摘要:目的 探討中重度卵巢過度刺激綜合征(OHSS)發(fā)生的危險因素。方法 對珠海市婦幼保健院生殖中心2011年1月~2012年12月接受體外受精-胚胎移植(IVF-ET)治療的不育患者361例進(jìn)行回顧性分析。其中發(fā)生中重度OHSS者31例為OHSS組,隨機選擇同期接受IVF-ET治療且未發(fā)生OHSS的患者330例為對照組。分析和比較兩組患者的臨床特征。結(jié)果 OHSS組平均年齡為(30.81±3.52)歲,基礎(chǔ)LH/FSH值為1.08±0.82,而對照組平均年齡(32.72±3.81)歲,基礎(chǔ)LH/FSH值為0.72±0.38,OHSS組顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。OHSS組與對照組的獲卵數(shù)分別為(18.58±7.13)個和(11.51±5.33)個,HCG日血清E2水平分別為(12438.73±9981.82)pmol/L和6012.87±4421.34 pmol/L,臨床妊娠率分別為75.30%和61.37%,OHSS組的上述各指標(biāo)均顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。Logisitic回歸分析結(jié)果顯示,年齡為保護(hù)因素,而獲卵數(shù)、HCG日血清E2水平、臨床妊娠為高危因素。結(jié)論 年齡、獲卵數(shù)、HCG日血清E2水平、臨床妊娠可能對預(yù)測中重度OHSS發(fā)生有重要作用。
關(guān)鍵詞:卵巢過度刺激綜合征;體外受精一胚胎移植;危險因素
卵巢過度刺激綜合征(ovarian hyperstimulation syndrome,OHSS)是體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET)促排卵過程中常見的嚴(yán)重并發(fā)癥,其中重度OHSS發(fā)生率約為0.008%~14%,可危及患者的生命[1]。隨著輔助生育技術(shù)和促排卵藥物的廣泛應(yīng)用,OHSS的發(fā)生有增多趨勢,特別是中重度OHSS。臨床上對OHSS缺乏安全有效的防治措施,目前以預(yù)防和對癥治療為主。因此,對運用輔助生育技術(shù)進(jìn)行助孕的不育患者進(jìn)行相關(guān)因素預(yù)測,及時發(fā)現(xiàn)有發(fā)生中重度OHSS傾向的患者,對預(yù)防和早期識別OHSS非常重要。本文回顧分析2011年1月~2012年12月在我院生殖中心接受IVF-ET治療的不育患者361例,其中發(fā)生中重度OHSS患者31例,探討中重度OHSS發(fā)生的相關(guān)影響因素,為預(yù)防和治療OHSS提供一定臨床指導(dǎo)作用。
1資料與方法
1.1一般資料 選擇2011年1月~2012年12月在本中心接受IVF-ET治療的不育患者共361例。其中發(fā)生中重度OHSS者31例為OHSS組,隨機選擇同期接受IVF-ET治療且未發(fā)生OHSS的患者330例為對照組。OHSS組中行卵泡內(nèi)單精子注射(intracytoplasmic sperm injection,ICSI)6例,行常規(guī)IVF 25例,患者年齡22~36歲,病程1~8年。對照組中行ICSI 5例,行常規(guī)IVF 26例,患者年齡23~38歲,病程1~12年。所有病例均無卵巢手術(shù)史,無甲亢、高泌乳素血癥、腎上腺皮質(zhì)增生等內(nèi)分泌疾病。不育原因有:子宮內(nèi)膜異位、多囊卵巢綜合征、輸卵管阻塞、男性精子少、弱以及畸形等。
1.2方法
1.2.1超排卵的控制以及進(jìn)行胚胎移植的方案 給予患者長效促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a,博福-益普生,法國)方案進(jìn)行調(diào)節(jié),在月經(jīng)干凈后第3d給予尿人絕經(jīng)期促性腺激素(HMG,麗珠制藥)、人重組卵泡刺激素(r-FSH,默克雪蘭諾,德國)進(jìn)行超排卵的控制,經(jīng)人絨毛膜促性腺激素(HCG,麗珠制藥)注射后 36h~38h利用陰道超聲取出卵細(xì)胞,卵母細(xì)胞進(jìn)行培養(yǎng)3~6h后行IVF。受精后16~20h對原核形成的情況進(jìn)行監(jiān)測,持續(xù)培養(yǎng)3d,每天監(jiān)測胚胎卵裂球數(shù)量,并于卵細(xì)胞取出后第3d進(jìn)行胚胎移植。在卵細(xì)胞取出后第2d起,每天肌肉注射黃體酮(P,湖北制藥)60mg進(jìn)行黃體支持治療。移植胚胎第14d后測量血清中HCG的濃度,判斷是否妊娠。移植后第30d經(jīng)陰道B超檢查見宮腔內(nèi)有孕囊者為臨床妊娠。
1.2.2 OHSS的診斷和分度 根據(jù)Golan等[2]標(biāo)準(zhǔn),包括臨床癥狀以及體征、超聲檢查、實驗室檢查,OHSS有3度和5級之分。輕度:1級為腹脹、腹部不適,2級為1級加惡心、嘔吐、腹瀉、卵巢增大到5~10cm。中度:3級為輕度0HSS,超聲結(jié)果顯示見腹水。重度:4級為中度0HSS伴腹水,和(或)胸水以及呼吸困難;5級為血容量改變,血粘度升高、凝血功能異常以及腎功能減退。本文僅將中度、重度OHSS納入OHSS組。
