老年人肺心病合并冠心病臨床病例研究

摘要：對(duì)我院2010年6月～2013年6月收治的60例老年肺心病合并冠心病患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討患者臨床表現(xiàn)及治療效果。

關(guān)鍵詞：老年；肺心??；冠心病；治療

慢性肺心病主要是由于肺組織結(jié)構(gòu)或功能異常引起肺動(dòng)脈壓力增高而導(dǎo)致的心臟病，多發(fā)于老年特別是老年吸煙人群。冠心病主要是由于血液中的脂質(zhì)堆積在冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜導(dǎo)致動(dòng)脈腔血液流動(dòng)受阻引起心臟缺血而產(chǎn)生的心絞痛。在老年患者中這兩種疾病常常同時(shí)存在，特別是肺心病患者長期處于低氧血癥狀態(tài)導(dǎo)致心肌對(duì)缺氧耐受提高而掩蓋冠心病典型心絞痛癥狀，不僅使病情復(fù)雜還容易造成漏診、誤診。為進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)肺心病合并冠心病的診斷和針對(duì)性治療，本文就我院2010年6月～2013年6月收治的60例老年肺心病合并冠心病患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析總結(jié)。

1臨床資料

1.1一般資料 我院2010年6月～2013年6月收治的60例老年肺心病合并冠心病患者均符合第四次全國肺心病會(huì)議提出的肺心病合并冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)。這些患者中男性43例，女性11例；年齡61歲～87歲，平均年齡68.3歲；患者并發(fā)糖尿病、高血壓、高血脂的分別有26、34、38例。病程3年～28年，其中病程在10年以上者35例。

1.2臨床表現(xiàn) 臨床資料顯示所有病例均有慢性咳嗽、咳痰、氣短等病史，53例患者伴有胸悶、紫紺、心悸等癥狀，19例患者描述有心前區(qū)或胸骨后疼痛癥狀，11例患者描述有夜間呼吸困難癥狀，叩診心界發(fā)現(xiàn)向左擴(kuò)大28例，向右8例，向兩側(cè)11例。聽診中伴肺部濕羅音58例，有43例伴不同程度下肢浮腫。以及伴有肝腫大、頸靜脈怒張等癥狀者23例。

1.3心電圖表現(xiàn) 心電圖顯示有肺性P波者41例，電軸不偏者10例，電軸右偏者35例，電軸左偏者15例。在缺血性改變方面有Ⅱ、Ⅲ、avF、V1導(dǎo)聯(lián)11例以及Ⅰ、avI、V5導(dǎo)聯(lián)21例和廣泛改變15例。出現(xiàn)心肌梗死圖形的有9例（其中包括急性下壁心梗者5例和陳舊性心梗者4例）。出現(xiàn)持續(xù)性房顫的有12例，頻發(fā)室早者有7例；出現(xiàn)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯23例以及完全性右束支傳導(dǎo)阻滯31例，出現(xiàn)持續(xù)性心房纖顫的有11例、心律失常的有17例。而動(dòng)態(tài)心電圖檢查顯示有31例患者出現(xiàn)ST-T改變。

1.4胸部X線片表現(xiàn) 在60例患者的胸部X線片全部發(fā)現(xiàn)有慢性阻塞性肺氣腫征象或胸廓畸形。其中23例伴隨有左心室擴(kuò)大及心尖圓鈍上翹，21例患者右下肺動(dòng)脈直徑>2cm，全心擴(kuò)大者有9例，主動(dòng)脈心影及動(dòng)脈迂曲延長伴有殼樣鈣化者分憂有13例、19例。

1.5超聲心動(dòng)圖檢查表現(xiàn) 在60例患者中經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)有27例有右心房、右心室擴(kuò)大，發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈增寬癥狀者13例及左室后壁活動(dòng)降低者23例。

1.6治療 所有患者均采用抗感染、糾正低血氧癥、解痙平喘、糾正心律失常以及穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境等基礎(chǔ)治療。對(duì)胸悶及心前區(qū)疼痛患者進(jìn)行含化或靜滴硝酸甘油治療；對(duì)夜間陣發(fā)性呼吸困難患者應(yīng)用茶堿類或硝酸甘油治療；對(duì)伴有肺部濕羅音者及低血氧癥患者加強(qiáng)抗感染治療并考慮在無明顯改善情況下應(yīng)用快速強(qiáng)心劑進(jìn)行治療。

