糖升高7例，血糖的有降低43例。

2.3.4心電圖 心肌受損52例。

2.3.5影像學(xué)檢測(cè) X線胸片或肺CT平掃提示肺紋理增粗704例，支氣管炎或肺炎82例。

2.3.6病原學(xué)檢查 EV71陽(yáng)性585例；Cox16陽(yáng)性226例。重癥病例152例，危重癥病例5例，<3歲占138例，EV71型128例，COXA16型7例，其他3例。

圖2 2012年九江第三人民醫(yī)診斷手足口病患者病原學(xué)（例數(shù)/月）曲線圖

2.4治療與轉(zhuǎn)歸 對(duì)于輕癥及未出現(xiàn)其他并發(fā)癥的患兒給予抗病毒治療（如利巴韋林），口腔潰瘍或手部皰疹明顯者給予康復(fù)新液口服及外涂，部分病例考慮有繼發(fā)感染同時(shí)應(yīng)用1代或2代頭孢菌素抗感染治療；對(duì)于體溫大于38.5℃的患兒酌情予以退熱治療，有早期重癥化趨勢(shì)的病例除支持、對(duì)癥處理外，給予小劑量甲基強(qiáng)的松2～4 mg/Kg和靜脈注射用丙種球蛋白0.25～0.5 g/Kg/d，連用2～3 d，可有效阻斷病情進(jìn)展；呼吸持續(xù)增快者，給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)支持治療；危重病例及時(shí)加用血管活性藥物及氣管插管呼吸機(jī)支持，1325例患兒全部治愈出院，治愈率為100%。

3討論

腸道病毒屬于小核酸病毒科，病毒在復(fù)制過(guò)程中已發(fā)生基因突變，引起病毒出現(xiàn)多種基因型及亞型，使得HFMD在近30年間在世界范圍內(nèi)出現(xiàn)多次流行[9-10]。EV71感染容易引起包括無(wú)菌性腦膜炎、腦膜腦炎、腦炎及腦脊髓炎等嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，有致死性，且病情進(jìn)展迅速[11-15]。

本組病例中，HFMD發(fā)病有全年常態(tài)化發(fā)生趨勢(shì)，本年度出現(xiàn)雙高峰，如表1所示，分別為4～7月份和10～12月份，從病原學(xué)監(jiān)測(cè)來(lái)看，4～7月份以EV71為主，10～12月份則以其它類(lèi)型腸道病毒為主，如圖2所示，這與本地區(qū)在2011年度在流行高峰時(shí)段以EV71為主有明顯的不同。

從臨床表現(xiàn)來(lái)看，發(fā)熱、口腔黏膜、手、足、臀、膝部同時(shí)出現(xiàn)皮疹仍是各型HFMD的共有癥狀；但其它類(lèi)型腸道病毒所致HFMD的皮疹數(shù)量多數(shù)較EV71型及COXA16型多，部分成簇，甚至少數(shù)成片發(fā)生，呈小水泡疹，皮疹消退后有脫屑現(xiàn)象，極個(gè)別1w左右有發(fā)生指甲脫落現(xiàn)象；在發(fā)熱方面，EV71型及COXA16型臨床表現(xiàn)的更明顯，特別是EV71型，持續(xù)高熱者占多數(shù)；在并發(fā)癥方面，如支氣管炎/肺炎、心肌/肝功能受損、末梢循環(huán)障礙，EV71型及COXA16型的表現(xiàn)明顯多于其它類(lèi)型腸道病毒所致HFMD；在神經(jīng)系統(tǒng)損害方面，EV71型基本占據(jù)主導(dǎo)，本組病例中出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者93%（127/137）為EV71型。

本組病例中，危、重癥病例203例，其中EV71感染者為186例（91.6%）。其臨床表現(xiàn)主要為持續(xù)高熱且常規(guī)退熱劑效果不佳、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、循環(huán)障礙、肺炎，病程多在發(fā)病后3～5 d出現(xiàn)。

