腹部手術(shù)腰硬聯(lián)合麻醉的護(hù)理配合

摘要：目的 探討椎管內(nèi)腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA）在腹部手術(shù)中效果觀察及護(hù)理配合。方法 對(duì)CSEA麻醉的中上腹部手術(shù)的患者82例進(jìn)行護(hù)理觀察。結(jié)果 CSEA在腹部手術(shù)中麻醉效果得到改善、術(shù)后并發(fā)癥少，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，便于術(shù)后護(hù)理，費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。結(jié)論 充分地了解麻醉操作程序、麻醉藥理及手術(shù)對(duì)患者產(chǎn)生的影響是麻醉護(hù)理配合的重要內(nèi)容。

關(guān)鍵詞：CSEA；護(hù)理配合

單純性的硬膜外麻醉（EA）或腰麻阻滯法由于在腹部手術(shù)中常因麻醉效差，常影響手術(shù)操作，在臨床中漸為全麻或全麻加EA所替代。隨著近代麻醉技術(shù)的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA）在腹部手術(shù)中效果得到改善、術(shù)后并發(fā)癥又少，同時(shí)還具有擴(kuò)張心臟血管，減少圍術(shù)期心肌缺血和心律失常的發(fā)生率，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少肺部并發(fā)癥，便于術(shù)后護(hù)理，費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，在我院此種麻醉方式已漸廣泛地應(yīng)用，我們對(duì)CSEA護(hù)理方面進(jìn)行了觀察，現(xiàn)就其護(hù)理的特殊方面分析報(bào)告如下。

1 臨床資料

本院2012年6月～12 月行CSEA麻醉的中上腹部手術(shù)，ASAI～I(xiàn)II級(jí)，年齡<75歲，平均（56.45±11.98）歲的患者82例，其中手術(shù)種類包括：胃穿孔修補(bǔ)術(shù)、膽囊及膽總管手術(shù)、腎、輸尿管手術(shù)、腸道及系膜、腹膜手術(shù)，麻醉術(shù)前常規(guī)用藥，患者入手術(shù)室后常規(guī)行ECG、HR、BP、SPO2監(jiān)測(cè)，建立靜脈通道。

2 CSEA主要護(hù)理配合過程

2.1老人或ASAIII級(jí)或高血壓等患者，麻醉前麻醉醫(yī)師可能會(huì)在局麻下行有創(chuàng)動(dòng)脈穿刺，我們此時(shí)需要按常規(guī)比例配置肝素鹽水，并用肝素水灌沖動(dòng)脈測(cè)壓管道。

2.2 麻醉操作前放置左或右側(cè)屈曲體位，腹部手術(shù)CSEA使用兩點(diǎn)，首先進(jìn)行胸段EA穿刺，成功后采用針內(nèi)針進(jìn)行腰麻穿刺，操作完成后放置手術(shù)體位，并進(jìn)行體位的固定，重點(diǎn)固定上肢，麻醉成功后給予咪芬合劑（咪達(dá)唑侖2ml，10mg：芬太尼2ml，0.2mg配制），同時(shí)面罩吸氧（流量8L/min），術(shù)中根據(jù)手術(shù)刺激時(shí)患者反應(yīng)情況，追加EA局麻藥、咪芬合劑。

2.3 液體補(bǔ)充 外周通道建立后，快速輸入液體（多為膠體羥乙基）500ml，隨后根據(jù)患者循環(huán)、出血情況調(diào)整輸液，若血壓低時(shí)則給予麻黃堿和加快輸液速度維持。

2.4 術(shù)中面罩吸O2（流量8L/min）呼吸維持SPO2≥90%或不低于術(shù)平，若舌后墜影響通氣則采用去枕、頭偏向一側(cè)或放置口咽通氣道，SPO2仍低于90%則行面罩加壓輔助呼吸，若較長時(shí)間低于上述水平則需用氟嗎西尼拮抗，術(shù)畢患者未完全清醒均給予氟嗎西尼催醒送返病房，按腰麻后平臥護(hù)理。

3 CSEA護(hù)理體會(huì)

3.1對(duì)于需行有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)的患者，測(cè)壓管道內(nèi)的肝素水應(yīng)沖滿，三通關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)反復(fù)旋轉(zhuǎn)沖注，在與動(dòng)脈置管連接時(shí)應(yīng)用帶有肝素水的注射器先回抽，再?zèng)_注肝素，操作中整個(gè)系統(tǒng)不能留有氣泡，靜脈內(nèi)的小氣泡經(jīng)過肺可過濾，動(dòng)脈內(nèi)小氣泡則不然，有可能栓塞遠(yuǎn)端的肢體造成局部缺血、組織壞死。

