保持器的佩戴和患者的依從性

摘要：目的 牙合畸形經(jīng)過(guò)主動(dòng)治療階段后進(jìn)入保持階段。為了使牙或頜骨穩(wěn)定于矯治后的特定位置，保持臨床矯治效果，需要戴用保持器防止復(fù)發(fā)。通過(guò)對(duì)幾種保持器的比較，讓患者了解保持器的優(yōu)點(diǎn)及缺點(diǎn)，更好地選擇保持器。方法 將臨床上常用的幾種保持器的進(jìn)行比較、分析，了解各種保持器的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，讓患者有更多的選擇。結(jié)果 通過(guò)對(duì)幾種保持器的比較，壓膜式保持器最受患者歡迎。結(jié)論 壓膜式保持器最受患者歡迎，佩戴更舒適。

關(guān)鍵詞：保持器；依從性

由于矯治后牙槽骨的松質(zhì)骨內(nèi)還可出現(xiàn)新的骨小梁，方向基本都是呈橫向排列順著矯治力的方向，稱過(guò)渡性骨[1，2]。矯治完成后，過(guò)渡性骨會(huì)逐漸被正常結(jié)構(gòu)所代替，而且骨小梁也恢復(fù)正常。由過(guò)渡性骨恢復(fù)到正常大約需要6個(gè)月左右的時(shí)間，在這一時(shí)期內(nèi)必須使用保持器，以防止牙回復(fù)到矯治前位置[3]。所以，牙合畸形經(jīng)過(guò)主動(dòng)治療階段后進(jìn)入保持階段。為了使牙或頜骨穩(wěn)定于矯治后的特定位置，保持臨床矯治效果，需要戴用保持器防止復(fù)發(fā)。保持器包括活動(dòng)保持器和固定保持器，由于固定保持器易堆積食物，易引起牙周炎，很少采用。本文作者對(duì)幾種常用的保持器的制作方法和佩戴舒適度進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 Hawley保持器本人在臨床中習(xí)慣使用活動(dòng)保持器，曾經(jīng)使用標(biāo)準(zhǔn)Hawley保持器，標(biāo)準(zhǔn)Hawley保持器仍是目前最常用、歷史最悠久的活動(dòng)保持器，為Hawley于1920年所設(shè)計(jì)。它由雙曲唇弓、一對(duì)磨牙卡環(huán)及塑料基托組成，如圖1、圖2、圖3、圖4，對(duì)于拔牙病例，矯治后，唇弓的連接體最好不通過(guò)拔牙間隙進(jìn)入舌側(cè)，所以常用的保持器是雙曲唇弓與磨牙卡環(huán)焊接在一起，如圖2，這些保持器由于有雙曲唇弓，對(duì)于拔牙后矯治的病例，在拔牙間隙輕度出現(xiàn)時(shí)可以適當(dāng)加力，以關(guān)閉拔牙間隙。

1.1.1材料 工作模型1副，0.9mm，不銹鋼絲，自凝牙托水和自凝塑料適量，分離劑，梯形鉗，日月鉗。

1.1.2方法 ①患者口內(nèi)粘有固定矯治器時(shí)，取上下工作模型1副；②修整工作模型，按常規(guī)彎制鋼絲；③在第一或第二磨牙上用0.9mm不銹鋼絲彎制單臂卡環(huán)固位；④上下前牙唇面用0.9mm不銹鋼絲彎制雙曲唇弓，末端與單臂卡環(huán)焊接一起；⑤用蠟固定鋼絲，涂分離劑在牙的舌腭面涂布自凝塑料，遠(yuǎn)中包裹單臂卡環(huán)連體即可。塑料盡量薄些，一般厚度（1～1.5）mm；⑥打磨拋光，試戴改良保持器。

1.1.3優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)：保持器由于有雙曲唇弓，對(duì)于拔牙后矯治的病例，在拔牙間隙輕度出現(xiàn)時(shí)可以適當(dāng)加力，保持器沒(méi)有跨過(guò)頜平面，有利于牙牙合咬牙合的恢復(fù)。缺點(diǎn)：影響發(fā)音，舒適度較差，焊接處易脫焊，由于有雙曲唇弓，影響美觀。病患的依從性較差。

1.2改良Hawley保持器如圖5、圖6、圖7，它由雙曲唇弓、一對(duì)磨牙卡環(huán)、舌腭側(cè)絲及塑料基托組成，對(duì)于拔牙病例，為了解決焊接處易脫焊的問(wèn)題，雙曲唇弓在第五齒和第六齒之間彎制連續(xù)卡環(huán)，跨過(guò)舌腭側(cè)末端向后形成連接體。