1.3觀察指標(biāo) 年齡、不育年限、體重指數(shù)、基礎(chǔ)竇卵數(shù)、PCO、血清基礎(chǔ)FSH水平、LH 水平、E2水平、LH/FSH值、Gn天數(shù)、Gn劑量、獲卵數(shù)、HCG日血清E2水平、臨床妊娠率等。
1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS l7.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,計量資料采用(x±s)表示,組間比較采用t檢驗或χ2 檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。篩選出其中的高危因素指標(biāo)用logistic回歸分析。
2結(jié)果
2.1患者一般情況的比較 OHSS組與對照組的平均年齡分別為(30.81±3.52)歲和(32.72±3.81)歲,基礎(chǔ)LH/FSH值分別為1.08±0.82和0.72±0.38,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。而兩組在不育年限、體重指數(shù)、基礎(chǔ)竇卵數(shù)、PCO、血清基礎(chǔ)FSH水平、LH 水平、E2水平之間的差異,無統(tǒng)計學(xué)意義(均>0.05)。
注:與對照組比較,*P<0.05
2.2患者治療周期情況的比較 OHSS組與對照組的獲卵數(shù)分別為(18.58±7.13)個和(11.51±5.33)個,HCG日血清E2水平分別為(12438.73±9981.82)pmol/L和(6012.87±4421.34)pmol/L,臨床妊娠率分別為75.30%和61.37%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。而兩組之間在Gn天數(shù)、Gn劑量之間的差異,無統(tǒng)計學(xué)差異(P均>0.05)。見表2。
注:與對照組比較,*P<0.05
2.3預(yù)測中重度OHSS的相關(guān)因素分析 將年齡、基礎(chǔ)LH/FSH值、獲卵數(shù)、HCG日血清E2水平、臨床妊娠納入logisitic回歸模型,結(jié)果顯示,年齡、獲卵數(shù)、HCG日血清E2水平、臨床妊娠為獨立影響因素;年齡的OR值<1,為保護(hù)因素;余三個因素為危險因素,其中臨床妊娠的OR值最大,影響最強。見表3。
注:*P<0.05,差異有統(tǒng)計學(xué)意義
3討論
OHSS是一種用外源性促性腺激素促排卵引起的醫(yī)源性疾病,發(fā)病率大約20%。由于OHSS的發(fā)病機制到現(xiàn)在任未明確,而且此類型疾病的治療特點只在于于對癥支持治療,因此預(yù)防OHSS的發(fā)生顯得至關(guān)重要。如何有效地預(yù)防OHSS的發(fā)生一直是輔助生育技術(shù)的難題,目前,臨床上認(rèn)為年輕(<35歲),瘦小,對促排卵藥物敏感的卵巢如多囊卵巢,過敏體質(zhì),注射日血清E2水平(>4000pg/m1),卵泡數(shù)(>30個),用HCG支持黃體治療等屬于發(fā)生0HSS的高度危險因素[2]。它們在預(yù)測OHSS的發(fā)生作用不一,爭議也相對較大。本研究通過對OHSS組和非OHSS組的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行比較分析,探討它們對中重度OHSS發(fā)生的預(yù)測作用,以期更好地指導(dǎo)臨床工作。
3.1一般情況與中重度OHSS的關(guān)系 人類卵巢每月發(fā)育一批卵泡,經(jīng)過募集、選擇、主導(dǎo)化,僅一個卵泡發(fā)育成熟,余下卵泡發(fā)育到一定程度通過細(xì)胞凋亡機制而自行退化,發(fā)生閉鎖。因此,年齡越大,卵巢儲備的卵泡越少,而年輕女性,卵巢儲備功能好,對促性腺激素的反應(yīng)高,更易發(fā)生OHSS。Enskog等[3]對428例行控制性超排卵的IVF助孕患者進(jìn)行回顧分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)OHSS患者的年齡明顯低于未發(fā)生OHSS者。本研究結(jié)果顯示,OHSS組的平均年齡為(30.81±3.52)歲,顯著低于對照組的(32.72±3.81)歲,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果提示,年齡可能對中重度OHSS發(fā)生有預(yù)測作用,患者年齡越大,中重度OHSS的發(fā)生率明顯下降。
