肺復張和保護性肺通氣在急性肺損傷中的救治和護理

摘要：目的 研究保護性肺通氣結合肺復張治療方法在急性肺損傷治療應用中的效果，并觀察全面護理對治療的幫助作用。方法 對50例急性肺損傷患者均采用保護性機械通氣，并聯合肺復張手法，保持氣道壓力35cmH2O持續(xù)30s，恢復原通氣模式及條件。結果 37例患者成功撤機，臨床癥狀大幅度減輕，基本痊愈，達到出院標準，成功率74%。死亡患者13例，病死率26%。結論 肺復張和保護性肺通氣策略是治療急性肺損傷的主要手段。治療期間必須密切觀察患者病情變化，做好全面的護理工作。

關鍵詞：肺復張；保護性肺通氣；急性肺損傷；救治和護理

急性肺損傷（acute lung injury，ALI）是由肺炎、肺挫傷、有毒有害氣體吸入等直接或間接因素引發(fā)的肺泡損傷，可能進一步導致彌漫性肺間質及肺泡水腫，對呼吸功能產生很大影響。以肺容積減少、肺順應性降低、氣血流動失衡為病理生理特征，臨床上表現為進行性低氧血癥和呼吸窘迫。肺部影像學上表現為非均一性的滲出性病變，如果病情進一步嚴重發(fā)張，氧合指數降低到小于200，就會發(fā)展為呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）[1]。這種病癥的主要處理方法是進行保護性機械通氣，而僅采取這樣的方法不能夠保證讓受到損傷的肺泡恢復功能，因此需要將肺復張和保護性肺通氣結合使用，提高肺部適應力，改善氧療效果。

1 資料和方法

1.1一般資料 選取本醫(yī)院2010年6月～2012年12月收治的50例（男28例，女22例）急性肺損傷患者，癥狀達到了使用肺復張和保護性肺通氣治療的要求。年齡25～65歲，平均44歲。其中病因：肺炎18例，胃食管反流7例，肺部外傷9例，有害氣體中毒6例，用藥不當4例，肺泡出血8例。

1.2方法 首先對收治患者原發(fā)病癥進行控制，使用抗生素防止進一步感染惡化，嚴格對體內液體攝入進行限制，注射葡萄糖保持身體營養(yǎng)。在確認患者急性肺損傷癥狀后，對所用患者采取保護性肺通氣結合肺復張治療方法，如果急性肺損傷患者神志清楚、體內循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定，并能夠得到嚴密監(jiān)測和隨時可行氣管插管時，可以嘗試無創(chuàng)機械通氣治療，為治療原發(fā)病爭取時間。一旦出現意識不清，體內循環(huán)狀態(tài)異常，低氧血癥難以糾正，應及時果斷地給予有創(chuàng)的機械通氣。在患者鎮(zhèn)靜度達到一定標準時，開始肺泡復張，1次/10h，持續(xù)6d。

1.3保護性肺通氣護理

1.3.1氣道濕化處理 由于患者呼吸壓力大，肺部功能降低，需要人工進行氣道濕化，保持呼吸道內部粘膜功能，減輕患者呼吸壓力。設置氣道濕化裝置時，所使用的水必須經過無菌消毒，并將溫度控制在低于人體溫度2℃～6℃，并密切監(jiān)測患者體溫變化情況，及時調整水溫。氣道濕化保護液可以適當降低生理鹽水濃度，采用0.65%鹽水更有利于減少痰液的凝結。在觀察患者的實際情況下的生理反應，可適當在保護液中加入一定劑量的氟美松和祛痰劑。

1.3.2氣道疏通 氣道疏通的主要工作就是進行吸痰處理，氣道內吸痰是保證呼吸道通暢的基本操作。適度的吸痰可以在以下的情況下進行：患者在呼吸機幫助下呼吸困難，開始咳嗽，肺部有啰音，血氧平衡失調[2]，峰壓和呼吸頻率發(fā)出警報。吸痰時應使用硅膠管，吸痰管外部直徑小于呼吸管內半徑，吸痰過程要快而輕，嚴禁反復抽拉，避免對氣道造成粘膜損傷，每次吸痰的時間盡量控制在15s以內。吸痰過前后輸氧，注意觀察血氧飽和度，出現明顯變化應立即停止吸痰。