1.2.1材料 工作模型1副，0.9mm，1.2mm，不銹鋼絲，自凝牙托水和自凝塑料適量，分離劑，梯形鉗，日月鉗。

1.2.2方法 ①患者口內(nèi)粘有固定矯治器時(shí)，取上下工作模型1副；②修整工作模型，按常規(guī)彎制鋼絲；③在第一或第二磨牙上用0.9mm不銹鋼絲彎制單臂卡環(huán)固位；④上下前牙唇面用0.9mm不銹鋼絲彎制雙曲唇弓，末端越過(guò)頜面向舌腭側(cè)遠(yuǎn)中形成連接體；⑤在上下牙的舌腭側(cè)用1.2mm不銹鋼絲彎到上下頜舌側(cè)絲，舌側(cè)絲位于舌隆突頜向，緊貼前牙舌側(cè)成形，末端向后形成連接體，注意上下頜面不能有早接觸點(diǎn)；⑥用蠟固定鋼絲，涂分離劑自3的遠(yuǎn)中徒步自凝塑料，遠(yuǎn)中包裹單臂卡環(huán)連體即可。塑料盡量薄些，一般厚度（1～1.5）mm；⑦打磨拋光，試戴改良保持器。

1.2.3優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)：保持器由于有雙曲唇弓，對(duì)于拔牙后矯治的病例，在拔牙間隙輕度出現(xiàn)時(shí)可以適當(dāng)加力。不影響發(fā)音，舒適度較好，解決了焊接處易脫焊的問(wèn)題。缺點(diǎn)：由于有雙曲唇弓，影響美觀。保持器跨過(guò)頜平面，不利于牙（牙合）咬（牙合）的恢復(fù)。

1.3壓膜式透明保持器如圖8、圖9

1.3.1材料壓膜式透明保持器采用Erkodur負(fù)壓機(jī)制作，壓膜片的厚度為1mm。

1.3.2方法 ①完全去除粘在口內(nèi)的固定矯治器，取上下工作模型1副；②修整工作模型；③用Erkodur負(fù)壓機(jī)制作，壓膜片的厚度為1mm，制作透明保持器，要求保持器的頰側(cè)延伸約3mm，向舌側(cè)延伸約6mm，所有牙齒包括最遠(yuǎn)中牙齒的（牙合）均被覆蓋。

1.3.3優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)：美觀、舒適度好，病患的依從性較好。缺點(diǎn)：壓膜片較薄，容易出現(xiàn)破損、開(kāi)裂。

2 臨床效果比較

筆者曾參照宋少東、胡國(guó)棟的方法，選擇正畸結(jié)束患者356例，隨機(jī)采用Hawley保持器 、改良Hawley保持器 、壓膜式透明保持器，追蹤觀察兩年，對(duì)保持前后的記存模型采用little指數(shù)比較分析，比較保持前后的牙弓寬度和前牙的整齊度，同時(shí)記錄了患者戴用保持器的情況，結(jié)果與宋少東、胡國(guó)棟的結(jié)果相似[4]。三種保持器都能很好的維持牙弓的寬度，但Hawley保持器組上下前牙重新出現(xiàn)不整齊的程度高于改良Hawley保持器組和壓膜式透明保持器組。

3 討論

保持的初期，Hawley保持器組出于美觀和發(fā)育的考慮，患者的依從性最差，患者不按要求戴用保持器的比例比改良Hawley保持器和壓膜式透明保持器高。這是因?yàn)镠awley保持器主要通過(guò)前牙舌側(cè)的塑料基托來(lái)影響發(fā)音，而上頜腭側(cè)前部的塑料則影響舌體的活動(dòng)，所以發(fā)舌音時(shí)舌尖往往不能與前牙舌側(cè)及上腭前部有效貼合，從而使發(fā)音含糊不清，嚴(yán)重影響患者的生活和工作。改良Hawley保持器與Hawley保持器的不同之處在前牙舌腭側(cè)使用不銹鋼絲取代塑料基托，有效減少了基托面積，舌體活動(dòng)較少受影響，以致患者可以保證正常的發(fā)音習(xí)慣，吐詞清楚，患者尚能戴用[5，6]，隨著人們的美觀要求提高，由于改良Hawley保持器，仍然存在雙曲唇弓，影響美觀，所以越來(lái)越多的患者要求戴用壓膜式透明保持器，戴用壓膜式透明保持器的患者依從性最好，但是壓膜式透明保持器的壓膜片較薄，使用半年就容易出現(xiàn)破損、開(kāi)裂等情況。

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