腕部尺偏位X線片在診斷手舟骨骨折中的價(jià)值

摘要：目的 評(píng)價(jià)腕部尺偏位X線片在急性手舟骨骨折的急診外科中的診斷價(jià)值。方法 對(duì)我院急診外科2008年～2012年門(mén)診患者26例手舟骨骨折的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，本組患者年齡15～45歲，其中男性21例，女5例，平均25歲。骨折按AO分型將舟骨骨折分為A、B、C三個(gè)亞型。所有的患者中A型：舟骨結(jié)節(jié)骨折6例；B型：腰部骨折11例；C行：粉碎骨折4例。結(jié)果 本組26例均為閉合性的骨折，且21例為腕關(guān)節(jié)尺偏位X光片證實(shí)為舟骨骨折，5例為CT三維重建證實(shí)為舟骨骨折。其中16例在手外科行手術(shù)治療，另外9例經(jīng)手外科會(huì)診后給予石膏外固定。1例漏診致舟骨壞死。結(jié)論 腕關(guān)節(jié)X線檢查尤其是尺偏位是必要的，能極大提高手舟骨骨折的檢出率，避免漏診的一個(gè)重要方法。

關(guān)鍵詞：腕骨；舟骨骨折；手尺偏位X光片

腕舟骨位于腕關(guān)節(jié)外側(cè)部，舟骨結(jié)節(jié)為屈肌支持帶與拇短展肌的附著部，中間部因其窄而稱腰部，是骨折的好發(fā)部位[1]。舟骨骨折在腕部骨折中常見(jiàn)，約占82%～89%。其診斷較困難、臨床易誤診、漏診[2]。我院急診外科將腕關(guān)節(jié)尺偏位應(yīng)用于舟骨的常規(guī)檢查中，提高了診斷率，通過(guò)腕部尺偏位X線及CT三維重建檢出手舟骨骨折有26例?，F(xiàn)將其診斷方法報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組26列患者均為我院急診外科2008年～2012年門(mén)診患者，年齡15～45歲，其中男性21例，女5例，平均25歲。致傷原因：18例為跌倒致傷，其中體育運(yùn)動(dòng)時(shí)跌倒致舟骨骨折6例，另外8例為行走時(shí)摔倒所致，4例為騎摩托車造成的交通事故所致， 8例為墜落傷。臨床表現(xiàn)：受傷后手腕部腫脹、局部疼痛、腕部橈偏時(shí)痛加重，體格檢查：解剖學(xué)鼻咽窩處腫脹壓痛明顯。陳舊的骨折患者在手腕橈偏時(shí)鼻咽窩處隱痛感。所有傷者均在傷后給予腕部正側(cè)位片及尺偏位檢查，大部分骨折在尺偏位顯示。根據(jù)AO分型將舟骨骨折分為A、B、C三個(gè)亞型。所有的患者中A型：舟骨結(jié)節(jié)骨折6例；B型：腰部骨折11例；C行：粉碎骨折4例；其中右手舟骨骨折14例，左舟骨骨折10例，其中1例為手雙舟骨骨折，從發(fā)病時(shí)間在24h內(nèi)者14例，24～72h6例，72h以上者3例，3例為陳舊性骨折，其中1例在入院時(shí)僅給予腕關(guān)節(jié)正側(cè)位片常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)骨折，給予口服藥物對(duì)癥治療。后因腕部一直疼痛，6個(gè)月后拍片示舟骨骨折并已壞死，后在他院行舟骨切除術(shù)。最后因漏診醫(yī)患產(chǎn)生糾紛，給予患者經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。

1.2癥狀及體征 所有患者均有不同程度的手腕部疼痛和外傷史，舟骨骨折的機(jī)制：腕關(guān)節(jié)過(guò)伸、向橈側(cè)偏移時(shí)，舟狀骨的腰部收到橈月韌帶、橈舟頭韌帶的牽拉作用，使舟骨固定于橈骨的舟骨窩難以移出。同時(shí)，橈骨后緣阻擋舟骨背伸，在外部強(qiáng)大應(yīng)力作用下，舟骨的完整性遭到破壞，發(fā)生骨折[3]。體格檢查：新鮮骨折時(shí)腕痛腫脹活動(dòng)時(shí)受限，尤以背伸受限解剖學(xué)鼻咽窩處腫脹壓痛明顯。陳舊的骨折患者在背伸手腕時(shí)有鼻咽窩處隱痛感。

1.3檢查與診斷 盡管舟骨骨折的受傷后最初多數(shù)需要X線檢查，但我們推薦在患者入院時(shí)就應(yīng)給與腕關(guān)節(jié)尺偏位的檢查，具體X線攝影方法如下：①體位：被檢者坐于攝影床前，前臂前伸，手掌平放在探測(cè)器上，腕部置于探測(cè)器中心。使被檢測(cè)手向尺骨側(cè)偏轉(zhuǎn)；②中心線：對(duì)準(zhǔn)尺骨、橈骨莖突連線中點(diǎn)處垂直射入探測(cè)器；③顯示部位：舟骨正位影像[3]。此外詳細(xì)的詢問(wèn)受傷史，典型的臨床癥狀和局部體征也是診斷舟骨骨折必不可少的。診斷舟骨骨折時(shí)，雙側(cè)的腕關(guān)節(jié)對(duì)比是很重要的。另外，解剖鼻煙窩處的壓痛是一個(gè)典型的體征，有報(bào)道稱其敏感性達(dá)到90%[4]。我們?cè)谂R床急診外科工作中，其中21例通過(guò)腕關(guān)節(jié)尺偏位確診為急性右舟骨骨折，其中3例為右舟骨陳舊性骨折，1例為雙舟骨骨折。余5例為CT三維重建證實(shí)為手舟骨骨折。圖1、圖2為來(lái)我院X檢查的2例患者，診斷結(jié)果分別為腕舟骨腰部骨折、左腕舟骨骨折。

