摘要:目的 探討血清tPSA<10ng/ml的前列腺腺癌的臨床病理學(xué)特點(diǎn)。方法 收集江門市中心醫(yī)院13例血清tPSA<10ng/ml的前列腺腺癌,觀察并分析其臨床表現(xiàn)、病理學(xué)特點(diǎn)。結(jié)果 196例前列腺腺癌中有13例tPSA<10ng/ml的前列腺腺癌,發(fā)生率為6.6%,患者平均年齡為69歲,臨床主要表現(xiàn)以排尿困難和肉眼血尿常見。血清tPSA值在2.87~9.63ng/ml之間,fPSA/tPSA<0.16有9例,占69.2%。常規(guī)MR檢查結(jié)果4例可疑為前列腺腫瘤,其余為前列腺增生癥;Gleason評(píng)分以5~9多見,占61.6%。13例中10例PSA、PsAP、P504S均(+),其余3例PSA、PsAP均為弱(+),P504S為(+)。結(jié)論 血清tPSA<10ng/ml的前列腺腺癌較少見,臨床表現(xiàn)多樣,病理診斷應(yīng)結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)特點(diǎn)綜合判斷。
關(guān)鍵詞:前列腺腫瘤;腺癌;PSA;MRI
PSA是前列腺腺癌診療和隨訪中最常用和最主要的標(biāo)志物, 目前國(guó)內(nèi)外一致推薦血清總PSA(tPSA)>4.0 ng/ml為異常,但PSA值可隨年齡增加而增加[1],我國(guó)60歲以上的前列腺增生患者tPSA值介于4.0~8.0 ng/ml,因此,tPSA值介于4.0~10.0ng/ml被認(rèn)為是前列腺腺癌判定的灰區(qū)[2,3]。為了提高對(duì)tPSA<10ng/ml的前列腺腺癌的認(rèn)識(shí),我們收集了13例血清tPSA<10ng/ml的前列腺腺癌,現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 收集2008年1月~2013年10月江門市中心醫(yī)院血清tPSA<10ng/ml的前列腺腺癌病例13例,其中經(jīng)開放手術(shù)行前列腺全切標(biāo)本3例、經(jīng)直腸前列腺穿刺標(biāo)本3例,經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP術(shù))標(biāo)本6例,經(jīng)皮腰椎穿刺標(biāo)本1例,分析13例前列腺腺癌的臨床資料。
1.2方法
1.2.1血清PSA測(cè)定 采用美國(guó)Beckman Coulter公司提供的全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(ACCESS2)及試劑測(cè)量血清tPSA、fPSA及fPSA/tPSA。所有受檢者檢測(cè)時(shí)無急性前列腺炎、尿潴留等疾病,48h內(nèi)無導(dǎo)尿、膀胱鏡檢查等操作。
1.2.2常規(guī)MR檢查 MRI平掃使用GE Signa TwinSpeed 1.5T掃描儀。常規(guī)用TlWI軸位像和T2WI軸、冠、矢三維像。掃描序列:T1wI用常規(guī)自旋回波(SE),TR600~700ms、TE5~20ms;T2WI用快速自旋回波序列(FSE),TR3700~4500ms、TE80~100ms,顯示野(FOV)16~24cm,矩陣256×256激發(fā)次數(shù)(NEX)2~4層厚3~5mm,間隔2~3mm,分別采用和不采用脂肪抑制技術(shù)。
1.2.3組織形態(tài)學(xué)觀察與免疫組織化學(xué)染色 所有標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定,常規(guī)石蠟切片,HE 染色,依據(jù)2005年國(guó)際泌尿病理學(xué)協(xié)會(huì)(ISUP)制訂的Gleason分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)診斷分級(jí),全自動(dòng)免疫組化染色儀(Benchmark XT,美國(guó))行免疫組化染色(LDP法)。一抗PSA、PsAP、P504S、P63、34βE12為福州邁新生物技術(shù)有限公司產(chǎn)品,二抗及顯色系統(tǒng)、復(fù)染液、蘇木精染色液均為全自動(dòng)染色儀自帶封閉套盒(批號(hào):D05893)。
2 結(jié)果
2.1臨床資料 13例血清tPSA<10ng/ml的病例年齡57~89歲,平均69歲。臨床主要表現(xiàn)見表1。
2.2血清tPSA及fPSA/tPSA比值 13例病例血清tPSA值在2.87~9.63 ng/ml,tPSA≤4.00ng/ml 2例(15.4%),介于4.00~10.00ng/ml的有11例(84.6%),fPSA/tPSA<0.16有9例,占69.2%。
