右美托咪定對頸叢阻滯下甲狀腺手術(shù)患者鎮(zhèn)靜的臨床研究

摘要：目的 探討右美托咪定對頸叢阻滯下甲狀腺手術(shù)患者鎮(zhèn)靜的有效性和安全性。方法 擇期頸叢阻滯下甲狀腺手術(shù)患者60例，ASAI或II級，隨機(jī)均分為：右美托咪定組（D組30例）和對照組（C組30例），D組麻醉前緩慢輸入0.5ug/kg右美托咪定（10min內(nèi)），C組緩慢靜脈杜氟合劑1/2量，頸叢阻滯采用雙側(cè)一點(diǎn)法，藥物0.375%的羅哌卡因40ml。記錄入室時(shí)（T0）、阻滯后5min（T1）、10min（T2）、30min（T3）、60min（T4）MAP、HR、RR、SPO2，記錄術(shù)中Ramsay 評分及不良事件發(fā)生情況。術(shù)后24h隨訪患者用藥后至手術(shù)結(jié)束前對有關(guān)操作的遺忘程度。結(jié)果 與C組比較，T1-T4時(shí)D組Ramsay評分明顯較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與D組比較，T1-T4時(shí)C組的 BP、HR明顯升高（P<0.05）；與T0比較，T1-T4時(shí)D組的BP、HR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而C組的BP、HR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；RR、SPO2兩組比較兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后24h隨訪，D組順行性遺忘程度高于C組（P<0.05）.兩組患者未出現(xiàn)惡心、嘔吐、低血壓、低血氧及局麻藥中毒等不良反應(yīng)。結(jié)論 右美托咪定0.5ug/kg麻醉前10min緩慢靜脈輸注，增強(qiáng)鎮(zhèn)靜效果，循環(huán)穩(wěn)定，無呼吸抑制，但偶發(fā)心動過緩。

關(guān)鍵詞：頸叢阻滯；甲狀腺手術(shù)；右美托咪定；鎮(zhèn)靜

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇60例擇期頸叢阻滯下甲狀腺手術(shù)患者，ASAI或II級，年齡18～55歲，體重45～72kg，既往無高血壓、心律失常、呼吸系統(tǒng)疾病。隨機(jī)均分為：右美托咪定組（D組）和對照組（C組）。

1.2方法 患者術(shù)前常規(guī)禁飲、禁食6～8h，麻醉前30min肌注0.02mg/kg戊乙奎醚，入室后開放外周靜脈通路，連續(xù)監(jiān)測 ECG、BP、HR、SPO2。D組緩慢（10min內(nèi)），輸入0.5ug/kg右美托咪定（批號：11122034，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司），C組靜脈杜氟合劑1/2量，頸叢阻滯0.375%羅哌卡因40ml（批號：20120206廣東順峰藥業(yè)有限公司）采用雙側(cè)一點(diǎn)法，阻滯后麻醉滿意列為研究對象，平躺仰臥，肩下墊一薄枕利于通氣和暴露手術(shù)野，術(shù)中均持續(xù)吸氧流量3L/min。

1.3觀察指標(biāo) 記錄入室時(shí)（T0）、阻滯后5min（T1）、15min（T2）、30min（T3）、60min（T4）MAP、HR、SPO2，記錄惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)。 術(shù)中如出現(xiàn)SBP<80mmHg，則靜脈麻黃堿5mg/次；如出現(xiàn)HR<50次/min，則靜脈阿托品0.3mg。鎮(zhèn)靜評分Ramsay，2～4分鎮(zhèn)靜滿意，5～6分過鎮(zhèn)靜度。 術(shù)后隨訪24h記錄患者用藥后至手術(shù)結(jié)束前對有關(guān)操作的遺忘程度。

