監(jiān)測(cè)血清降鈣素原在卒中相關(guān)性肺炎治療中的臨床意義

摘要：目的 評(píng)價(jià)血清降鈣素原（Procalcitonin， PCT）檢測(cè)在指導(dǎo)卒中相關(guān)性肺炎治療中的臨床意義。方法 收集卒中相關(guān)性肺炎患者，隨機(jī)分為PCT檢測(cè)指導(dǎo)治療組（PCT組）和常規(guī)臨床經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)治療組（對(duì)照組）。PCT組以血清PCT濃度來指導(dǎo)卒中相關(guān)性肺炎治療，常規(guī)治療組根據(jù)患者臨床癥狀和病情變化決定抗菌藥物的使用。比較兩組抗生素治療天數(shù)、抗生素費(fèi)用、住院天數(shù)及住院病死率的差異及抗生素治療結(jié)束后兩組患者炎性指標(biāo)[白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白（CRP）]和臨床肺部感染積分（CPIS）之間的差異。結(jié)果 共收集卒中相關(guān)性肺炎患者142例，其中PCT組71例，對(duì)照組71例。兩組經(jīng)治療后，PCT組患者白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、CRP，住院病死率，NIHSS、Barthel指數(shù)與常規(guī)組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與常規(guī)治療組相比，PCT組抗生素使用時(shí)間，抗生素費(fèi)用，住院時(shí)間明顯降低，（P<0.05）。結(jié)論 卒中相關(guān)性肺炎患者，應(yīng)用PCT指導(dǎo)抗生素治療可以減少卒中相關(guān)性肺炎的抗生素使用時(shí)間，抗生素費(fèi)用，住院時(shí)間， PCT檢測(cè)可指導(dǎo)卒中相關(guān)性肺炎的臨床治療。

關(guān)鍵詞：降鈣素原；卒中相關(guān)性肺炎

卒中相關(guān)性肺炎（stroke-associated pneumonia， SAP）是急性卒中最常見并發(fā)癥之一，是卒中患者致殘率和病死率增高的重要原因[1]。一旦合并感染，卒中病情會(huì)急劇惡化，住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用大幅增加；同時(shí)，感染也是卒中患者死亡的重要危險(xiǎn)因素[2]。因此早期診斷SAP，合理使用抗生素日益引起臨床醫(yī)生的關(guān)注。血清降鈣素原（Procalcitonin， PCT）水平在細(xì)菌感染時(shí)較之病毒感染或其它炎癥疾病時(shí)有明顯升高，被認(rèn)為是一個(gè)有價(jià)值的標(biāo)志物[3，4]。本研究旨在探討血清PCT測(cè)定在SAP抗生素使用中的臨床意義。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年11月～2012年12月環(huán)湖醫(yī)院六病區(qū)卒中單元確診為卒中相關(guān)性肺炎患者142例，其中男82例，女60例，年齡35～88歲，平均年齡（63.9±11.2）歲，隨機(jī)分為PCT組和常規(guī)治療組各71例，PCT組男42例，女29例，平均年齡（63.1±10.1）歲，常規(guī)治療組男40例，女31例，平均年齡（64.7±12.3）歲，兩組間性別，年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），具有可比性。

參照2010卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專家共識(shí)制定的卒中相關(guān)性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：①臨床診斷：發(fā)生卒中后胸部X線片檢查結(jié)果示：新生或者是進(jìn)展性肺部浸潤(rùn)性病理改變，伴2個(gè)以上感染癥狀：？訩發(fā)熱≥38℃；？訪咳嗽伴痰、原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或者不伴胸痛；？訫肺實(shí)變體征，伴或者不伴濕啰音；？訬外周血WBC≥10×109/L或≤4×109/L，伴或者是不伴核左移。排除肺結(jié)核、非感染性肺間質(zhì)病、肺部腫瘤、肺栓塞、肺不張等疾病可能。②病原學(xué)診斷：臨床通常使用肺泡灌洗、氣管內(nèi)吸引、保護(hù)性毛刷進(jìn)行下呼吸道標(biāo)本的采集，并行細(xì)菌定量培養(yǎng)；3種標(biāo)本分別采用106、104、103 CFU/ml為閾值。超過閾值濃度生長(zhǎng)的細(xì)菌判斷為病原菌，低于閾值濃度的為定植或污染菌。

1.2方法 所有入選患者在進(jìn)入研究時(shí)均進(jìn)行血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、血?dú)夥治觥CT、CRP、胸片、痰培養(yǎng)+藥敏和血培養(yǎng)+藥敏等檢查，記錄患者入組時(shí)NIHSS評(píng)分、急性生理和慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（APACHEⅡ）、臨床肺部感染評(píng)分（CPIS）、氧和指數(shù)（PaO2/FiO2）、白細(xì)胞記數(shù)（WBC）和中性粒細(xì)胞百分比。PCT組在PCT指導(dǎo)下使用抗生素，PCT≤0.25ug/L時(shí)停用抗生素，對(duì)照組則根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)用藥，臨床診斷卒中相關(guān)性肺炎即開始抗生素治療，CPIS≤6分停用抗生素。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本次研究數(shù)據(jù)采用SPSS14.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 PCT組和對(duì)照組間一般情況比較 142例卒中相關(guān)性肺炎患者的年齡、性別組成、白細(xì)胞總數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞比例、C反應(yīng)蛋白（CRP）、臨床肺部感染評(píng)分（CPIS）、急性生理和慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（APACHEⅡ），美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分等方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）（見表1）。

