不阻斷入肝血流左肝外葉切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石（附20例報告）

摘要：目的 分析不阻斷入肝血流行左肝外葉切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床療效。方法 回顧分析我院10年來左肝外葉膽管結(jié)石患者40例，肝切除時不阻斷入肝血流20例，設(shè)為甲組。選擇同期相同部位結(jié)石肝切除時阻斷入肝血流患者20例，設(shè)為乙組。比較兩組患者術(shù)中失血量、肝切除時間。術(shù)后觀察第7d肝功能AST、ALT變化。結(jié)果 甲、乙組肝切除時間和出血量分別為（19±4）min和（20±5）min（P>0.05）； （7±3.5）ml和（7土4.5）ml（P>0.05）；術(shù)后第7d肝功能AST、ALT變化為甲組（31±15）UI、（30±14）.乙組為（90±26）、（90±28）（P<0.01）。結(jié)論 不阻斷入肝血流行左肝外葉切除術(shù)是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的一種安全、有效的方法，優(yōu)于阻斷入肝血流。

關(guān)鍵詞：左肝外葉切除術(shù)；肝內(nèi)膽管結(jié)石；肝血流

我國是肝內(nèi)膽管結(jié)石的高發(fā)區(qū)域，尤其是肝內(nèi)膽管結(jié)石病術(shù)后復(fù)發(fā)率高，加之肝內(nèi)膽管解剖的復(fù)雜性和嚴(yán)重的病理變化使治療很難徹底。目前廣泛采用的阻斷入肝血流的肝葉切除又增加術(shù)后肝功能障礙，增加患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，本人抽取我院2003年12月～2013年7月40例患左肝外葉膽管結(jié)石患者進(jìn)行不阻斷入肝血流的方法對左肝外葉肝內(nèi)膽管結(jié)石患者進(jìn)行手術(shù)治療，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集我院2003年12月～2013年7月40例左肝外葉膽管結(jié)石病患者資料，以阻斷和不阻斷入肝血流為標(biāo)準(zhǔn)分為甲乙兩組。甲組（不阻斷入肝血流組）20例，其中男：女是1：1.5（8/12）；年齡在43～72歲，平均年齡53歲；肝硬化程度：無肝硬化l6例，輕度非失代償性肝硬化4例，左肝明顯萎縮7例，既往有手術(shù)史4例。乙組（阻斷人肝血流組）20例，其中男：女是1：1.8（7/13）；年齡在41～71歲，平均年齡52歲；無肝硬化16例，輕度非失代償性肝硬化4例，左肝明顯萎縮9例，既往有手術(shù)史6例.全部患者肝功能術(shù)前均為Child A級。其中，其中甲組13例合并右后葉肝內(nèi)膽管少量結(jié)石，乙組18例合并膽總管結(jié)石。

1.2方法

1.2.1甲組（不阻斷入肝血流組）全麻下取右肋緣下斜切口，先切斷并結(jié)扎肝圓韌帶，以血管鉗鉗夾并向下牽其肝端，剪開肝鐮狀韌帶至左側(cè)冠狀韌帶.顯露并剪開左側(cè)冠狀的前、后頁。鉗夾并切斷左三角韌帶，分離冠狀韌帶至鐮狀韌帶附著處的左緣，預(yù)先縫扎肝左靜脈，注意勿縫扎過深，誤傷肝中靜脈。切開小網(wǎng)膜，在肝十二指腸下方預(yù)置一血流阻斷帶，以備緊急大出血時阻斷用。用鉗夾法斷肝（要注意保護(hù)左門靜脈矢狀部），1號絲線結(jié)扎肝內(nèi)細(xì)小膽管及血管.總手術(shù)出血量：80～150ml。

1.2.2乙組（阻斷人肝血流組）手術(shù)方法同甲組，不同的是斷肝前用Pringle法阻斷入肝血流，阻斷時間7～15min，平均10min。

1.3觀察指標(biāo) 斷肝前開始記錄切肝所需時間、斷肝時術(shù)中出血量；手術(shù)后第7d清晨兩組分別空腹抽血查肝功能，了解血清AST、ALT的變化情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)資料采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件分析，計量數(shù)據(jù)由（x±s）表示，數(shù)據(jù)組間比較采用t檢驗，數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2 結(jié)果

2.1肝手術(shù)時間及術(shù)中出血量結(jié)果見表l，兩組手術(shù)在手術(shù)時間及術(shù)中出血量無明顯差異（P>0.05），不阻斷組甚至略少于阻斷組。