1.4統(tǒng)計(jì)分析 采用spss13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組患者阻滯完善，均能滿足手術(shù)要求。與C組比較，T1-T5時(shí)D組Ramsay評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與D組比較，T1-T5時(shí)C組的 BP、HR明顯升高（P<0.05）；與T0比較，T1-T5時(shí)D組的BP、HR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而C組的BP、HR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；SPO2兩組比較兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， D組有2例出現(xiàn)心動過緩，給予阿托品對癥治療；兩組患者未出現(xiàn)惡心、嘔吐、低血壓、及局麻藥中毒等不良反應(yīng)，D組有1例發(fā)生暫時(shí)性低氧血癥。見表1、表2。

3 討論

頸叢阻滯為基層醫(yī)院甲狀腺手術(shù)的主要麻醉方法，但是患者術(shù)中清醒，加上牽拉氣管反應(yīng)、患者精神緊張、鎮(zhèn)痛不完全對患者機(jī)體產(chǎn)生不良影響，長時(shí)間過度后仰體位也給患者造成很大的痛苦和不適，同時(shí)頸叢阻滯抑制迷走神經(jīng)活性及頸動脈竇，促使交感神經(jīng)相對興奮，導(dǎo)致術(shù)中患者心率加快、血壓升高，增加心肌耗氧量和心臟負(fù)荷，從而增加心血管不良事件的發(fā)生，因此術(shù)中鎮(zhèn)靜和記憶遺忘顯得非常重要。

右美托咪定具有明顯的抗交感神經(jīng)興奮作用，對于頸叢阻滯后心率加快、血壓升高有很好的穩(wěn)定作用[1]。術(shù)中D組MAP、HR變化不顯著，有2例出現(xiàn)心動過緩考慮與患者迷走張力過高有關(guān)，不過頸叢阻滯下甲狀腺手術(shù)，術(shù)前靜脈使用右美托咪定血液動力學(xué)相對穩(wěn)定。可能機(jī)制為：激動交感神經(jīng)末梢的突觸前和中樞突出后a2受體，降低圍術(shù)期患者兒茶酚胺濃度，尤其是去甲腎上腺素的濃度[2]，鎮(zhèn)靜、抗焦慮從而減少麻醉與手術(shù)引起的交感神經(jīng)反射，對抗了頸叢阻滯后交感神經(jīng)興奮的副作用，從而有利于循環(huán)穩(wěn)定，預(yù)防心血管不良事件的發(fā)生。

右美托咪定是新型特異性、高度選擇性的a2腎上腺素能受體激動藥，受體選擇性比（a2：a1）為1620：1，是可樂定的8倍[3]，其分布半衰期5min，消除半衰期2h其鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)，由于本研究組病例手術(shù)時(shí)間不長（1～2h），右美托咪定術(shù)前一次用量，沒有維持用藥，鎮(zhèn)靜強(qiáng)度適宜、可逆的順行性遺忘作用強(qiáng)和良好的舒適度，且術(shù)中不影響呼吸；它與中樞神經(jīng)a2受體相結(jié)合，抑制神經(jīng)元放電，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，產(chǎn)生穩(wěn)定的鎮(zhèn)靜和覺醒作用[4]，術(shù)中隨時(shí)喚醒以判斷是否有神經(jīng)損傷。本研究劑量的右美托咪定盡管對呼吸抑制作用不明顯，但仍有1例SPO2下降，主要與患者相對肥胖入睡后舌根后墜有關(guān)。

綜上所述，麻醉前緩慢泵入0.5ug/kg右美托咪定（10min內(nèi)），對頸叢阻滯下甲狀腺手術(shù)患者鎮(zhèn)靜適宜、遺忘作用好，循環(huán)穩(wěn)定，不影響呼吸及術(shù)中及時(shí)喚醒來判斷神經(jīng)損傷，值得臨床應(yīng)用。對于迷走神經(jīng)興奮或存在竇房結(jié)病變的年老體弱患者容易產(chǎn)生心動過緩，應(yīng)謹(jǐn)慎用藥。

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