骶尾部藏毛竇切除后直接縫合和改良菱形皮瓣轉(zhuǎn)移的療效回顧

摘要：目的 觀察藏毛竇切除后直接縫合和菱形轉(zhuǎn)移皮瓣兩種關(guān)閉切口方法的適應(yīng)癥及療效。方法 回顧2010年10月～2013年9月實(shí)施骶尾部藏毛竇手術(shù)22例，其中 7例行切除后直接縫合，15例行改良菱形皮瓣轉(zhuǎn)移。結(jié)果 1例復(fù)發(fā)。2例出現(xiàn)藏毛竇切口1針、2針的小裂開(kāi)。2例切口有少量滲出。無(wú)皮瓣或皮緣壞死。1例愈合后出現(xiàn)針刺樣疼痛。結(jié)論 藏毛竇切除后閉合切口的方法根據(jù)切口長(zhǎng)度及切口張力大小而定，切口長(zhǎng)度小于5cm且切口張力小給予直接縫合，切口長(zhǎng)度大于5cm或切口張力大給予行改良菱形皮瓣轉(zhuǎn)移，均取得良好效果。

關(guān)鍵詞：藏毛竇；手術(shù)；皮瓣轉(zhuǎn)移

藏毛竇（ pilonidal sinus） 是一種少見(jiàn)的皮膚組織上含有毛發(fā)的竇道，常見(jiàn)于骶尾部臀間溝的上方，稱為骶尾部藏毛竇。以青春期后20～30歲男性多發(fā)[1]。以肛門(mén)墜脹、疼痛、肛周流膿為特征，伴有感染時(shí)可見(jiàn)惡寒、發(fā)熱、周身不適等。在歐美國(guó)家多見(jiàn)，近年來(lái)我國(guó)發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)。對(duì)于骶尾部藏毛竇的治療均以手術(shù)切除為主[2]，以往切除后考慮切口張力大，復(fù)發(fā)率高，切除后不縫合創(chuàng)口。但切除后遺留創(chuàng)面大， 恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)， 愈合后瘢痕較大， 且自覺(jué)不適[3]。近年來(lái)，臨床上開(kāi)始探索手術(shù)切除后各種閉合創(chuàng)面的方法， 取得一定進(jìn)展。回顧我科3年來(lái)收治的22例骶尾部藏毛竇患者，有7例切除后直接縫合，15例切除后行改良菱形皮瓣轉(zhuǎn)移。對(duì)兩種閉合切口方法的治療結(jié)果進(jìn)行回顧總結(jié)。旨在探討不同閉合切口方法的適應(yīng)證和臨床意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧我科2010年10月～2013年9月共收治骶尾部藏毛竇患者22例，年齡均在18～40歲，男女比例5：1，7例行切除后直接縫合，15例行改良菱形皮瓣轉(zhuǎn)移。

1.2手術(shù)前準(zhǔn)備 對(duì)于15例處于慢性感染期患者，均先給予溫水坐浴、紅外線局部理療1w后再實(shí)施手術(shù)，對(duì)于7例處于急性膿腫期患者，先給予切口充分引流、抗炎、溫水坐浴、紅外線理療等，待炎癥控制、水腫消退后再實(shí)施手術(shù)。

1.3方法 全部均采用硬膜外麻醉，取俯臥折刀位。用寬膠布粘住兩側(cè)臀部皮膚，使臀部向外側(cè)牽開(kāi)固定于手術(shù)床兩側(cè)，充分暴露臀溝。術(shù)中用探針探查藏毛竇的長(zhǎng)度及深度，評(píng)估需切除范圍。沿竇道兩側(cè)梭型切開(kāi)皮膚、皮下，用電刀在竇道及瘢痕外正常組織內(nèi)游離，至達(dá)骶骨筋膜。完整切除竇道及所有慢性炎性增生組織，創(chuàng)面徹底止血、沖洗。7例切口長(zhǎng)度不超過(guò)5cm，且切除后切口對(duì)合后張力不大，給予直接逐層縫合。 12例切口超過(guò)5cm或切除后切口對(duì)合后張力大，直接縫合困難，給予行改良菱形皮瓣轉(zhuǎn)移。先設(shè)計(jì)預(yù)轉(zhuǎn)移皮瓣，以正中切口的上下兩點(diǎn)為菱形皮瓣的兩個(gè)角，于雙側(cè)坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)距正中切口約3～5cm選取菱形皮瓣的左右兩個(gè)角。沿設(shè)計(jì)的轉(zhuǎn)移皮瓣預(yù)切線，切開(kāi)皮膚、皮下、部分臀肌淺筋膜，菱形皮瓣的上下兩角各遺留1cm勿完全切開(kāi)。皮瓣向正中推移，1-0#絲線分層縫合正中切口，避免殘留死腔，然后兩側(cè)菱形再縫合兩側(cè)轉(zhuǎn)移皮瓣切口。

2 結(jié)果

切口愈合時(shí)間2～3w，平均15d。1例復(fù)發(fā)，再次手術(shù)后治愈。2例出現(xiàn)藏毛竇切口1針、2針的小裂開(kāi)，給予換藥2w均愈合。2例切口有少量滲出，少量滲出的給予拆除1-2針縫線，并局部理療及切口換藥后治愈。無(wú)皮瓣或皮緣壞死。1例愈合后出現(xiàn)針刺樣疼痛，3個(gè)月后緩解。隨訪1～3年，均無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