2結(jié)果

60例患者經(jīng)對(duì)癥和個(gè)性化治療54例實(shí)現(xiàn)心功能改善，5例因呼吸衰竭死亡，1例因嚴(yán)重心律失常并急性左心衰死亡。

3討論

慢性肺心病及冠心病都是中老年人的常見病，并且兩者發(fā)病率及共存率均成上升態(tài)勢(shì)。而兩病共存時(shí)相互癥狀相互掩蓋更進(jìn)一步增加了診斷難度，因此如何提高兩病共存時(shí)的診斷水平降低漏診、誤診率對(duì)臨床工作來說至關(guān)重要。

結(jié)合多年臨床診斷經(jīng)驗(yàn)筆者認(rèn)為出現(xiàn)老年肺心病合并冠心病患者漏診、誤診的原因主要在于：①因?yàn)榕袛喙谛牟〉囊粋€(gè)核心征象是患者是否有典型心絞痛，但當(dāng)肺心病合并冠心病時(shí)因患者對(duì)低氧血癥的耐受力增加而使出現(xiàn)典型心絞痛征象的概率減少，且胸悶、氣短、心悸等癥狀在單純肺心病時(shí)亦屬常見癥狀，因此如果醫(yī)生沒有細(xì)心地進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察和反復(fù)檢查時(shí)常常容易將患者作為單純肺心病患者來進(jìn)行診斷治療。②因?yàn)榉涡牟』颊叱０橛械姆螝饽[等癥狀也將對(duì)冠心病的心濁單界和心臟雜音等癥狀產(chǎn)生掩蓋作用，導(dǎo)致醫(yī)生在診斷時(shí)忽略了該病癥合并的可能。③因?yàn)橛捎趩渭兎涡牟』颊叱Ｒ姷男挠沂以龊褚嗫蔂窟B引發(fā)左心室肥厚而呈全心擴(kuò)大癥狀，在對(duì)患者進(jìn)行心電圖檢查時(shí)這也將對(duì)冠心病導(dǎo)致左心室肥厚癥狀的掩蓋。在缺血性改變方面單純肺心病患者由于心肌缺氧亦可出現(xiàn)類似心肌梗塞圖形的ST-T改變，這也容易與合并冠心病患者出現(xiàn)的缺血型ST-T癥狀相混淆。④由于許多肺心病合并冠心病患者初期常是以單純肺心病患者反復(fù)多次入院治療，所以許多醫(yī)生常常因?yàn)檫^往病歷資料詳細(xì)而忽略對(duì)病史的詢問和分析，或應(yīng)患者節(jié)省的要求而不做必要的體檢和實(shí)驗(yàn)檢查，從而導(dǎo)致一些兩病合并癥狀被忽略或者忽視。也有的是因?yàn)槿狈?duì)兩病合并典型癥狀的認(rèn)識(shí)和重視，導(dǎo)致在詢問病史時(shí)未對(duì)患者陳述的一些可疑征象進(jìn)行深入檢查分析。

