大黃制劑加活性炭治療血透患者合并高磷血癥的臨床研究

摘要：目的 探討大黃制劑加活性炭治療血透患者合并高磷血癥的療效及安全性。方法 選擇穩(wěn)定的存在高磷血癥的血液透析患者，隨機分為治療組和對照組，治療組給予生大黃顆粒及藥用炭片，治療組給予碳酸鈣D3，通過觀察比較治療前及治療1個月、2個月后組內(nèi)及組間的血磷、血鈣、血紅蛋白、鐵蛋白、全段甲旁亢水平、鈣磷乘積。結(jié)果 治療組治療前后血磷比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），和對照組比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組治療后血鈣比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。表明兩組治療皆可以降低血磷，但對血鈣的影響，生大黃顆粒聯(lián)合藥用炭低于碳酸鈣D3。結(jié)論 和碳酸鈣D3相比，生大黃顆粒聯(lián)合藥用炭可降低血透患者血磷水平，且無明顯升高血鈣的副作用。

關(guān)鍵詞：血液透析；高磷血癥；生大黃顆粒；藥用炭；碳酸鈣

隨著透析技術(shù)的發(fā)展，終末期腎臟病患者的生存時間不斷延長，這也導(dǎo)致了相關(guān)并發(fā)癥的高發(fā)病率。高磷血癥是終末期腎臟病患者的重要并發(fā)癥之一，由于血液透析自身的局限（8～12h/w），無法持續(xù)清除血磷，持續(xù)的高磷血癥也是血透患者心腦血管疾病和心腦血管事件發(fā)生的危險因素之一。鈣磷代謝紊亂以及甲狀旁腺功能亢進(jìn)均可以導(dǎo)致腎性骨營養(yǎng)不良的發(fā)生。因此如何控制血透患者的血磷水平，糾正礦物質(zhì)和骨代謝異常，提高患者的生存質(zhì)量，成為腎臟科醫(yī)生研究的熱點。

高磷血癥的控制主要有限磷飲食、給予磷結(jié)合劑、促進(jìn)磷排泄等方法。強調(diào)飲食中磷的限制，通常會引起蛋白質(zhì)攝入量不足，導(dǎo)致營養(yǎng)不良，從而增高患者的死亡率[1]。目前常用的磷結(jié)合劑分為三大類，均有其明顯缺陷：一類為含鋁的磷結(jié)合劑，長期服用易致中樞神經(jīng)系統(tǒng)和造血系統(tǒng)的損害，現(xiàn)已淘汰；第二類為含鈣的磷結(jié)合劑，但其長期服用易致高鈣血癥，有增加心血管疾病患者的死亡率。第三類為非鋁非鈣結(jié)合劑，是目前國外主流的磷結(jié)合劑，但針對該類磷結(jié)合劑的研究，并沒有發(fā)現(xiàn)比含鈣制劑改善了患者的存活率，也沒有發(fā)現(xiàn)其可以延緩血管鈣化[2]，而且其價格較昂貴，還沒有在我國廣泛使用。

基于上述原因，我們需要尋找一種價格便宜且有效的磷結(jié)合劑，所以設(shè)計了本研究，在常規(guī)血液透析并發(fā)高磷血癥的患者，聯(lián)合使用生大黃顆粒和活性炭，以求較好地控制血磷，減少不良反應(yīng)，為臨床提供一種有效的、安全的、低廉的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年04月～2012年12月我科常規(guī)血液透析的終末期腎臟病患者40例，其中男24例，女16例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡21～75歲；②穩(wěn)定血液透析半年以上，并且近3個月透析方案、透析液鈣濃度不變；③飲食相對穩(wěn)定；④未使用含鈣或其他的磷結(jié)合劑至少3個月；⑤血清磷>1.78mmol/L；血鈣2.12～2.75mmol/L，并穩(wěn)定至少3個月；⑥順應(yīng)性好，知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有嚴(yán)重心腦血管并發(fā)癥；②有嚴(yán)重肺部疾病、腫瘤等；③近3個月內(nèi)有手術(shù)史及感染；④營養(yǎng)不良；⑤有嚴(yán)重的慢性腹瀉或便秘；⑥透析不充分。

1.4中止試驗標(biāo)準(zhǔn) ①患者出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，如嚴(yán)重便秘或腹瀉等；②期間出現(xiàn)其他疾病需住院治療，如心腦血管疾病、嚴(yán)重感染；③患者自動退出。