2.2兩組卒中相關(guān)性肺炎患者臨床治療結(jié)果對(duì)比 與對(duì)照組比較，PCT組抗生素使用時(shí)間、抗生素費(fèi)用和住院時(shí)間明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，見表2）。

2.3兩組患者入院時(shí)及21dNIHSS評(píng)分及改善值，Barthel評(píng)分及改善值（x±s，分） 住院時(shí)PCT組和對(duì)照組間NIHSS評(píng)和Barthel指數(shù)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P>0.05）。入院第21d與陰性對(duì)照組比較，PCT治療組NIHSS評(píng)分及改善值Barthel評(píng)分及改善值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，見表3）。

3討論

卒中相關(guān)性肺炎（stroke-associated pneumonia， SAP）是指原先無肺部感染的卒中患者疑患感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁，即廣義的肺間質(zhì)）炎癥[1]。SAP亦被稱為卒中后肺炎（post-stroke pneumonia），是指卒中發(fā)病時(shí)無感染，也不處于感染潛伏期，而是在卒中發(fā)病48h后發(fā)生的肺炎[5]。卒中相關(guān)性肺炎更強(qiáng)調(diào)肺炎發(fā)生的特定群體及卒中并發(fā)肺炎機(jī)制上的內(nèi)在聯(lián)系，即機(jī)體功能障礙，尤其是吞咽功能障礙引起的口咽分泌物或胃內(nèi)容物吸入[6]。SAP是卒中最主要的的嚴(yán)重并發(fā)之一，發(fā)生率達(dá)5～22%， SAP被認(rèn)為是卒中患者轉(zhuǎn)歸不良和死亡的最重要原因之一[7]。一旦合并感染，卒中病情會(huì)急劇惡化，住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用大幅增加；同時(shí)，感染也是卒中患者死亡的重要危險(xiǎn)因素[8]。

因此早期診斷SAP，合理使用抗生素日益引起臨床醫(yī)生的關(guān)注。SAP缺乏早期診斷特異性指標(biāo)，氣管內(nèi)吸引、肺泡灌洗、保護(hù)性毛刷采集下呼吸道標(biāo)本，并進(jìn)行細(xì)菌定量培養(yǎng)所獲得的微生物證據(jù)，被認(rèn)為是診斷SAP較可靠的依據(jù)，然而上述侵人性技術(shù)并不能被廣泛使用。降鈣素原（Procalcitonin， PCT）作為一個(gè)新的炎癥指標(biāo)，PCT是降鈣素的前期體現(xiàn)，正常人體的PCT濃度小于0.1ng/ml，如果發(fā)生感染，PCT的濃度會(huì)顯著上升，嚴(yán)重時(shí)可達(dá)12ng/ml。如果發(fā)生細(xì)菌性感染時(shí)，全身組織細(xì)胞均會(huì)合成PCT，誘發(fā)PCT進(jìn)行持續(xù)性釋放，其半衰期一般在28h，臨床上利用這一特性對(duì)其進(jìn)行檢測(cè)，故其在臨床感染性疾病的應(yīng)用價(jià)值越來越高。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，PCT在細(xì)菌感染早期具有高度的靈敏性及特異性，可用于細(xì)菌和病毒感染性疾病的鑒別，為臨床醫(yī)生對(duì)抗生素的聯(lián)合使用提供了可靠的參照。PCT 在全身性炎癥反應(yīng)（2～3h 后） 早期即可升高，因此具有早期診斷價(jià)值[9]，高峰維持24 h，它作為嚴(yán)重細(xì)菌感染及膿毒癥的輔助和鑒別診斷炎癥性標(biāo)志物，有較高的敏感性和特異性[10]。PCT 選擇性地對(duì)細(xì)菌感染有反應(yīng)，而對(duì)無菌性炎癥和病毒感染無反應(yīng)或僅有輕度反應(yīng)。因此，PCT 能夠用于指導(dǎo)卒中相關(guān)性肺炎治療。

本研究顯示，在卒中相關(guān)性肺炎患者，應(yīng)用PCT指導(dǎo)抗生素治療可以減少卒中相關(guān)性肺炎的抗生素使用時(shí)間，抗生素費(fèi)用，并使住院時(shí)間，住院病死率明顯降低，并可改善卒中相關(guān)性肺炎患者的神經(jīng)功能損傷。對(duì)卒中相關(guān)性肺炎應(yīng)堅(jiān)持預(yù)防為主的原則，一經(jīng)確診SAP，應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)資料，盡早使用覆蓋可能病原菌的抗生素，強(qiáng)調(diào)在抗感染治療前留取適當(dāng)?shù)奶禈?biāo)本及時(shí)送檢，并監(jiān)測(cè)PCT以調(diào)整抗生素治療。

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編輯/許言