圖1 腕舟骨腰部骨折

圖2 左腕舟骨骨折

圖1女性患者，21歲，以行走時(shí)摔傷1h送來(lái)我院就診，查體見(jiàn)左腕部 腫脹，壓痛，尤以鼻咽窩處壓痛明顯，考慮存在舟骨骨折，加拍腕部尺偏位片顯示，腕舟骨腰部骨折。

圖2 男性患者，35歲，已打籃球時(shí)不慎摔倒，左手撐與地上致左腕部疼痛來(lái)院就診，查體：左腕鼻咽窩處壓痛明顯，腫脹活動(dòng)時(shí)痛加重，腕關(guān)節(jié)背伸受限。X線示：左腕舟骨骨折。

2 結(jié)果

腕舟狀骨骨折在急診外科并不少見(jiàn)，但其臨床漏診率為39%。其延遲愈合、不愈合及缺血壞死發(fā)生率遠(yuǎn)較其他腕骨骨折高[5]。本組26例患者X線表現(xiàn)如下：舟骨結(jié)節(jié)骨折6例；腰部骨折11例；粉碎骨折4例；5例急診X線未發(fā)現(xiàn)給予CT三維重建后而發(fā)現(xiàn)。其中16例在手外科行手術(shù)治療，另外9例經(jīng)手外科會(huì)診后給予石膏外固定。1例漏診致舟骨壞死。

3 討論

手腕部骨折是常見(jiàn)的骨科疾病，但常以Colles骨折及史密斯骨折常見(jiàn)，通常，常規(guī)X 線正側(cè)位檢查確診舟骨骨折較為困難，有報(bào)道多達(dá)25%舟骨骨折未能在最初X 線片上得以確診，沒(méi)有及時(shí)診斷和相應(yīng)處理的舟骨骨折易形成骨不愈合，舟骨不愈合給臨床治療帶來(lái)極大不便，治療效果遠(yuǎn)不如新鮮骨折。我們科自08年以后在患者入院時(shí)常規(guī)給予腕部尺偏位檢查，明顯的提高了手舟骨骨折的檢出率。此外，腕舟骨的血運(yùn)主要來(lái)自橈動(dòng)脈，舟骨遠(yuǎn)端l/3的血供由橈動(dòng)脈的小分支從掌側(cè)進(jìn)入，而舟骨近側(cè)70%～80%的血供由背側(cè)動(dòng)脈于舟骨腰部背側(cè)進(jìn)入[6，7]。因此，舟骨相對(duì)于其他腕骨來(lái)說(shuō)血供較差。一旦漏診將有出現(xiàn)舟骨壞死的存在的可能，所以腕關(guān)節(jié)X線檢查尤其是手尺偏位是必要的，能極大提高手舟骨骨折的檢出率，是避免漏診的一個(gè)重要方法之一。筆者總結(jié)的心得如下：①損傷后，應(yīng)對(duì)四肢進(jìn)行細(xì)致的查體，尤其是腕部鼻咽窩處壓痛更應(yīng)重視；②患者主訴腕關(guān)節(jié)傷后疼痛，要考慮到舟狀骨骨折存在的可能。對(duì)于懷疑有舟骨骨折而腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X光片沒(méi)有發(fā)現(xiàn)的的患者要高度重視，應(yīng)加照腕關(guān)節(jié)尺偏位X光片，腕關(guān)節(jié)尺偏位X光片亦未見(jiàn)異常，如條件允許可攝對(duì)側(cè)片進(jìn)行對(duì)比。對(duì)懷疑有骨折，而攝片未發(fā)現(xiàn)者，告知其在兩周后再次復(fù)查X光片以排除是否存在隱形骨折，必要時(shí)行高分辨率CT及磁共振檢查。而且手部X光片檢查還有如下優(yōu)點(diǎn)：①簡(jiǎn)單易行，一般是骨科檢查的首選，而且較易在各級(jí)醫(yī)院開(kāi)展，尤其適用予基層醫(yī)院開(kāi)展；②費(fèi)用低廉，易于被廣大群眾接受，認(rèn)可；③低輻射，出片時(shí)間較CT和磁共振時(shí)間短。防范措施：提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，增強(qiáng)對(duì)舟狀骨骨折的認(rèn)識(shí)。多角度攝片，緊密隨訪。尤其對(duì)于細(xì)微舟骨骨折應(yīng)攝雙腕部尺偏位片對(duì)比，發(fā)現(xiàn)紕漏。CT或磁共振檢查也是進(jìn)一步診斷腕舟狀骨骨折及了解骨折后血供的一個(gè)重要方法。特別是對(duì)臨床懷疑腕部骨折，對(duì)X線片難以診斷的患者尤為重要。磁共振檢查具有X線和CT無(wú)法相比的優(yōu)勢(shì)：能夠評(píng)價(jià)舟骨的結(jié)構(gòu)是否完整，觀察舟骨的血液灌注狀況，評(píng)價(jià)舟骨骨折手術(shù)治療后的手術(shù)效果，為舟骨骨折治療方案的選擇和評(píng)估預(yù)后提供條件。所以筆者認(rèn)為如果患者的經(jīng)濟(jì)情況情況允許可在X線未發(fā)現(xiàn)明顯骨折時(shí)可給予腕關(guān)節(jié)磁共振檢查，對(duì)于小兒患者，由于小兒還處于發(fā)育期，骨骼仍在生長(zhǎng)延長(zhǎng)過(guò)程中，則應(yīng)更早的給予磁共振檢查以便確診舟骨骨折。

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