因此在肺心病患者的診治過程中如果出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮合并冠心病的可能。①對(duì)肺心病患者進(jìn)行抗感染和改善通氣等治療后未見肺部濕羅音消失、呼吸及缺氧癥狀改善且心衰、心律失常等癥狀未得到明顯糾正者當(dāng)考慮合并冠心病的可能。②患者忽然出現(xiàn)胸悶、氣急及陣發(fā)性夜間呼吸困難等癥狀，或出現(xiàn)上腹部疼痛、心律失常甚至猝死等癥狀，以及出現(xiàn)典型心絞痛時(shí)當(dāng)考慮合并冠心病的可能。③自述在過于勞累、飽餐或精神緊張時(shí)有心前區(qū)或胸骨后疼痛等類似心絞痛癥狀，血?dú)夥治鲲@示低氧血癥即高碳酸血癥但在改善血氧及控制感染后仍未得到明顯改善，但試含硝化甘油可明顯改善疼痛癥狀的患者應(yīng)考慮合并冠心病的可能。④患者在心電圖檢查中如果出現(xiàn)以下征象時(shí)可考慮合并冠心病的可能：未合并高血壓病但電軸左偏且大于30°；常規(guī)心電圖顯示左胸導(dǎo)聯(lián)或者動(dòng)態(tài)心電圖顯示存在缺血性ST-T改變；常規(guī)心電圖顯示完全性左束支或左前半或雙支傳導(dǎo)阻滯；在病程期間不論病情輕重與否持續(xù)存在TV1>TV5、TV6或者冠狀T形圖；未發(fā)現(xiàn)其他原因的Ⅱ-Ⅲ房室傳導(dǎo)阻滯和病態(tài)竇房結(jié)綜合征；常規(guī)心電圖顯示急性或陳舊性心肌梗塞圖像但動(dòng)態(tài)心電圖顯示有心肌梗塞演變進(jìn)程的。⑤肺心病患者心尖區(qū)聽診中現(xiàn)Ⅱ及以上收縮期雜音或者主動(dòng)脈瓣區(qū)出現(xiàn)舒張期雜音且伴AZ>P2者可考慮合并冠心病的可能。⑥患者無高血壓性心臟病或風(fēng)濕類風(fēng)濕疾病卻在X線片中發(fā)現(xiàn)有左心室增大或左右心室同時(shí)增大的征象，并伴有主動(dòng)脈伸長、迂曲和鈣化等顯著跡象的應(yīng)當(dāng)考慮合并冠心病的可能。⑦對(duì)于在超聲心動(dòng)圖中發(fā)現(xiàn)心肌缺血性改變以及左右心室增大、射血分?jǐn)?shù)下降等跡象但又缺乏特異性癥狀支持的患者，也應(yīng)當(dāng)從保險(xiǎn)的角度加做冠脈造影以確保不漏診誤診。即使是未現(xiàn)任何合并冠心病癥狀的患者也應(yīng)當(dāng)綜合考慮患者年齡、生活習(xí)慣（特別是吸煙史）、病史、臨床表現(xiàn)、心電圖、X線、超聲心動(dòng)圖、血液生化改變等情況考慮合并冠心病的可能。

肺心病合并冠心病患者臨床表現(xiàn)、病情因兩者共存而更加復(fù)雜緊急，在治療上也因此增加了不少難度，在治療時(shí)首先應(yīng)通過給予氧療、解痙平喘等以改善通氣，同時(shí)應(yīng)積極合理實(shí)用敏感抗生素以及時(shí)控制感染癥狀，并積極糾正心律失常、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境等，在這些基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上再根據(jù)不同患者的不同癥狀表現(xiàn)采取有針對(duì)性的治療措施。如對(duì)于胸痛胸悶較為明顯甚至有心肌梗塞癥狀且血液黏稠患者可考慮使用小劑量肝素制劑或可取得較好效果。對(duì)于出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓跡象的患者如果沒有嚴(yán)重竇緩及在心電圖檢查中未現(xiàn)Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯者，在非哮喘發(fā)作期可考慮選用高選擇性β-受體阻滯劑以減緩癥狀?；颊叩姆啃孕穆墒СＴ趹?yīng)用抗感染和糾正電解質(zhì)紊亂改善心功能的基礎(chǔ)上還可考慮使用普羅帕酮等Ic類和導(dǎo)搏定等IV類藥物以提高效果。對(duì)于并發(fā)心肌梗塞的患者首先應(yīng)當(dāng)及時(shí)應(yīng)用嗎啡鎮(zhèn)痛，并在此基礎(chǔ)上考慮使用溶栓治療或介入性治療。對(duì)于同時(shí)合并高血壓患者應(yīng)當(dāng)建議使用鈣拮抗、血管緊張素酶抑制劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶受體拮抗劑等降壓藥物以避免對(duì)其他藥物的使用產(chǎn)生影響。兩病合并患者普遍有存在有慢性咳嗽、咳痰等癥狀，在應(yīng)用洋地黃控制心衰時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮該藥物在利尿方面的作用以避免過度利尿而致使痰液黏稠度增加不易咳出加重患者的呼吸困難。

綜上所述，老年人肺心病合并冠心病呈多發(fā)高發(fā)態(tài)勢(shì)且患者入院病情時(shí)常較為危重，臨床醫(yī)生在診斷時(shí)必須高度警惕兩者合并的可能性，根據(jù)患者癥狀及患者或家屬口述認(rèn)真加以觀察分析，以避免漏診誤診延誤患者最佳治療時(shí)機(jī)。而在確診兩病合并后應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者獨(dú)特性癥狀表現(xiàn)給予有所側(cè)重的個(gè)性化治療以提高治療針對(duì)性。

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