藏毛竇的病因一直是人們爭(zhēng)論的論題，過(guò)去認(rèn)為它是一種先天性疾病，現(xiàn)在傾向認(rèn)為藏毛竇是由于損傷、手術(shù)、異物刺激和慢性感染引起的肉芽腫疾病。由外部進(jìn)入的毛發(fā)為主要原因。臀間裂有負(fù)吸引作用，可使脫落的毛發(fā)經(jīng)皮膚凹點(diǎn)進(jìn)入皮下組織引起感染性炎癥，局部可用紅、腫、熱、痛等急性炎癥表現(xiàn)，多自動(dòng)突破流出膿液或經(jīng)外科手術(shù)引流后炎癥消退，少數(shù)引流口可完全閉合，但多數(shù)表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作或經(jīng)常流水而形成竇道或瘺管。對(duì)于藏毛竇的治療，有非手術(shù)方法與手術(shù)方法。非手術(shù)治療[4]是使用腐蝕性硬化劑注入竇道，破壞竇道內(nèi)皮，使竇道于囊腔閉合，由于復(fù)發(fā)率高，目前已基本被手術(shù)替代。而手術(shù)治療均以完整切除藏毛竇的皮膚、竇道及周?chē)毯垩装Y組織，以前不縫合切口，傷口逐漸被肉芽組織填充，愈合時(shí)間長(zhǎng)，文獻(xiàn)報(bào)道達(dá)3～6個(gè)月。愈合后瘢痕較大， 不耐磨， 且存在不適感，有的需要二次植皮。目前均給予閉合切口，閉合切口能縮短切口愈合時(shí)間，且沒(méi)有增加術(shù)后復(fù)發(fā)率及各種并發(fā)癥。但閉合切口的方法較多，有直接閉合，有各種皮瓣轉(zhuǎn)移，我科選擇I期直接縫合和改良菱形皮瓣轉(zhuǎn)移兩種方式閉合切口。選擇的關(guān)鍵在于切口張力的大小，及切口長(zhǎng)度，切口張力大或切口長(zhǎng)度超過(guò)5cm，均采用改良菱形皮瓣轉(zhuǎn)移；切口張力小且切口長(zhǎng)度小于5cm，給予直接縫合。

藏毛竇切除、切口閉合手術(shù)后的并發(fā)癥主要包括：復(fù)發(fā)，切口感染、切口裂開(kāi)、皮瓣壞死等。我科22例中，直接縫合7例中復(fù)發(fā)1例，無(wú)切口感染、無(wú)切口裂開(kāi)，無(wú)皮膚壞死，皮瓣轉(zhuǎn)移15例中無(wú)復(fù)發(fā)，無(wú)切口感染，切口1針、2針的小裂口2例，無(wú)皮緣壞死，術(shù)后局部針刺樣感覺(jué)1例。術(shù)后復(fù)發(fā)，給予再次擴(kuò)大切除并皮瓣轉(zhuǎn)移后治愈，復(fù)發(fā)原因考慮為藏毛竇殘留所致，我們認(rèn)為術(shù)前充分引流并抗炎控制感染、使病灶局限，術(shù)中完整切除藏毛竇及周?chē)仔栽錾M織是其預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。切口小裂口，給予切口換藥后愈合，切口裂開(kāi)考慮為切口張力大所致，術(shù)中應(yīng)合理設(shè)計(jì)轉(zhuǎn)移皮瓣，轉(zhuǎn)移皮瓣切開(kāi)深度應(yīng)切開(kāi)臀肌淺筋膜，使轉(zhuǎn)移皮瓣移動(dòng)度好，減少正中切口縫合張力。對(duì)于切口感染，給予切口拆除部分縫線、充分引流，切口換藥2w后完全愈合，我們認(rèn)為切口感染多為術(shù)中不注意保護(hù)切口所致，應(yīng)在完整切除藏毛竇后更換所有污染器械、紗布，重新消毒臀部后再行轉(zhuǎn)移皮瓣。我科轉(zhuǎn)移皮瓣無(wú)皮緣壞死。我們認(rèn)為皮緣壞死與皮緣局部缺血有關(guān)，我們認(rèn)為皮瓣較大時(shí)不易出現(xiàn)皮瓣的壞死，且切開(kāi)臀肌淺筋膜時(shí)勿破壞筋膜下血管，及轉(zhuǎn)移皮瓣如圖，菱形皮瓣的上下兩點(diǎn)均未完全切開(kāi)，血運(yùn)較好，但這樣則使兩側(cè)皮瓣向中線處推移時(shí)張力較大，增加了切口裂開(kāi)的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后1例出現(xiàn)針刺樣疼痛，我們給予局部理療后緩解。我們認(rèn)為切口愈合后骶尾部不適隨時(shí)間推移可自行減退。無(wú)需特殊處理。

綜上所述， 對(duì)于藏毛竇切除后根據(jù)切口長(zhǎng)短、縫合張力大小選擇合適的閉合方案，均取得良好效果。

參考文獻(xiàn)：

[1]Maghsoudi H， Nezami N， Ghamari AA. Ambulatory treatment of chronic pilonidal sinuses with lateral incision and primary suture[J].Can J Surg， 2011， 54（2）：78-82.

[2]E- lTawil S， CarapetiE. U se of a double rhomboid transposition flapin the treat ment of extensive complex pilonidal sinus disease[J].ColorectalDis，2009，11（3）：313-317 .

[3]詹學(xué)斌，陳朝文，劉東生.藏毛竇切除術(shù)后切口開(kāi)放、 縫合或皮瓣轉(zhuǎn)移的療效回顧[J]. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2010， 10（12）：1127-1128.

[4]陳葉紅，費(fèi)風(fēng)珍，等.13例骶尾部藏毛竇外科治療體會(huì)[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2008，6（5）：419-420.

編輯/哈濤