2.2兩組術(shù)后肝功能恢復(fù)比較見表2。乙組（阻斷人肝血流組）在術(shù)后第7d的AST，ALT值明顯較甲組（不阻斷入肝血流組）高，兩組差異性顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.01）。

2.3術(shù)后并發(fā)癥全組術(shù)后無死亡，結(jié)石殘留6例（15.0%），5例發(fā)生在右肝后葉，未做處理，1例在肝左內(nèi)葉，術(shù)后膽道鏡經(jīng)T管成功取石。并發(fā)癥8例（20.0%），其中膽瘺3例，均經(jīng)引流1～2w后自行閉合，未再次手術(shù)，切口感染7例（含膽瘺3例），胸腔少量積液3例。術(shù)后隨訪34例，隨訪率為85.0% ，隨訪時間6個月～6年，平均3.2年，術(shù)后復(fù)發(fā)4例，其中2例因膽管炎再次行手術(shù)治療。并發(fā)癥在兩組中情況（見表3）無明顯差別（P>0.05）。

3 討論

我國肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)病率高，病情復(fù)雜，往往是結(jié)石、膽管狹窄、肝實質(zhì)病變?nèi)吖泊娌⒒ハ嘤绊?，許多資料證明目前采用的常規(guī)手術(shù)結(jié)石殘留率、復(fù)發(fā)率和再手術(shù)率均較高[1]。目前常用的肝切除術(shù)都是在阻斷入肝血流的情況下進(jìn)行，目的是防止術(shù)中出血[2]。但阻斷入肝血流及阻斷后恢復(fù)入肝血流可造成保留側(cè)肝臟缺血和再灌注損傷[3]，損害殘肝功能，增加術(shù)后肝衰和并發(fā)癥的發(fā)生率。即便采用間斷阻斷的方法也會造成術(shù)后ALT、AST明顯升高。不阻斷入肝血流的切肝手術(shù)可直接避免肝臟的缺血和再灌注損傷，減輕殘肝功能損害，從而減少術(shù)后肝衰和并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。肝內(nèi)膽管結(jié)石多發(fā)生于存在肝內(nèi)膽管狹窄的情況下，而肝內(nèi)膽管狹窄最常見于肝左裂處左外段肝管和右后肝管，其中以Ⅱ、Ⅵ段肝管開口狹窄更較常見[5]。肝葉切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的病例中，左肝切除術(shù)約占89%而左肝外葉切除手術(shù)難度相對較低，且暴露比較容易，更重要的是大多數(shù)左肝外葉結(jié)石的患者，肝左葉出現(xiàn)了不同程度的萎縮，因此進(jìn)一步降低可能的出血量，因此不阻斷入肝血流行左外葉肝切除術(shù)治療左外葉肝內(nèi)膽管結(jié)石具有重要臨床意義和可行性[6]。

不阻斷入肝血流切肝技巧要求相對較高，要求有較豐富的肝臟手術(shù)經(jīng)驗，和應(yīng)急處理出血的能力，尤其對肝臟葉間裂的解剖要極為熟悉，因為沿肝葉、段間相對無血管區(qū)域斷肝可減少出血量。我們的體會在不阻斷入肝血流切肝時要注意以下幾點：①保持良好麻醉，充分暴露手術(shù)術(shù)野，手術(shù)過程中，進(jìn)行斷肝步驟時必須快、輕柔、準(zhǔn)確。進(jìn)腹后，用電刀在肝臟表面標(biāo)示出與病灶相關(guān)的重要血管位置，注意肝靜脈壁周圍切記切除所有肝組織，應(yīng)保留少量組織以保護(hù)血管；②分離肝靜脈時注意慎用硬質(zhì)器械，應(yīng)使用鉗夾法斷肝，深部肝組織用指折法斷肝組織。我們的經(jīng)驗是預(yù)先縫扎肝左靜脈，可以進(jìn)一步減少斷肝過程中的出血，但要防止縫扎過深損傷肝中靜脈；③若需要輸血提倡成分輸血，用紅細(xì)胞。有條件的醫(yī)療單位推薦用超聲刀，氬氣刀斷肝及創(chuàng)面處理。

針對我國廣大的肝內(nèi)結(jié)石患者地處經(jīng)濟(jì)衛(wèi)生條件尚不發(fā)達(dá)的偏遠(yuǎn)地區(qū)，在不阻斷入肝血流的方法下行肝左外葉切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，可以減少手術(shù)時間和患者住院時間，減少住院費用，具有一定的實際意義。

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編輯/哈濤