1.3.3心理護理 在保護性肺通氣治療過程中會使用大量的專業(yè)醫(yī)學儀器，再加上病癥本身的癥狀會導致患者缺氧，出現頭暈和窒息感，給患者造成了很大的心理壓力，在本能上會對設備進行呼吸道保護治療產生一定的抗拒。在檢查和治療之前，醫(yī)護人員應聯系患者家屬，尋求配合和幫助，以良好的態(tài)度向患者和家屬介紹疾病和護理的作用，爭取獲得最大程度的理解，使患者平穩(wěn)情緒，積極配合治療，保證肺通氣順利進行。

1.4肺復張護理

1.4.1防止氣壓傷 過度進行肺復張可能造成肺損傷，臨床經驗表明在治療急性肺損傷過程中如出現肺內壓力過高，肺泡過度膨脹有一定幾率出現氣胸。肺復張治療前后由護理人員應密切關注患者病情變化，監(jiān)測氣道內壓力和呼吸頻率，掌握肺通氣治療情況，根據患者各項指標調整呼吸機參數。

1.4.2循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測與護理 肺復張的高正壓通氣使胸腔內壓力明顯增加，會對血液循環(huán)造成影響，患者一般會出現供血不足脈搏頻率下降。對大部患者的心肺功能造成了一定的壓力，可能出現血壓降低，有時會出現心律失常。為了保證患者身體血循環(huán)應做到：首先，持續(xù)監(jiān)測患者靜脈中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）。保持管道通暢的同時備好血管活性藥物和抗心律失常藥物。當CVP>15mmHg時應停止肺復張，保證右心功能狀態(tài)正常。②中心靜脈置入患者體內后，局部采用外科縫線固定后用3M敷料貼覆蓋，由責任護士進行床邊交接班[3]。③保持導管穩(wěn)定。幫助患者調整體位之前應檢查導管是否設置牢固，翻身需要2名護理人員配合。中心靜脈壓監(jiān)測應持續(xù)72h之上。50例患者在肺復張時沒有發(fā)生導管脫出，沒有導致一例患者心率失常，大多數患者出現血壓下降，但可以快速恢復到正常水平。有5例患者肺復張前出現血液動力學不穩(wěn)定，經過擴容、使用血管活性藥物如異丙腎上腺素、多巴酚丁胺，血壓穩(wěn)定后順利實施肺復張[4]。

2 結果

選取觀察的50例患者治療周期5～30d，平均12d，50例急性肺損傷患者中37人成功治愈出院，治療成功率74%。病死患者13例，病死率26%。

3 討論

肺復張和保護性肺通氣是治療急性肺損傷的一個有效方法，能夠幫助患者保持肺部功能，降低病死率。保護性肺通氣結合肺復張的治療策略可以保證患者呼吸功能的情況下復張塌陷的肺泡，改善氧合狀態(tài)，增加肺容積，能使患者氧合指數（大于300mmHg）、肺靜態(tài)順應性明顯增加，平臺壓進行性降低。在治療的過程中護理人員應嚴密監(jiān)測患者體內循環(huán)平衡，肺部峰壓變化，定時檢查是否存在生命體征異常，一旦出現不良反應第一時間作出處理。

參考文獻：

[1]孫四美.呼吸機相關性肺炎的護理干預[J].實用臨床醫(yī)藥雜志：護理版，2008（04）：55.

[2]家朋，覃紅梅，吳先榮.呼氣末正壓遞增法肺復張在急性呼吸窘迫綜合征治療中的應用研究[J].中國實用內科雜志，2009（29）：260-262.

[3]覃芳紅，韋柳青，覃綱.肺復張法對機械通氣相關肺不張的影響[J].護理研究，2009（23）：2586-2587.

[4]茂琴，張舟，李松梅.肺復張策略后防止肺泡再塌陷的臨床研究[J].中華急診醫(yī)學雜志，2008（16）：431-433.

編輯/王敏