在臨床治療方面，對(duì)于輕癥以抗病毒（利巴韋林注射液）、支持為主，療程4～6 d，對(duì)于有支氣管炎/肺炎、心肌/肝功能受損并發(fā)癥則給予相應(yīng)保護(hù)治療，如止咳化痰、營(yíng)養(yǎng)心肌、保肝等，如出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、循環(huán)障礙則早期給予降顱壓、血管活性藥物及小劑量甲基強(qiáng)的松龍（2～4 g/Kg）和靜脈注射用丙種球蛋白（0.25～0.5 g/Kg/d），連用2～3 d，力爭(zhēng)早期阻斷病情進(jìn)展，危重癥則按衛(wèi)生部手足口病臨床專(zhuān)家組制定了《腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專(zhuān)家共識(shí)（2011年版）》處理；有效呼吸持續(xù)增快者，早期給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)支持治療，不能改善者及時(shí)氣管插管呼吸機(jī)支持。年度1325例患兒全部治愈出院，治愈率為100%。

綜合本年度HFMD疫情與以往流行情況對(duì)比，可以看出，HFMD已成為小兒常見(jiàn)傳染性疾病，全年均可發(fā)病，而今年有全年兩次發(fā)病高峰，且引發(fā)感染流行的病原學(xué)類(lèi)型有變化趨勢(shì)。我們知道，引發(fā)HFMD的病原學(xué)腸道病毒有20多種，主要是柯薩奇病毒A組4、5、7、9、10、16型和B組2、5、13型，腸道病毒71型及?？刹《?，春、秋季節(jié)溫度適宜病毒的繁殖，加之期間人群交流活動(dòng)頻繁，幼兒聚集生活、活動(dòng)亦多，易形成暴發(fā)流行[16]。從2008～2011年引發(fā)HFMD的病原學(xué)主要為EV71型和Cox16型，占80%以上，4～7月為高峰期[17]；本年度Cox16型全年呈低水平發(fā)生，4～7月份高峰仍以為主，10～12月份高峰則以其它類(lèi)型腸道病毒，這一變化符合傳染病流行規(guī)律，當(dāng)人群中對(duì)某類(lèi)傳染性病原微生物的免疫達(dá)到一定比例，則該類(lèi)傳染病暴發(fā)流行被抑制。是否Cox16型、EV71型在今后的HFMD疫情中進(jìn)入低發(fā)病率期，有待今后的持續(xù)監(jiān)測(cè)觀察。從目前臨床治療情況看，EV71型、Cox16型仍是引發(fā)患兒危重型HFMD重要病原，而其它引發(fā)HFMD的腸道病毒類(lèi)型尚未表現(xiàn)出對(duì)患兒健康的嚴(yán)重危害性，由于我們對(duì)其它類(lèi)型的HFMD腸道病毒的檢測(cè)沒(méi)有常規(guī)開(kāi)展，其臨床危害性有無(wú)變化，這也需要我們今后繼續(xù)關(guān)注。本研究是首次對(duì)九江地區(qū)2012年手足口病的整體情況的臨床分析，相對(duì)2011年的867例手足口病，2012年的手足口病的發(fā)病數(shù)量增長(zhǎng)53%。由于沒(méi)有檢測(cè)其他腸道病毒的類(lèi)型，在病原學(xué)的確定方面受到很大的限制。因此在EV71、Cox16的基因型和其他腸道病毒的研究有待進(jìn)一步深入。

總之，HFMD已成為我國(guó)幼兒常發(fā)傳染性疾病，每年發(fā)病數(shù)居于前位，目前納入國(guó)家丙類(lèi)傳染病管理，其社會(huì)影響較大，由于其病原學(xué)類(lèi)型多，掌握其發(fā)病規(guī)律及臨床表現(xiàn)，對(duì)于我們控制該類(lèi)疾病，減少對(duì)患兒的危害，有著重要意義。

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編輯/張燕