3.2腹部手術(shù)CSEA為兩點(diǎn)法，首先行胸椎段硬膜外穿刺操作，然后在腰椎段行針內(nèi)針腰麻穿刺。上體和下肢的彎曲度分別影響到胸段和腰段椎管的操作，在術(shù)前訪視患者與其交流時(shí)，強(qiáng)調(diào)麻醉體位放置配合的好壞直接影響到操作成功的順利程度，這也是在麻醉操作前放置體位的要求。腹部手術(shù)通常會(huì)對(duì)整個(gè)腹部的臟器進(jìn)行探查、沖洗及牽拉，CSEA需要阻滯的麻醉平面較廣，為胸4以下的全部脊神經(jīng)。

3.3對(duì)循環(huán)的影響 從給藥到麻醉完善大約15min，期間對(duì)血管產(chǎn)生擴(kuò)張作用 如此短的時(shí)間如不能維持有效血容量，會(huì)造成循環(huán)不穩(wěn)定，血壓下降、腦缺血缺氧帶來的惡心、嘔吐、憋悶、煩躁等不適感。有效循環(huán)血容量的維持主要靠快速液體補(bǔ)充和血管收縮藥的應(yīng)用，液體的補(bǔ)充大約在麻醉完善時(shí)快速輸入液體500ml，麻醉前的快速靜脈通道建立和保護(hù)很重要，應(yīng)使用較粗的靜脈留置針，盡量選擇上肢靜脈。

3.4輔助藥的應(yīng)用 此類手術(shù)麻醉患者術(shù)中常使用鎮(zhèn)靜劑，我院常規(guī)使用咪芬合劑，它主要優(yōu)點(diǎn)有：減輕患者緊張，強(qiáng)效的遺忘作用可消除術(shù)中的意識(shí)知曉，抑制自于延髓束核的迷走神經(jīng)達(dá)到減少腹腔刺激的牽拉反應(yīng)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，在我們前期對(duì)此使用的觀察中發(fā)現(xiàn)由于它的強(qiáng)效遺忘可充分地體現(xiàn)對(duì)患者的人文關(guān)懷和具有減少醫(yī)患糾紛的作用[1]；缺點(diǎn)：可減低口咽部肌力導(dǎo)致舌后墜，常需要去枕平臥或頭下墊一薄枕，必要時(shí)還需放置口咽或鼻咽通氣道；對(duì)呼吸也有抑制作用，在鎮(zhèn)靜劑量下對(duì)SPO2影響不大[2]，但在術(shù)中我們觀察到若不給患者吸氧SPO2多有下降現(xiàn)象，因而術(shù)中密切觀察SPO2，維持SPO2≥90%，可使用中等濃度氧（FiO2 0.35～0.5）吸入，多數(shù)患者有胃腸減壓管，鼻導(dǎo)管吸氧放置不利于患者通氣，舒適度不夠高，我們采用氧流量6～10L/min面罩吸氧[3]。過度鎮(zhèn)靜是咪達(dá)唑侖在應(yīng)用中出現(xiàn)的主要副作用，若經(jīng)上述處理患者不能維持很好的SPO2，只需使用特異性拮抗劑氟嗎西呢，它可在1～3min內(nèi)迅速拮抗咪達(dá)唑侖的的作用[4]，術(shù)畢使用氟嗎西呢可增加患者清醒后的自我保護(hù)反應(yīng)意識(shí)。

3.5椎管內(nèi)麻醉效果不完善時(shí)，患者會(huì)發(fā)生全身性的扭動(dòng)，在CSEA同樣也會(huì)發(fā)生，由于它阻滯了T4以下脊神經(jīng)，此類現(xiàn)象發(fā)生明顯減少，扭動(dòng)多表現(xiàn)為上肢性的，因而在平臥位時(shí)應(yīng)重點(diǎn)固定上肢，非輸液肢體用壓手單靠軀體固定，輸液肢體則外展固定在擱手架上，便于術(shù)中對(duì)患者靜脈輸液反應(yīng)的觀察。老人?？杀憩F(xiàn)出某些神經(jīng)功能方面的不全，如短程記憶能力下降、視、聽等反應(yīng)減弱、計(jì)算能力和快速理解逐漸下降[5]。

3.6年輕人、女性、妊娠是被認(rèn)為腰麻后頭痛發(fā)生的主要風(fēng)險(xiǎn)因素人群，在CSEA后的頭痛發(fā)生率明顯減少，由單純腰麻近8%減少至2.7%[6]，甚至有報(bào)道無此麻醉頭痛發(fā)生[6-7]，我們認(rèn)為CSEA后仍應(yīng)按腰麻后護(hù)理去枕平臥6h，預(yù)防或減少此并發(fā)癥的發(fā)生。

充分地了解麻醉操作程序、麻醉藥理及手術(shù)對(duì)患者產(chǎn)生的影響是麻醉護(hù)理配合的重要內(nèi)容。

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