2.3常規(guī)MR檢查結(jié)果13例病例有1例考慮為前列腺腫瘤,2例可見前列腺結(jié)節(jié)或可疑結(jié)節(jié)影,1例未見結(jié)節(jié)影,但前列腺形態(tài)失常,與周圍分界欠清(見表1)。
2.4 Gleason評(píng)分及免疫表型Gleason評(píng)分結(jié)果見表1。13例免疫組化標(biāo)記P63、34βE12示肌上皮不完整或消失,10例PSA、PsAP、P504S均(+),僅例3、例9及例13的PSA、PsAP均為弱(+),內(nèi)對(duì)照的正常前列腺腺上皮均(+),而P504S卻為(+),內(nèi)對(duì)照的正常前列腺腺上皮均(-)。
3 討論
前列腺腺癌起病多隱匿,早期前列腺癌通常沒有癥狀,當(dāng)腫瘤侵犯或阻塞尿道、膀胱頸時(shí),可能出現(xiàn)急性尿潴留、血尿。骨轉(zhuǎn)移時(shí)會(huì)引起骨骼疼痛、病理性骨折等。本組病例臨床癥狀以排尿困難和血尿常見,臨床易誤診為前列腺增生、膀胱癌、椎間盤突出等疾病。偶發(fā)性前列腺腺癌是指以非惡性疾病為診斷(主要是前列腺增生癥),術(shù)后病理偶然發(fā)現(xiàn)的前列腺腺癌[4]。如本研究例5和例11,其中1例為高分化腺癌,另1例為中分化腺癌;張慧芝等[5]也報(bào)告了5例偶發(fā)性前列腺腺癌,其中4例Gleason評(píng)分為6,還有1例為7,均為中分化腺癌。因此,偶發(fā)性前列腺腺癌并不一定是分化較好的腺癌,對(duì)于前列腺全切術(shù)標(biāo)本,無論臨床是否診斷前列腺腺癌,我們均應(yīng)該重視廣泛而規(guī)范的取材,以提高偶發(fā)癌的檢出率。
Weckermann D等[6]研究發(fā)現(xiàn)前列腺增生患者產(chǎn)生的PSA多以fPSA入血,因此前列腺腺癌的fPSA/tPSA比值往往比前列腺增生的要低,且該比值不受年齡、體積及感染因素的影響。目前國(guó)內(nèi)外一致推薦tPSA>4.0ng/ml為異常,對(duì)于tPSA值介于4~10ng/ml之間的患者,國(guó)內(nèi)推薦fPSA/tPSA>0.16為正常參考值(或臨界值)。本研究收集的13例tPSA<10ng/ml的病例中,fPSA/tPSA <0.16有9例,占69.2%,其余4例中例3、例4的比值也接近0.16,分別為0.17和0.19,因此,對(duì)于tPSA<10ng/ml的前列腺腺癌患者,如果fPSA/tPSA≤0.16或接近0.16都要引起我們足夠的重視。
MRI能進(jìn)行多方位、多平面成像,具有良好的軟組織分辨能力,已經(jīng)被公認(rèn)為前列腺疾病最佳的影像學(xué)檢查方法。本研究13例病例中僅有4例考慮為腫瘤或可疑為腫瘤,占30.8%,可能是tPSA<10ng/ml的前列腺腺癌以高分化及中分化腫瘤為主,常規(guī)MRI檢查較難發(fā)現(xiàn)。Kirkham等[7]研究認(rèn)為常規(guī)MRI診斷前列腺癌的特異度在50%左右,敏感度為37%~96%,但對(duì)確定前列腺癌的大小、范圍均有較高的價(jià)值。
前列腺特異性抗原(PSA)自1979年被發(fā)現(xiàn)以來,現(xiàn)已成為甲醛溶液固定、石蠟包埋組織中有助于鑒別前列腺分化的免疫標(biāo)記。但PSA在前列腺各區(qū)非腫瘤性腺上皮細(xì)胞胞漿均可表達(dá),隨著前列腺癌分級(jí)的增高,PSA表達(dá)可減弱,如本研究例3、例9及例13,少數(shù)高級(jí)別前列腺癌不表達(dá),但P504S可呈陽性反應(yīng)。因此在一些低分化前列腺腺癌中,如果PSA表達(dá)陰性或不明確,P504S可作為重要的參考指標(biāo)。值得注意的是,雖然P504S在前列腺癌和高級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤中呈彌漫的強(qiáng)陽性表達(dá),在前列腺良性病變中不表達(dá)或有灶狀弱的表達(dá),但P504S可以在很多其他腫瘤如結(jié)直腸癌、肝細(xì)胞癌、膀胱癌、肺癌、腎腺癌等腫瘤組織中表達(dá)[8],因此特異性不高,在鑒別前列腺腫瘤是原發(fā)或轉(zhuǎn)移、相鄰器官腫瘤浸潤(rùn)等方面有一定的局限性。
綜上所述,血清tPSA<10ng/ml的前列腺腺癌較少見,臨床表現(xiàn)多樣,病理診斷應(yīng)結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)特點(diǎn)綜合判斷,以免漏診、誤診。
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編輯/哈濤