1.5方法 將患者隨機分為治療組和對照組，各20例。所有患者保持研究前的飲食、透析方案不變。治療組給予藥用炭片0.9g（河北長天藥業(yè)有限公司）3次/d，餐時服用，同時予生大黃顆粒3g（江陰天江藥業(yè)）水沖服，1包/d，若出現(xiàn)腹瀉或便秘可適當(dāng)調(diào)整生大黃的劑量。對照組給予碳酸鈣D3600mg（惠氏制藥），1次/d，餐時服用。共觀察2個月。

1.6觀察指標(biāo) 患者的一般指標(biāo)，包括性別、年齡、透析齡。療效指標(biāo)，包括治療前、治療第1個月末和第2個月末透析前靜脈采血，測定血磷、血鈣、尿素氮、血肌酐、血紅蛋白、鐵蛋白、全段甲狀旁腺激素、鈣磷乘積。

1.7統(tǒng)計學(xué)方法 實驗數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，用t檢驗對各項指標(biāo)的差異作顯著性檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 兩組患者在年齡、透析齡、BMI方面情況見表1。

注：兩組間各項指標(biāo)比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.2療效指標(biāo)比較 兩組血磷、血鈣、全段甲狀旁腺激素、鈣磷乘積的變化見表2。

組內(nèi)比較：治療組：治療前與治療1個月后，血磷下降，有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明大黃顆粒聯(lián)合藥用炭可以降低血磷；血鈣無明顯變化，無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），表明生大黃顆粒聯(lián)合藥用炭對血鈣影響不大。2個月后較1個月后血磷雖有所下降，但無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。對照組：治療前與治療1個月后，血磷下降，有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明碳酸鈣D3可以降低血磷；而血鈣上升，有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。2個月后較1個月后血鈣再次升高，有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05），表明使用碳酸鈣D3時間越長，血鈣升高越明顯。

組間比較：兩組在治療前所有指標(biāo)比較均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療1個月及2個月后，兩組血磷比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），表明兩種治療方法皆有效，且療效相當(dāng)。但組間血鈣比較，治療1個月及2個月分別比較，均有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05），表明碳酸鈣有升高血鈣的副作用，而生大黃顆粒聯(lián)合藥用炭對血鈣影響不大。

2.3副作用 治療組共有2例發(fā)生腹瀉，1例發(fā)生便秘，經(jīng)調(diào)整生大黃顆粒的劑量后皆得到緩解，無患者因副作用而退出本研究。

3 討論

磷主要經(jīng)胃腸道吸收進(jìn)入人體，并由腎臟排出體外。引起高磷血癥的主要原因有①飲食中磷的攝入量過高；②維持性血液透析患者殘存的腎小球不足以清除每日飲食中所吸收的磷[3]；③細(xì)胞內(nèi)的磷釋放入血速度緩慢，不管是高通量還是低通量透析膜皆不足以清除機體內(nèi)的磷[4]；④活性維生素D的使用可使腸道對磷的吸收率增加[5]。高磷血癥可抑制腎臟1α-羥化酶的活性，使活性維生素D生成減少，進(jìn)一步刺激iPTH的分泌，導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)發(fā)生，鈣磷紊亂進(jìn)一步加重[6]。大量研究表明，慢性腎臟病患者長期的鈣磷代謝紊亂可引發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、礦物質(zhì)和骨代謝異常，引起轉(zhuǎn)移性鈣化，包括肺、心臟和血管等，這些病理生理改變不僅使患者的生活質(zhì)量下降，而且與死亡率密切相關(guān)。血磷每升高1mg/dl，患者發(fā)生急性心肌梗死的危險性就增加35%，發(fā)生死亡和非致死性心肌梗死的危險性增加28%[7]。

藥用炭在慢性腎衰竭患者中的應(yīng)用已有10余年的歷史，大量研究均報道其可改善毒素蓄積癥狀，一定程度上可延緩腎衰的發(fā)展進(jìn)程[8～10]，且其除了有胃腸道副作用外（惡心、便秘、腹脹等），無其他明顯不良反應(yīng)，如過敏反應(yīng)、肝臟及血液系統(tǒng)損傷等。藥用炭為多孔物質(zhì)，具有極大的表面積，達(dá)到了1000～1400㎡/g，吸附能力強。一方面藥用炭能吸附胃腸道中未被吸收的食物中的磷，另一方面能使血液與胃腸道間的磷等毒素形成濃度梯度，使血液中的磷進(jìn)入胃腸道，從而達(dá)到吸附血液中磷的作用[11]，故要求隨三餐同服。