王克華等[4]將43例IVF-ET患者分為三組:組1為中、重度0HSS患者9例,組2為具有0HSS風(fēng)險而未發(fā)病的患者14例,組3為同期無OHSS風(fēng)險的患者20例,結(jié)果發(fā)現(xiàn),組1與其他兩組比較,基礎(chǔ)LH/FSH值顯著升高,因而認(rèn)為,LH/FSH值可能為預(yù)測OHSS發(fā)生的指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示,OHSS組的基礎(chǔ)LH/FSH值為1.08±0.82,顯著高于非OHSS組的0.72±0.38,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果提示,LH/FSH值高,卵巢的反應(yīng)性好,對促性腺激素的敏感性更高,中重度OHSS的發(fā)生率可能明顯增高。但是多因素logisitic回歸分析中,LH/FSH值未能納入方程,因此,LH/FSH值對發(fā)生中重度OHSS的預(yù)測作用須進(jìn)一步擴大樣本量研究。
3.2獲卵數(shù),HCG日血清E2水平與發(fā)生中重度OHSS的關(guān)系 卵巢高反應(yīng)是發(fā)生OHSS的基礎(chǔ)。在控制性超排卵下,卵巢會有多個卵泡同時發(fā)育,血清E2水平明顯升高,因此,獲卵數(shù)、HCG日血清E2水平反應(yīng)了卵巢對促排卵治療的敏感性。本研究結(jié)果顯示,OHSS組與對照組的獲卵數(shù)分別為(18.58±7.13)個和(11.51±5.33)個,HCG日血清E2水平分別為(12438.73±9981.82) pmol/L和(6012.87±4421.34) pmol/L,OHSS組顯著高于對照組,差異有顯著性意義。多因素logisitic回歸分析結(jié)果顯示,獲卵數(shù)、HCG日血清E2水平為發(fā)生中重度0HSS的危險因素。因此,它們對中重度OHSS的發(fā)生有預(yù)測作用,與鐘依萍等[5]報道一致。鐘依萍等[5]回顧分析947個IVF-ET治療周期,發(fā)現(xiàn)HCG日E2水平過高、獲卵數(shù)過多者,中重度0HSS的發(fā)生率顯著升高。
3.3妊娠與發(fā)生中重度OHSS的關(guān)系 妊娠與OHSS的發(fā)生有密切關(guān)系。在妊娠周期中,OHSS的發(fā)生率大約4倍于非妊娠周期,OHSS病人中妊娠的比例較非OHSS者大約增高2~3倍。但妊娠往往需要在移植10d后才能確定,因此,無法預(yù)測早發(fā)的OHSS,只能用于預(yù)測晚發(fā)的OHSS。于叢一等[6]回顧分析821個IVF-ET周期,多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),妊娠是OHSS發(fā)生的危險因素,對中重度OHSS的發(fā)生有預(yù)測價值。本研究結(jié)果顯示,OHSS組的妊娠率為75.30%,明顯高于對照組的61.37%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,且多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,妊娠為中重度OHSS發(fā)生的最危險因素,與于叢一等[6]研究報道一致。
綜上所述,患者年齡、獲卵數(shù)、HCG日血清E2水平、臨床妊娠可能對預(yù)測中重度OHSS發(fā)生有重要作用。對于接受IVF-ET治療的不育患者年齡越小,獲卵數(shù)越多,HCG日血清E2水平越高,一旦確定妊娠,須嚴(yán)密監(jiān)測,警惕中重度OHSS發(fā)生。
參考文獻(xiàn):
[1]朱依敏,高惠娟,何榮環(huán),等.限制性促排卵方案預(yù)防卵巢過度刺激綜合征的探索性研究[C].中華醫(yī)學(xué)會生殖醫(yī)學(xué)分會成立大會論文匯編,2005.
[2]莊廣倫(主編).現(xiàn)代輔助生育技術(shù)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:199-200,113-114,116-117.
[3]Enskog A,Henriksson M,Unander M,et a1.Prospective study of the clinical and laboratory parameters of patients in whom ovarian hyperstimulation syndrome developed during controlled ovarian hyperstimulation for in vitro fertilization[J].Fertil Steril,1999,71(5):808.
[4]王克華,劉培淑,李娟,等.卵巢過度刺激綜合征預(yù)測因素的初步探討[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志,2004,13(2):80-82.
[5]鐘依平,周燦權(quán),莊廣倫,等.血清雌二醇水平和獲卵數(shù)對體外受精一胚胎移植治療結(jié)局的影響[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2002,18(3):187-190.
[6]于叢一,周燦權(quán),莊廣倫.卵巢過度刺激綜合征發(fā)生危險因素的Logistic回歸分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志.2002,37(8):491-492.
編輯/王海靜