本研究使用的大黃制劑系生大黃顆粒，大黃是一種很常見的中藥材，具有瀉熱通腸，逐瘀通經(jīng)，涼血解毒等作用，亦常用于慢性腎衰竭的治療[12～14]?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》：\"大黃可蕩調(diào)胃腸，攻下瀉火，清熱解毒，推陳致新，安和五臟\"，說明大黃可蕩調(diào)胃腸之實熱積滯，通過打通排毒管道，使管道通暢將毒素排出體外，并能增強機體的新陳代謝，使氣血流暢，五臟功能活動正?！，F(xiàn)代研究表明，大黃含有許多活性分子，如大黃素、大黃醇、大黃酚，具有抗菌消炎、利尿作用[15]，大黃還能增強腸蠕動，瀉下通便，抑制腸道內(nèi)毒素的吸收，維護(hù)胃腸屏障功能[16]。本研究采用生大黃主要取其增強腸蠕動、瀉下通便、抑制毒素吸收的功效，聯(lián)合藥用炭使用，又可以防治藥用炭易致便秘的副作用，二者相輔相成。

我們在觀察治療組血磷明顯下降的同時，血鈣、血紅蛋白、尿素氮、血肌酐、鐵蛋白無明顯變化，說明生大黃顆粒聯(lián)合藥用炭對患者的營養(yǎng)吸收無不良影響。

綜上，大黃制劑加活性炭可有效減輕血透患者的高磷血癥，且沒有升高血鈣的副作用，療效及安全性皆值得肯定，對臨床治療與藥物新用途的開發(fā)具有積極意義，并可獲得較大的社會和經(jīng)濟效益。但本次研究樣本量小，且觀察時間短，不能反應(yīng)長期療效，有待進(jìn)一步隨訪調(diào)查。

參考文獻(xiàn)：

[1]Shinaberger CS，Greenland S，Kopple JD，et al.Is controlling phosphorus by decreasing dietary protein intake benefical or harmful in persons with chronic kidney disease[J].Am J Clin Nutr，2008，88：1511-1518.

[2]Jamal SA，F(xiàn)itchett D，Lok CE，et al.The effects of calciumbased versus non-calcium-based phosphate binders on mortality among patients with chronic kidney disease：ameta-analysis[J].Nephrol Dial Transplant，2009，24：3168-3174.

[3]Moe SM，Zidehsarai MP，Chambers MA，et al.Vegetarian compared with meat dietary protein source and phosphorus homeostasis in chronic kidney disease[J].Clin J Am Soc Nephrol，2010，6：257-264.

[4]Jorge B.Hyperphosphataemia as a cardivascular risk factor how to manage the problem[J].Nephrol Dial Transplant，2002，17：16-19.

[5] 陳靖，龍泉.營養(yǎng)治療對維持性血液透析患者鈣磷代謝紊亂的作用[J].中國血液凈化，2008，7：437.

[6] George R Bailie.Calcium and phosphorus management in chronic kidney disease：Challenges and trends[J].Health Module，2004，39（7）：358-363.

[7] Kestenbaum B，Sampson JN，Rudser KD，et al.Serum phosphate levels and mortality among people with chronic kidney disease[J].J Am Soc Nephrol，2005，16（2）：520-528.

[8] 肖兵民，陽代春等.愛西特治療慢性腎功能不全42例療效觀察[J].中國醫(yī)學(xué)研究與臨床，2008，6（4）：62-63.

[9] 唐長江，趙輝.藥用炭對慢性腎臟病腎功能的影響分析[J].首都醫(yī)藥，2011，18（24）：19.

[10] 張攀科，徐雪峰等.藥用炭片聯(lián)合中藥直腸滴入治療慢性腎功能衰竭47例[J].中醫(yī)研究，2012，25（5）：39-41.

[11] 王軍，費忠勤.痛風(fēng)與愛西特片[J].醫(yī)藥導(dǎo)報，1996，15（4）：174.

[12] 彭小梅.大黃延長慢性腎衰竭患者血透間歇期探討[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2000，1（3）：177-178.

[13] 孫華.潘行山等.大黃治療慢性腎功能衰竭的系統(tǒng)評價[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10（23）：614-615.

[14] 徐震宇，王怡.大黃不同給藥方式治療慢性腎功能衰竭的研究概況[J].浙江中醫(yī)雜志，2012，47（7）：539-541.

[16] 甘艷.大黃在慢性腎功能不全治療中的研究現(xiàn)狀[J].海南醫(yī)學(xué)，2007，18（9）：127-128.

[17] 陳德昌，楊興易等.大黃對危重病患者胃腸道并發(fā)癥的治療研究[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2001，10（3）：164-167.

編輯/許言